等级医院评审检查全部要点.docx

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等级医院评审检查全部要点

2012卫生部等级医院评审检查

检查内容：

查资料、询问、提问（科主任、护士长及院长）、现场操作。

主要针对管理人员提问，普通人员操作

检查方法：

按照PDCA循环法和追踪法。

全院：

三重一大的内容及有哪些途径知晓；消防演练及相关知识；灭火器的使用及有效期；脆弱性事件（各类应急预案及演练资料（方案、地点、人员、内容、小结）；红头文；控烟；资产管理（标识）。

培训：

计划、培训时间、签到册、培训课件、考试卷、成绩册、小结。

对口帮扶：

目标责任书、帮扶计划、制度、时间、人员册、服务内容、帮扶人员的管理、小结。

一、综合管理组：

主要涉及科室/部门：

急诊科（病房、药房、放射科）、药学部门（药库、高位药品、毒麻精）、食堂、营养科、高压氧舱、保卫科（危险品库、消防）、产科、信息科、院感科、总务科、污水处理站、垃圾回收站、人力资源部、宣传科、党办、财务科、审计科、临床科室（心血管科、肿瘤内科、ICU）

（一）看资料：

医院基本情况、医疗技术规范、法律法规、规章制度、流程、岗位职责、对口帮扶协议、医疗不良事件上报情况、突发公共卫生事件领导小组及应急医疗队员名单等。

（二）急诊科：

1、急诊科计时装置（抢救记录等的时间是如何统一的？

医务人员时间的一致性）。

2、在急诊科导诊台现场打电话找总值班。

急诊绿色通道的流程及进入的病人就诊资料。

3、询问分诊台人员如何预检分诊及分诊患者资料；发热、腹泻患者如何分诊。

急诊分级如何分区？

询问主任及护士长急诊科物品及人员紧急替代制度及流程。

4、检查医生、护士消防栓、灭火器如何使用。

医院进行了几次培训？

5、现场检查急诊科药品库，看药品是否过期、是否有高危药品？

查高危药品目录（药学部门制定药品目录的依据是什么？

）储存及标识。

需避光药品如何存放？

药品存放的室间温度、湿度。

急救药品使用记录，用完药品如何补充？

6、现场询问护士长如发生意外针刺伤如何处理？

7、询问主任急诊科护士、医生医院的绩效考核情况

8、询问急诊科主任及护士长医院突发事件应急预案、流程演练资料；医院应急梯队人员名单；急诊科医护人员是否加入了急救小组？

组长及急救医疗队一线队员、二线队员名单。

外出急救工作时药品、物资如何负责、管理、记录。

查急救设备、物资储备、出诊急救药箱的备用状态，交接、清点记录。

（涉及查看总务库房、设备库房、食品储备情况）

9、现场询问医护人员，突发公共卫生事件有哪些？

传染病分几类，各有几种？

10、查120交接记录、转科交接记录单（到科室追踪到达时间）。

11、查急救车、急救药品交接记录本、动态清点单、急救药品使用记录本。

抢救车使用的方便与否。

除颤仪等抢救设备的充电时间及管理。

12、脆弱性事件分析的培训记录、分析、总结。

13、查急诊科影像学资料、临观病历、治疗室。

14、查急诊科药房：

贵重药品交接记录、封条、四查十对

（二）药学部、药剂科

1、查药学部工作制度及岗位职责、在库药品养护制度、药品召回制度（经检验后的原始记录）；查药品不良事件报告制度、上报程序（上报率、是否在全院发布）、药物审核制度、流程。

