膝关节骨性关节炎诊疗要求规范.docx
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膝关节骨性关节炎诊疗要求规范
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概述
痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响血气运行，导致肢体筋
骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不理、僵硬、肿大、
变行等症状的一种疾病，包括西医学中急性风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节
炎等。
中医诊断依据
1．临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚至关节
剧痛，肿大、强硬、变行。
2．发病及病情的轻重长与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有
关，某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。
3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病于基本的类型有一定的关系。
西医诊断标准
参考中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）
表1膝关节OA诊断标准
序条件
号
1
近1个月内反复膝关节疼痛
2
X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）
囊性变、关节缘骨赘形成
3
关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml
4
中老年患者（≥40岁）
5
晨僵≤3min
6
活动时有骨摩擦音（感）
注：
综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，
可诊断膝关节OA
X线片的膝关节骨关节炎分级
（根据KellgrenandLawrence放射学诊断标准）
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（1）0级：
正常。
（2）Ⅰ级：
关节间隙可疑变窄、似有骨赘，
（3）Ⅱ级：
关节间隙可疑变窄、明显骨赘，
（4）Ⅲ级：
关节间隙明确变窄、中量骨赘，
（5）Ⅳ级：
关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化和畸形。
疾病分期
（1）早期症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时
犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。
X线表现：
0、I
（2）中期疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。
X线表现：
Ⅱ、Ⅲ级
（3）晚期疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。
X线表现：
Ⅳ级。
辨证论治
早期：
（1）风寒湿痹
①行痹
症状：
肢体关节酸痛，游走不定，关节屈曲不利，或见恶寒发热，苔薄白，脉浮。
治法：
祛风通络，散寒除湿
方药：
防风汤加减。
酸痛以膝踝等为主者，可加独活、牛膝、防己等通经活络，祛湿止痛。
肾气
不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气。
若见关节肿大，苔薄黄，可加芍药、知母等。
中成药：
可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。
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②痛痹
症状：
以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征。
局部肤色不变，苔薄白，脉紧。
治法：
温经散寒，祛风除湿。
方药：
乌头汤
中成药：
可选择具有祛风散寒止痛功效的中成药，大活络丹、小活络丹、五虎散等。
③着痹
症状：
以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。
一般病程较长，缠绵难愈，苔白腻，脉沉涩或濡缓。
治法：
薏苡仁汤加减。
关节疼痛明显加全蝎3g、地龙15g、牛膝15g；关节重着冷痛，阴雨天加重加桂枝6g、制附子10g；形寒怕冷加仙灵脾15g。
中成药：
可选择具有祛风除湿，活血止痛功效的中成药，祖师麻片、舒筋活血片、九味通痹散等。
（2）风湿热痹
症状：
起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。
治法：
清热疏风，通络止痛
方药：
大秦艽汤加减。
关节热甚加忍冬藤30g，关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g，关节游走痛加海风藤15g。
中成药：
可选择具有镇痛祛寒，通经活络功效的中成药，追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等。
中期：
（1）寒湿痹阻
症状：
关节冷痛重着，或肿胀，局部畏寒，触之不热，遇寒痛增，得热痛减，舌淡苔薄白，脉弦紧或弦缓。
治法：
散寒除湿，温经通络。
方药：
当归四逆汤加减。
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中成药：
选择具有散寒除湿，温通功效的中成药，追风透骨丸、风湿药丸等。
（2）湿热阻络
症状：
关节红肿热痛，有沉重感，局部触之发热，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：
清热通络，祛风除湿方药：
白虎桂枝汤加减。
中成药：
选择具有清热通络、止痛功效的中成药，湿热痹颗粒、三妙丸等。
（3）痰湿结滞
症状：
肿胀持续日久，肌肉硬实，筋粗筋结，膝关节活动受限，舌淡苔白腻，脉滑。
治法：
温阳、利水、化痰。
方药：
五苓散合二陈汤。
中成药：
选择具有消痰化瘀、温阳作用的中成药，舒关清络冲剂、舒筋活血片等。
晚期：
（1）肝肾亏虚
症状：
膝部酸痛反复发作，膝软无力，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。
治法：
补益肝肾,强壮筋骨。
方药：
补阳还五汤加减。
中成药：
选择具有补益肝肾功效的中成药，益肾蠲痹丸等。
（2）气血虚痹
症状：
骨节酸痛，时轻时重，而以屈伸时为甚，或筋肉时有惊掣跳动，面黄少华，心跳乏力，短气，肌肉瘦削，食少便溏，舌质淡，苔白，脉濡弱或细数。
治法：
培补肝肾、益气活血,佐以通络。
方药：
十全大补汤加减。
中成药：
选择具有培补肝肾、益气活血作用的中成药，壮腰关节止痛丸等。
（3）尪痹
症状：
临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。
患者肌肉萎缩，形体消瘦，舌淡，苔薄，脉弱。
治法：
补益肝肾，通络止痛。
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方药：
尪痹丸
中成药：
选择具有补益肝肾，通络止痛功效的中成药，祛寒逐风合剂、尪痹
冲剂等。
手法治疗
1.一般操作
体位：
患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。
（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。
（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。
体位：
患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。
（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。
（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。
体位：
患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。
（5）推髌骨。
向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨
推至极限位，维持2-3秒，反复3次。
（6）膝关节拔伸牵引：
治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。
（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；
被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。
手法：
滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。
实施方案：
其中
（1）
（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）：
