正确填写死亡医学证明.docx

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正确填写死亡医学证明

正确填写死亡医学证明

———察右后旗疾控中心谢日宏

一、根本死因的定义：

（a）引起一系列直接导致死亡的

事件的那个疾病或损伤；或（b）产生致命损伤的事故或暴力的情况。

二、国际死亡原因医学证明书

死亡原因

发病至死亡之间

大概的时间间隔

1直接导致死亡的疾病或情况

a

前因

任何引起上述原因的疾病或情况

把根本情况陈述在最后

b由于（或作为...的后果）所引起

c由于（或作为...的后果）所引起

d由于（或作为...的后果）所引起

2促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况

*此处不指临死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。

它指引起死亡的疾病、损伤或并发症。

三、死因链

概念：

可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

可以认为两者同等意义。

死亡原因医学证明书（a）、（b）、（c）三栏，构成了死因链，其相互之间的逻辑关系是：

（C）病（根本死因）发展（b）病（中介原因）发展（a）病（直接死因）导致死亡。

各病发生到死亡的时间间隔一般是：

（c）病最长，（b）病次之，（a）病最短如：

（1）慢支→肺气肿→肺心病→死亡

死亡原因

发病至死亡之间大概的时间间隔

Ⅰ（a）肺心病

（b）肺气肿

（c）慢性支气管炎

5年

10年

30年

Ⅱ

（2）意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因

发病至死亡之间大概的时间间隔

Ⅰ（a）颅内损伤

（b）颅骨骨折

c）行人在道路上行走

意外被卡车撞倒

1小时

1小时

1小时

Ⅱ

四、我国死亡登记报告的用途

1、办理与死者有关手续

2、人口登记的法律凭证

3、死因统计的原始资料

五、死因部分的填写要求

（一）一般填写要求：

1、必须由熟悉死者情况的医生填写

2、第Ⅰ部分按顺序填写直接死因

3、第Ⅱ部分按程度填写其他死因

4、时间间隔应尽量填写

5、每行只能填写一种死因

6、临死前的表现（衰竭、衰老）不要填写

7、不明确情况及症状体征尽量不要填写

8、优先填写更严重、更特异的疾病诊断

9、尽量报告疾病的分期及分型等

（二）其他填写要求

（1）传染病和寄生虫病类要求报告疾病的性质、病原体、传播方式、侵害部位等

·痢疾：

病原体?

·腹泻、胃肠炎：

是否传染性?

·病毒性肝炎：

分型、急/慢性

·破伤风：

是否严重损伤引起?

·败血症：

是否产褥期、长期卧床、

新生儿或医疗原因引起?

·结核病：

分型及证实的种类

（2）肿瘤类明确报告原发部位，尽量报告肿瘤形态学

·肠道：

具体部位?

·子宫：

区别宫颈、子宫体

·脑瘤：

尽量区别“良/恶性”

·尽量不使用“可疑”等描述

（3）精神障碍诊断应由专科医院及专业医生作出

·发生自杀或意外死亡：

按损伤报告

·酒精中毒：

需区别酒瘾综合征、?

·非瘾性滥用、·最常见的意外酒精中毒

（4）循环系病报告病因、性质、部位等

·心脏病：

性质、类型及其他系统的心脏病（孕产妇?

、先天性）

·脑血管病：

特异诊断的名称，脑血管病后遗症的影响

（5）呼吸系病报告性质、部位、病因等

·肺炎：

老人（感染性、坠积性）、

新生儿（吸入性、感染性）?

·外源性呼吸系病：

致病因子（尘肺、有机物、化学物质、其他）

（6）消化系病报告性质、部位及并发症

·溃疡：

不要笼统为“上消化道”

·肝病/肝硬化：

应尽量报告原因

（7）孕产妇情况

·孕产妇时期

·孕产妇死亡

·妊娠期

·分娩期

·产褥期

·直接产科死亡

·间接产科死亡

孕产妇死亡

指处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。

孕产妇死亡妊娠期-------妊娠终止后42天

·直接产科死亡

指由于妊娠状态（妊娠、分娩和产褥期）下的产科并发症、由于医疗的操作干预、疏忽遗漏、处理不当或由于上述情况的任何一个而引起的一系列事件导致的死亡

·间接产科死亡

是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非由直接产科原因所引起，却由于妊娠的生理影响而加重，从而导致死亡。