2、查临时购药申请单（案例）、购药合格证书、抗菌药物专项治理记录本（多长时间开一次会议）、药事委员会记录本（年终总结）。

现场模拟药事委员会会议，提问人员有关事宜。

3、提问主任什么是药物不良反应、不良事件？

上报不良事件的目的？

不合格处方每月有多少？

药品如何人进行分装（查看摆药室）

4、查抗菌药物专项治理整治综合分析报告、整改措施原始记录（院级、科级）

5、药学知识培训记录、临床工作记录、

6、药品采购程序（零时购药程序）、计划。

开机查看品种、品规目录。

7、高危药品和麻醉药品的界定。

高危、麻醉、精神类药品的目录、制定、管理、标示、培训、记录（药事委员会的讨论记录）；处方的管理（重点是麻醉处方双签字的问题。

询问药学和手术室负责人麻醉处方如何执行双签字？

）

8、抗菌药物分级管理的培训、考核、授权、过程管理记录（医务科）

9、询问药剂科主任抗菌药物领导小组人员名单及成立的红头文、职责、会议记录、抗菌药物相关知识的培训签到册、培训课件、考试试卷及成绩、医师授权。

特殊病例的会诊记录。

特殊级别抗菌药物使用流程、审批记录、目录（现场查看临床科室人会员掌握程度）；耐药菌种的情况分析和报告（检验、院感一并检查）。

I类切口抗菌药物使用流程、、及如何控制、管理是否合理用药（记录、调查报告等）

11、药剂部门应急预案。

12、超说明书用药的目录及管理（信息化）。

13、药库：

重点查看麻醉药品的管理（基数、台账、使用流程、制度、记录等）；药库的温、湿度记录（包括冰箱、温湿度计的校验、检测记录）。

药库根据药品存、发放要求；常温库、阴凉库、冷藏库。

麻醉药品的管理。

药库的信息化管理。

退货区。

（三）营养科及营养食堂

1、成立营养科的红头文件、工作制度，会诊流程，查房记录，培训记录，各级人员上岗证、资质。

2、培训资料：

培训对象、时间、内容（签到册、时间、考核记录）。

3、询问营养食堂工作人员如何进行采购，加工，营养配餐等。

4、对特殊患者的营养评估及记录。

5、营养膳食配置的工作流程（去病房的时间、查房记录、会诊记录、营养筛选）。

6、膳食科的设备检修、细菌学检查及记录；冰箱内储存食品的入箱时间、份数、适宜储存时间等；肉类合格的检疫记录；采购计划；采购发票。

7、餐具的清洗、消毒、保存流程。

8、食品中毒的处理流程及应急预案。

9、自然灾害情况下食品、饮用水的储备应急预案。

（四）院感科

1、规章制度、职责、人员培训资质。

2、全院院感知识的培训记录（签到册、时间、考核、小结）。

3、细菌耐药的检测、发布（耐药菌率）、分析。

4、多重耐药菌的上报及管理资料（现场抽检上报和上报科室查对处理流程及原因分析）

5、传染病上报（网络上报、人员资质、统计分析）

（五、）医务科、科教科

1、各类授权资料及动态管理记录。

询问科长授权流程及授权标准的制定。

2、对口帮扶资料。

3、技术、人员资质（包括外来手术、外籍人员的资质备案资料）的管理。

4、医疗工作考核、评价记录（目标责任、职责、监管）及医疗服务流程中存在问题的分析及整改措施、效果。

5、各类培训资料。

6、科研、三新等的动态管理资料。

7、新闻发言人的职责及如何进行消息的发布。

8、特需服务开展的资料（VIP及门诊、干部保健）。

9、诊疗科目、诊疗资质管理及校验资料。

10、进修医师资质的管理（含授权）。

进修医师数量、处方权的授予制度及流程。

查看相关记录。

11、外地（国）医师来院短期工作办理临时行医资格证书的制度知晓程度及既往医师的临时行医资格证书的管理、备案资料。

12、执业许可证的校验周期及校验流程（考核卫生部校验办法的知晓率。

）

13、不良事件的网络管理。

上报事件的汇总分析、监管、整改、效果评估。

（六）人力资源部（院办）

1、查看院内职称评定的标准、聘任的条件（优先条件）、培训计划、原始记录、开会讨论记录。

2、全院技术人员的资质考核如何与绩效考核挂钩并查看考核档案。

3、职称的晋升与参加对口帮扶任务、下乡的管理规定。

4、查看专业技术人员职称、任职资格名单及人员任职能力的监管。

询问科长职称的晋升、考核制度及程序。

5、如何完成紧急或日常情况下床护比、医护比的人力资源。

6、岗前培训资料。

7、聘用、新来院及退休人员的管理。

8、院长办公会决议执行的管理资料。

9、院级红头文有哪些？

10、管理文件的修订、审核记录。