有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。
实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处，增加消肿止痛的作用手法剂量：
手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。
每次治疗约20分钟，每日1次。
2.按分期操作
（1）早期：
重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法，操作时间延长。
第一步：
患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太
阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。
轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、
三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟，以酸胀为度。
以放松半膜肌、半腱肌、股
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二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。
第二步：
医者一手扶患者踝部，一手置于腘窝处，伸屈膝关节
5-10次。
第三步：
患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带，
循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。
点按内
外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰
隆等穴位3-5分钟，以酸胀为度。
以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和
内、外侧副韧带为主。
第四步：
寒湿痹者，加风市、肾俞、关元温补阳气,驱寒外出，阴陵泉、足
三里健脾除湿；风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；肝
肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。
第五步：
膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法
和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。
每次5-10分钟，每天
2-3次。
第六步：
夹胫推肘牵膝法，操作方法同上。
手法力度加强，每次牵嗓10下。
此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。
第七步：
双手搓揉膝关节，以透热为度。
第八步：
拍法、扣击法施于膝关节。
以上手法每日1次，10次为一疗程。
（2）中期
第一步：
患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太
阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。
大拇指循经点按，着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴，以酸胀为度。
第二步：
患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，米回往返数次。
大拇指
循经点按，内外膝眼、鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟，以酸胀为度。
第三步：
肝肾亏虚者，点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴，以酸胀为度。
第四步：
膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法
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和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。
每次5-10分钟，每天
2-3次。
第五步：
夹胫推肘牵膝法，操作方法同上，力度加大，同时做屈伸运动。
每
次牵膝20-30次。
此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。
第六步：
双手搓揉膝关节，以透热为度。
以上手法每日1次，10次为一疗程。
（3）晚期：
手法宜柔和、深透，以软组织手法结合远道取穴为主，操作时
间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小。
第一步：
患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。
在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法，每穴1分钟，轻手法点按太溪、大钟等穴位1-2分钟，以患者耐受为度。
以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。
第二步：
患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧及髌周、韧带，循足
少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。
点按膝阳关、
光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2分钟，以
患者耐受为度。
以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主要目的。
第三步：
寒湿痹者，可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出；阴陵泉、足三里健脾除湿；湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；气滞血瘀者，加气海、三阴交、血海通行气血。
第四步：
膏摩疗法，选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、
摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。
每次3-5
分钟，每天2-3次。
第五步：
夹胫推肘牵膝法，患者仰卧位，患膝屈膝12°-l5°，医者左手手掌置于患膝关节上方，右腋夹持患者小腿，右手自患者膝关节下方穿过，置于左手肘部。
右手推动左手肘部，带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后作相对运动，形成牵伸动作。
此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内
外翻动作，以增加膝关节内外间隙。
该期牵膝手法要轻柔，每次治疗牵膝3次。
以上手法每日1次，10次为一疗程。
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（三）针灸治疗
早期以寒湿痹阻为主，症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑
或润、脉沉细。
治疗采用局部配远端常规取穴，选3～5穴加温针灸以温经散寒，
也可采用腹针。
选穴：
以取膝关节周围腧穴为主，如血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉等。
腹针：
天地针（中脘、关元）、外陵、大横、滑肉门、下风湿点、气旁。
左侧膝关节病变,取穴以腹部左侧穴位为主,右侧膝关节病变多取腹部右侧腧穴。
中期病邪入里，治疗除局部选穴外，尚应加用远部取穴，其拔火罐疗法。
选穴：
局部选穴：
血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴等。
远部选穴：
三阴交、悬钟、大杼等拔火罐：
毫针常规刺加刺络拔罐以加强活血化瘀之力;在阿是穴常规消毒后,右手持三棱针对准痛点连续快速点刺3～4
点,立即用火罐吸附于点刺处,可见罐内血液流出,留罐5～10分钟,以血液微凝成块为度。
腹针：
方法同早期。
晚期方法同早期。
2.外治
（1）中药外洗：
早期可运用活血中药、外用协定处方损伤洗剂治疗，每日二次，
可有效消除关节肿胀，减少关节积液。
（2）中药外敷：
主要运用清热凉血、缓解疼痛功效之中药组成，可用于早、中
期的膝关节骨性关节炎，三日一次。
（3）中药熏洗：
主要使用活血化瘀、温经通阳、舒筋活络、接骨续筋之药物组
成。
一般常用药有仙灵脾、当归、红花、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿
衔草、鸡血藤等随证加减。
每日二次，二周为一疗程，适用于各期骨性关节炎，
对膝关节置换术后，关节僵硬患者效果尤为明显。
（4）中药药物离子导入（通过离子导入仪导入正清风痛宁）。
3.关节腔内治疗
①关节腔冲洗在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺，总量