·不包括：

1、产科破伤风2、产褥期精神病3、损伤中毒

应尽量报告更早疾病/原因：

·产后出血原因：

胎盘滞留、凝血缺陷

·梗阻性分娩原因：

胎儿胎位不正

母体骨盆异常

（8）先天异常必须自出生即存在

·尽量报告严重的先天异常

·婴幼儿因一般先天异常致死，实际上往往是放弃治疗或放弃喂养的后果

·先天性心脏病：

应尽量报告其类型

（9）起源于围生期的某些情况

自妊娠的第22整周（154天）开始（此时正常出生体重为500克），至出生后的7整天结束。

新围生期妊娠22周--------出生后7天

旧围产期妊娠28周--------出生后7天

a、胎龄妊娠期应自末次正常月经的第一日算起。

胎龄以完整的天数或周数来表示（例如分娩发生于末次正常月经开始后的第280至286整天期间，都认为胎龄是40周）。

不足月妊娠妊娠不满37整周者（少于259天）

足月妊娠妊娠超过37整周而不满42整周者（259-293天）

过期妊娠妊娠达到或超过42整周者（294天或超过294天）

b、新生儿期自出生时开始，至出生后第28整天结束。

新生儿死亡（活产儿在出生后未满28整天内的死亡）可以细分为早期新生儿死亡,即出生后未满7整天内的死亡；和晚期新生儿死亡,即出生后活满7整天但在未满28整天内的死亡。

c、活产不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的受孕产物，他与母体分离后，不论脐带是否切断或胎盘是否附着，只要能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动、脐带搏动或随意肌的明确运动，这样出生的每一产物均被视为活产。

d、胎儿死亡[死胎/死产]

不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出之前即已死亡的受孕产物（胎儿）。

死亡的指征是在与母体分离后胎儿没有呼吸，也没有任何其他生命证据，如心脏跳动、脐带搏动或随意肌的明确运动。

e、出生体重

胎儿或新生儿在出生后第一次测量得到的体重.对活产儿来说，出生体重的测量时间最好是在出生后体重发生明显丢失前的生命的头1小时之内。

当统计报表中包括对出生体重按照500克间隔分组的栏目时，不应将体重记录在这些分组中。

实际体重应记录到所能测量的精确程度

低出生体重：

出生体重低于2500克（最高达到2499克，包括2499克）

很低出生体重：

出生体重低于1500克（最高达到1499克，包括1499克）

极低出生体重：

出生体重低于1000克（最高达到999克，包括999克）

注:

“低”、“很低”和“极低”出生体重 的定义并不构成相互排除的等级。

每个等级均可包括本组限之下的一 切情况，因此是重叠的。

即：

“低”包括“很低”和“极低”，而“很低”则包括“极低”。

·不包括：

·新生儿破伤风

·先天异常

·内分泌、营养和代谢疾病

·肿瘤

·损伤中毒

（10）诊断不明一般不应做根本死因

·应尽量报告明确的疾病

·实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述

（11）损伤中毒的临床表现

优先报告：

·性质：

骨折、损伤、烧伤、中毒...

·部位：

颅内、胸、腹部、四肢...