尤其是各管理部门“暂行”文件的管理程序和修订制度。

（七）党办

1、查看医德医风考评制度及量化标准、各科室量化考核原始记录、考评奖惩制度。

2、询问党办主任：

医德医风的内容包含哪些？

医院的文化建设的具体体现、对员工的价值体现如何让考核？

（八）财务科

1、查看财务制度、岗位职责、人员花名册、职称及学历结构。

总会计师的职责和作用。

2、询问科长：

是否设立总会计师？

是否参加医院重大决策？

是否参加医院办公会（查看会议原始记录）？

财务管理中有没有漏洞？

医院的收入包括哪些？

3、财务科对药房报账的管理、盘点记录（盘点频率、时间、监管记录）。

4、药品会计的工作内容（上班地点、人员数量、职责、监管内容）。

5、重要岗位的轮转制度及知晓率。

6、价格管理制度及流程。

7、招标的监管。

8、收款处的管理及收款人员的资质及管理。

（九）审计科

1、查看工作制度、岗位职责、人员花名册、职称及学历结构、医疗服务复合制度及监管措施（有分析、总结）。

2、询问科长：

你是怎样进行财务监管？

审计方法、审计计划、一年审计几次？

审计内容及全年审计报告。

（十）供应室

1、消毒人员的资质。

2、询问护士长护士注册管理（制度、职责、分工、培训）。

3、使用设备的合格证及人员的培训记录。

4、现场人员操作消毒锅的使用。

5、停电、火灾、爆炸的现场处置及应急预案、演练记录。

6、逃生通道的设置。

（十一）器械科（设备科）、保卫科

1、应急物资的储备、登记、清单、标识、调配及是否专人管理。

2、除颤仪、心电图、氧气瓶等大型应急物资的检查、检修、处于可用状态的记录。

应急物资的审批、领取流程。

3、常规设备的维修、保养、记录。

4、消毒器材的应急管理。

5、各类台帐、资质证明。

6、监管及参加培训的记录。

7、查应急设备管理、大型设备上岗证、大型设备维修及巡检记录、查看购进50万元以上设备招标记录（科室申请、医院论证会、上报、批示、公示）。

8、查不良事件报告制度、上报程序及上报原始记录。

9、询问主任一年检测设备多少？

完好率？

10、保卫科消防安全监控，重点、要害部位的监控及记录

11、保卫科人员的培训，考核。

12、全院灭火器检查记录。

13、组织消防演练记录。

14、安放监控隐私保护规定（信访、纠纷等）。

15、危险品库房及对危险品、试剂如酒精、甲醛、消毒用品监控记录（含台账）。

16、停电、停水后怎么办？

（医院蓄水池、备用电路）

17、对全院安全工作的评价分析（演练、整改、责任）。

（十二）信息科

1.对抗菌药物，临床应用信息统计的技术支持。

如处方统计、使用率、使用强度等。

2.发生网络瘫痪如何处理。

各类应急预案（火、电、爆炸）。

3、全院的时间统一性如何调控？

4、检验科的危机值在检验科是如何体现的（如何区别危机值与异常值？

）

5、统计学资料库的建立与使用。

6、设备目录、检修、维护、保养记录。

7、对医院高危、毒麻精神药品的信息化管理。

8、查看信息科规章制度、岗位职责、人员花名册、全院及科室培训记录。

9、询问主任信息化保密级别。

10、现场查看电子医嘱、药品配送、院感、抗菌药物等数据。

（十三）高压氧舱

1.查高压氧相关规程、培训记录、上岗证（校验时间及考核证明）、培训资料。

2、防静电的处理。

3、近期治疗患者登记册。

4、设备维修、维护的记录。

5.查应急预案、抢救车。

（十四）污水处理站、锅炉房

1.查工作制度、岗位职责、污水处理流程、监测指标记录、检测报告。

2.询问每天的投药量、投放次数、配制方法产、生物质；环保局要求。

现场考核工作人员污水投药操作。

3、污物处理许可证。

4、锅炉房制度、检修记录（具体时间很重要）。

5、各类应急预案。

6、人员消防设备的使用及检查合格记录。

7、人员培训记录。

（十五）垃圾转运站

1.询问工作人员转运流程，多长时间拉一次？

感染性垃圾如何处理（胎儿、胎盘）——追踪产科询问工作人员感染性垃圾如何处理（胎儿、胎盘）？

2.查交接记录

（十六）ICU

1、麻醉药品的管理（基数、台账、处方、余药）

2、提问护士长芬太尼的领药流程和保存麻醉药品的责任和义务。

3、提问护士长弃液或遗药的管理。

（十七）检验科

1、对危险品、试剂如酒精、甲醛、消毒用品监控记录（含台账）。

2、询问主任多重耐药菌检出后如何让处理？