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1500-2500ml，冲洗配方选用中药制剂（如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液）30-100ml，在严格无菌下配置操作。
②关节腔内药物注射适应症：
选用风寒湿痹或风湿热痹，症状膝关节肿
胀明显，关节腔积液，浮髌试验阳性，用中药制剂，用法：
每次4-5ml，每周一次。
针刀治疗
分析病情，寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因，选择不同治疗点，进行松解与解锁。
高应力点主要包括：
①韧带（髌前韧带止点，内、
外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点）；②滑囊（髌上、下囊，鹅足囊，腘窝囊等）；③关节内：
翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢）；④神经卡压点（隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点）。
松解法时注意事项：
一问（病史）、二查（功能）、三触（痛点及结节条索）、四读（X线、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神经属性）。
应用针刀松解法治疗时，一般先选择仰卧位治疗膝前部，然后再选俯卧位治疗膝后部分。
操作方法：
病人先仰卧以充分暴露膝关节（膝下垫一软枕），碘伏皮肤消毒，根据病情轻重和功能障碍关键点（主要三大部分：
肌腱、韧带、关节囊）进行松
解治疗：
1.髌前松解；2.膝后松解；3.关节囊松解，松解部位：
髌上囊、髌前
皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、膝外侧滑液囊、膝内侧滑液囊、腘窝囊肿。
以
上关节囊的松解法主要采取透通切割法，必要时作十字切开2-3刀，使囊内压减
低。
液体超过5ml时，可用无菌针管抽出，再将原针头注入利多卡因、正清风痛
宁、维D2果糖酸钙进行穴注。
除上述方法外，带刃针疗法、松解疏通术、钩活术疗法等针刀疗法亦可选择使用。
其他疗法：
灸法：
根据部位艾箱，每次20-30分钟。
每日一次。
拔罐：
适量，每次5分钟，每日一次。
中频脉冲电治疗：
患者适当部位，每次30分钟，每日一次。
刮痧：
每个部位，3日一次。
TDP照射：
局部，每次30分钟，每日一次。
自主康复治疗
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患者进行自主的功能锻炼有助于膝关节炎的治疗恢复。
肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。
因此，患者应注意加强关节周围肌肉的力量性
锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。
（1）股四头肌功能锻炼：
反复股四头肌抽动，30-50下／分钟，每次10-20分钟，有酸胀劳累为度。
目的是使股四头肌的肌力加强，从而增加膝关节的稳定性。
（2）关节灵活性锻炼：
每天做不负重屈膝、旋转膝关节运动，每分钟30
次，每日1-2次。
目的是增加膝关节的灵活性，改善膝关节内关节液的循环，减少行走是的阻力，改善行走步态。
护理
1.一般护理
（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。
（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。
疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。
（3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。
（4）进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。
（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。
（6）病人行走不方便，卧床期问要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。
（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。
（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。
及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。
2.辨证施护
（1）风寒湿痹证
卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。
注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。
予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。
饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活
煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。
中药汤剂宜温服。
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（2）风湿热痹证
卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。
饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。
服用中药汤剂宜以不热为度来。
（3）瘀血闭阻证
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。
膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。
注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。
中药汤剂宜温服。
（4）肝肾亏虚证
卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。
病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。
关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。
头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。
食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、十膝煲猪脚筋，桃仁粥。
中药宜分次温服。
3.日常生活注意事项
（1）减轻关节的负担。
①减肥：
改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。
②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。
③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。
（2）加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障
碍。
（3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。
疗效评价
1.临床疗效判定标准：
临床治愈：
膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。
显效：
静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作
及生活。
有效：
膝痛时发时止，行走时扔有轻度疼痛，上下楼梯稍感不便，关节活动
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稍受限。
无效：
膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
2症状、体征分级量化标准
膝关节骨性关节炎症状分级量化表
症状
轻
中
重
夜间卧床休息时疼痛
偶有疼痛或不适
时有疼痛
频频疼痛
或不适
晨僵或起床后痛加重
有不适感，稍活动后消失
有疼痛，稍活动后减
疼痛明显，活动后不能
轻
减轻
行走时疼痛或不适
长途行走（≥1km）后出
短途行走（＜1km）
一行走就疼痛，行走后
现
后出现
疼痛加重
从坐位站立时疼痛或
有轻度疼痛或不适
疼痛或不适明显，但
疼痛明显，需要帮助
不适
无需要帮助
最大行走距离（可以伴
＞1km，但有限
300m~1km
＜300m
痛行走）
日常活动
偶有困难
时有困难
不能
登上标准登机梯
能
困难
不能
走下标准登机梯
能
困难
不能
蹲下或弯曲膝关节
能
困难
不能
在不平的路面上行走
能
困难
不能
注：
症状积分标准按症状轻、中、重不同分别计
2、4、6分
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