·程度：

重、中、轻

（12）损伤中毒的外部原因

优先报告：

·性质：

意外、自杀、被杀

·类型：

·运输事故：

涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等

·意外跌倒：

明确没有任何可能发生跌落的疾病（如循环系统疾病）；如为跌倒致长期卧床也应报告。

·意外窒息：

多指婴幼儿意外被床上用品或

大人身体闷死

·中毒：

应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应

·自杀：

尽量报告自杀的：

·形式：

服毒、自缢、跳楼、淹溺

·原因：

家庭、社会、经济、疾病

补充说明

1、报告的逻辑性

与性别、年龄有关的死因

·只发生在男性/女性的死因；

·新生儿（围生儿）死因：

·吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

·5岁以下儿童主要死因：

肺炎、腹泻、营养不良

·孕产妇死因：

梗阻性分娩、妊高症、产后出血

·老年人死因：

脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

·中青年死因：

损伤/中毒：

机动车事故、工伤、自杀

2、很不可能的情况

·任何疾病（除非有特殊说明）----很不可能---传染病、恶性肿瘤、糖尿病

·发病晚的疾病----很不可能-----发病早的疾病

·任何疾病----很不可能-----先天性异常

·任何疾病----很不可能-----其他给予特殊指出的情况

3、疾病的阶段性

·对某些情况，疾病或损伤开始后１年及以上发生的死亡被假定为由于该情况的一个后遗症或残留效应所引起，即使并未明确提及后遗症也是如此。

·传染病后遗症、脑血管病后遗症、损伤和中毒的晚期效应

·早期和晚期（或急性和慢性）

对某些疾病发生的死亡可以认为是由于该病早期（急性）对机体的损害逐渐引起该病的晚期（慢性）并最终导致死亡。

*梅毒、白血病、支气管炎、肾炎（按慢性编码）

4、常常不作为根本死亡原因的情况

·继发性疾病：

继发性恶性肿瘤、继发性高血压；

·呼吸和循环系统较早发生的疾病：

动脉硬化、高血压、急性支气管炎；

·医疗操作并发症；

·损伤中毒的临床表现

5、常常作为根本死亡原因的情况

·原发性疾病：

原发性恶性肿瘤

·呼吸和循环系统较晚发生的疾病：

脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

·严重危害健康的各类疾病

·损伤中毒的外部原因

6、疾病之间的联系

7、疾病报告的确定性

在某个疾病诊断中出现的所有如：

可能、怀疑、考虑、估计、？

等叙述都将被ICD规则视为确定的诊断内容而？

加以接受

8、与出院病案首页填写的区别

死亡原因

病案首页

直接导致死亡的疾病；因其上述疾病的疾病，直至最早的疾病为止。

其他促进死亡疾病

病人最主要的疾病；投入医疗花费最大的（1个）疾病。

其他被治疗的疾病

死因调查和死因推断

死因调查

一死因调查的资料来源

1.医院死亡2.在家死亡3.传染病、精神疾病、肿瘤、孕产妇、新生儿死亡4.损伤和中毒死亡

二死因调查的范围

1.《死亡医学证明书》无死亡原因记载的或未报告的死亡个案。

2.填报的是临死前的表现

3.填写的是某一综合的症状群

4.填写全身性疾病情况

5.填报死因为传染病而非具体病种者

6.仅填“来院已死”、“死因不明”、“暴死”、“猝死”、“老衰”

7.填报意外损伤或中毒事故死亡，未进一步报告引起这一事故死亡的外部原因者

8.仅填写某根本原因的拟诊、待诊、待查、待排而未明确诊断者

9.所填根本死因复杂

10.在家死亡者

三死因调查的方法及注意事项

1.调查时间：

死因调查应在死后1～2周内，最迟不超过一个月进行

2.调查对象：

对死者生前病情比较了解的家属或知情的对象进行调查

3.调查方法：

调查时态度要和蔼，富有同情心

4.医疗机构调查：

调查死者生前曾就诊的医疗单位

5.公正客观：

应尽量避免主观性的诱导或暗示

6.追踪核实：

病情不清时，应进一步追踪核实

7.如实报告：

无法作出死因推断时，应如实作为死因不明上报

8.详细记录：

死因调查时应做好记录，详细填写调查记录单

四死因调查的内容

1.既往史：

既往史包括死者生前曾患过的疾病以及影响健康的各种因素

2.现病史：

指死者在死亡前所出现的各种症状和体征

3.治疗史：

住院病历或门诊病历，查阅常规体格检查、辅助检查结果、采取的治疗措施和效果。

4.生活史：

指死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好、家庭状况、经济收入、社会接触、人际交往、卫生习惯等。

死因推断

一死因推断的原则

·以所收集的调查资料为基础

·充分考虑推断依据对所推断死因的支持程度

二死因推断的步骤

1.收集病史资料

（1）死者生前主要症状和体征资料

（2）死者生前所作的辅助检查报告资料3）死者生前治疗资料

2、分析病史资料

•在病史资料收集比较完整的基础上，即可进行病史的整理和分析，把各类症状和体征、辅助检查结果、治疗过程与治疗效果及转归等情况联系起来推理鉴别，从中将主要的、必然的、可能的一些主要症状和体征与拟推断的死因作出选择和修饰，从而为直接死因和根本死因的推断工作提供依据。

3、作出死因推断

•通过病史的收集和分析，最后以客观实际的病史资料（包括症状和体征和辅助检查结果）作为依据，提出符合逻辑而又可信的死因推断。

三死因推断的方法

1、从流行病学观点考虑

（1）年龄因素

（2）季节因素（3）地理因素（4）职业因素

2、从临床医学观点考虑

（1）常见病和多发病死因调查推断应首先考虑常见病和多发病。

*推断时可根据死者各种症状及体征表现，分清主要与次要，因果与顺序，从多种病中选择以一个常见病来解释其全部表现，并进行排除与鉴别，最后确立一个根本死因。

（2）病势急缓和病程长短

•居民患病后发生死亡，一般均可分为病情的急性与慢性。

急性病程较短，慢性病程较长。

有些疾病可以突然致死，有些疾病则易迁延。

这些情况常可为提供死因推断时作参考。

（3）体征和后遗症

包括:

浮肿、腹膨胀、瘫痪、猝死、晕厥及休克、休克死亡

3、“老衰”死亡者的死因推断

•根据老年人的一些患病特点进行死因推断

（1）年事已高，有些疾病的症状和体征难以发现而未及时就医

老年人患病后的症状和体征常与青壮年有所不同

（2）老年人患病的症状和体征特点

a.起病隐匿，症状不典型，体征不明显，不易早期发现，而且进展较快，死亡迅速；

b.多系统同时发病，症状重叠；

c.老年人感觉性差，反应迟钝，往往呈现有病无症现象；

d.出现共同性的神经意识障碍或消化功能减退的症状。

选择根本死因的步骤：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F（见后）处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。

总之，这是一个分步进行，但又是综合的判断推理过程。

死因推断原则

1、总原则指出当证明书上列入不止一个情况时，应选择单独列在第Ⅰ部分最低一行占用线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况

2、规则1如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

如果存在不止一个终结于首先提及之情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

3、规则2如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

4、规则3如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况

另一情况的假定直接后果

●人类免疫缺陷病毒（HIV）病----可导致

●卡波西肉瘤

●柏基特瘤

●淋巴、造血和有关组织恶性肿瘤

●A00-B19、B25-B49、B58-B64、B99

或J12-J18的任何感染性疾病

●外科手术

（除非手术是在死前四周或更早进行）----可导致

肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死

●任何疾病----------------------------------------肺炎和支气管肺炎

消耗性疾病（如恶性肿瘤和营养不良）-----肺炎和支气管肺炎

引起麻痹的疾病（如脑或脊髓的损伤、

脑出血或血栓形成，及脊髓灰质炎）----肺炎和支气管肺炎

传染病------------------------------------------肺炎和支气管肺炎

非轻微损伤------------------------------------肺炎和支气管肺炎

静脉血栓形成、静脉炎或血栓静脉炎

●瓣膜性心脏病、心房纤颤、分娩、任何手术---任何描述或限定为“栓塞性”的疾病

●列在证明书上最可能的原发原因-----任何描述为继发性的疾病

●任何恶性肿瘤---继发性或未特指的贫血营养不良、消瘦或恶病质

●前列腺增生或输尿管狭窄----任何肾盂肾炎

●任何链球菌感染（猩红热、链球菌性咽喉痛等）--肾炎综合征

●前列腺增生或输尿管狭窄----任何肾盂肾炎

●任何肠道传染病----脱水

●证明书上任何地方所报告同一器官的任何外科情况（如恶性肿瘤或损伤）--------对某一器官的手术

●

●

●

修饰规则

选择的死亡原因对于制表来说不一定是最有用和信息丰富的情况。

例如，如果选择了衰老或象高血压、动脉粥样硬化这样一些全身性疾病，这并不比选择一个临床表现、老龄化或疾病的结果更有用。

有时有必要对选择加以修饰以符合分类的需要，它既可以对联合报告的两个或多个原因采用一个单一的编码，也可以当一个具体的原因和某些其他情况同时报告时对其加以优先选择。

修饰规则旨在改进死亡数据的有用性和精确性,而且应该应用在起始前因的选择之后。

选择和修饰的相互联系过程被分别阐明。

某些修饰规则需要进一步应用选择规则，这对有经验的编码人员来说并不困难，但重要的是要完成选择、修饰及必要时再选择的过程。

修饰规则A：

衰老和其他不明确情况当选择的原因可以分类到第18章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者），除外R95（婴儿猝死综合征），而在证明书上又报告了可以分类在R00-R94或R96-R99以外其他地方的一个情况，则重新选择死亡原因，就好象分类在第18章的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑

修饰规则B：

琐细情况

当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况，则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

修饰规则C：

联系

当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的“根本死因编码的注释”有联系时，则编码到联合情况。

修饰规则D：

特异性

当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。

这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

修饰规则E：

疾病的早期和晚期阶段

当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。

本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

修饰规则F：

后遗症

当选择的原因是在本分类中提供有独立的“…的后遗症”类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的“…的后遗症”类目。

附：

全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）

中国疾控中心慢病中心

居民死亡报告和死亡原因统计工作

☐居民死亡报告和死亡原因统计工作是通过持续、系统地收集人群死亡资料，并进行综合分析，研究死亡水平、死亡原因及变化趋势和规律的一项基础性工作。

☐居民死亡报告和死亡原因统计工作是全国疾病监测点的重要工作内容之一。

居民死亡报告和死亡原因统计工作的意义

<通过居民死亡报告和死亡原因统计资料分析产生的“期望寿命”、“孕产妇死亡率”和“婴幼儿死亡率”等健康指标和死因统计信息是反映国家和地区社会经济水平和文化发展状况的重要的科学指标，为国家制定社会经济发展政策、卫生事业发展规划和卫生政策提供科学的依据，同时也是医学、人口学、社会学等科学研究的基础信息。

《死亡医学证明书》

<居民死亡登记所签发的《死亡医学证明书》（以下简称《死亡证》），为政府进行人口和户籍管理提供客观和科学的法律文书文件，是实现人口管理文明和法制化的重要内容。

适用范围

<本规范适用于承担全国疾病监测系统工作的各级疾病预防控制机构和监测点行政区划内各级各类医疗机构。

规范的内容

（一）死亡登记

（二）死亡信息的报告

（三）人口学信息的收集

（四）资料分析和利用

（五）机构与职责

（六）制度保障

（七）质量控制

（八）考核与评价

一、死亡登记

<死亡登记对象为发生在辖区内的所有死亡个案，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。

（一）不同情形死亡个案的登记

1.医院死亡个案

<凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡）均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡证》。

死亡原因不明者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡证》第二联背面的调查记录栏内。

新生儿死亡

☐新生儿死亡，包括活产随即死亡的应由诊治医生或接生员（助产士）填写《死亡证》。

2.家庭死亡个案

<由社区卫生服务机构或承担该地区预防保健任务的医疗卫生机构（含村卫生室）的医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，对其死因进行推断，填写《死亡证》，由街乡居委会（村委会）盖章证明，同时必须填写死亡调查记录，家属必须签名。

3.其他场所发生的死亡个案

<由负责救治的医生填写《死亡证》；在医务人员到达之前死亡者，由救治医生根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，进行死因推断后填写《死亡证》。

4.对非正常死亡者的处理

<凡非正常死亡或不能确定是否属于正常死亡者，需经公安部门判定死亡性质，并出具《法医鉴定书》，卫生部门根据公安司法部门的《法医鉴定书》填写《死亡证》。

（二）《死亡证》的填写

1.《死亡证》的填写要求

☐《死亡证》的填写必须使用黑色墨水笔，项目齐全、内容正确、字迹清楚，不得勾划涂改，并由填写医生签名，并逐联加盖统一的《死亡证》专用印鉴。

2.《死亡证》的填写内容

☐

（1）一般项目：

姓名、性别、民族、主要职业及工种、身份证号、户口地址、现住址、生前工作单位、出生日期和死亡日期、实足年龄（按周岁计算，不满1周岁的按月日计算，不满1日的按小时、分钟计算）、婚姻情况、文化程度、死亡地点、疾病最高诊断单位及诊断依据、可以联系的家属姓名及住址或工作单位（包括联系电话，要填写详细）。

（2）与死亡有关的疾病诊断项目：

☐医生应结合死者生前有关疾病或情况进行综合分析，然后按照其导致死亡的顺序（直接死因、间接死因、根本死因）分别填写在《死亡证》的第Ⅰ部分，其他重要医学情况填写在第Ⅱ部分。

对于到达医院时已死亡、院前急救过