3、POCT的管理流程、比对记录、对科室人员的培训记录。

4、参加特殊级别抗菌药物的会诊记录（分析及整改建议）。

5、质评与质控记录（开会及工作记录。

如何开展科室质量自控工作各检验小组还是全科一个标准？

）

6、试剂的管理（台账）

7、职能部门监管的记录。

8、危机值的制定原则和项目，管理流程。

（十八）肿瘤科、骨科

1、抗肿瘤药物使用有关规定，现场打电话到临床药学室，询问长春新碱等抗肿瘤药的使用情况。

2、检查两个科室的抢救车上的药品。

3、到病房询问患者对病情的了解，主管医生及责任护士名字。

4、调阅运行病历进行检查。

5、随机找一位患者或家属是否能找到安全逃生通道（发生火灾时）。

6、科室药品不良事件上报情况及登记。

7、询问主任化疗后不良反应有哪些？

肿瘤患者规范化治疗。

（十九）妇产科、心内科

1、查临床路径管理情况：

工作人员现场操作，要有质量、费用、效率的总结、分析、改进、满意结果。

2、询问主任不良事件上报程序、流程，一年有多少不良事件发生？

临床路径的意义及患者的反应。

二、医疗管理组

主要涉及科室/部门：

医务科、质控科、院办公室、临床科室、麻醉科（手术室）、医技科室、ICU、病案室.

主要检查第四章各节内容，采用追踪法，不去考核院制定的制度、流程是否合理正确，而是考核制度流程的执行是否到位。

（一）管理部门检查内容：

查资料、询问、提问（科主任、护士长及院长）

（二）医务科（与质控科的分工）

1、医院诊疗技术目录、人员花名册、技术准入项目目录（每年淘汰的项目数）

2、1:

0.3的卫生技术人员比例；1:

0.4的床护比；不低于医护总数1%的工程技术人员比例

3、科主任至少副高职称

4、科室设置：

临床、医技、介入、放疗

5、培训（计划、记录、评价）

6、开展各项质量自检自控的记录

7、制度是否有制定时间或执行时间

8、各委员会（人员、组成、职责、制度、工作记录、开会签到表），主要看了药事委员会、技术委员会（授权和再授权、人员授权的标准、授权的技术目录、授权的动态管理，包括授权人员花名册，内部网络是否公布授权人员、授权时间；高风险技术管理制度：

依据什么制定标准，科室是否备案。

实际查看了2名医师的授权流程资料，来系统检查授权流程从技术委员会职责到会议记录到授权表的时间一致性、职责符合性、制度落实程度）伦理委员会

9、质量与安全管理委员会：

人员组成、制度、职责、工作记录。

尤其是定期对重大医疗质量的讨论记录（查院办公室的院长办公会会议纪要及督办结果，尤其是质控通报中反复出现的问题院办公会如何处理？

每年的质量计划如何落实？

每年的质量事件是如何发现并进行处理的？

）

10、医疗技术管理：

授权医师资质的认定流程、手术医师授权权限从低到高的授权标准（再授权）、新技术的动态管理（审核、追踪、评价、分析及目录表，尤其是追踪内容写得是否空洞？

要明确追踪是的评价标准）、手术分级管理标准的依据、手术授权中的各种申请流程是否有对应的制度、取消或降低授权标准

11、医务科准入、授权管理中，日常监管记录和分析评价记录

12、非计划手术的管理：

制度、统计、分析、评价，改善的评估记录（用列数或率来体现）；重点科室、部门重返手术的处理、讨论、评估、处理流程；对漏报重返手术的监管（与麻醉科协同管理的机制）

13、追踪：

一名医师授权申请、授权、监控、取消是否执行系统的动态管理（查资料）

14、处方签名留样的动态管理：

结合抗菌药物、自费药品使用、高危药品使用权限检查

15、药事管理：

什么是药物不良反应ADR，重点和药品不良事件上报加以区分和提问，并结合临床科室来检查上报制度和流程）是否上报，上报流程，发生后的管理（重点和不良事件的非惩罚鼓励上报加以区别）；抗菌药物使用指标如何规定

16、所有质量考核标准的统计、分析、评价效果均须用数字或率的升高或降低来体现（举例：

质控通报病历书写质量存在书写潦草是否改进，要明确查了几份？

几份书写潦草？

整改后几份书写潦草？

合格率提高或完善了%？

）

17、医务科每一年的汇总统计数据的分析和该机记录

18、“危急值”管理的制度（检验科、病理科、放射科、功能科涉及危急值项目产生来源、上报时间、截获后的处理时间、流程）危急值到达科室的提示（窗口？

声音？

）。

检查危急值登记本中内容和医技科室人员通知的是否一致？

19、各种检验、功能、放射结果的报告时间（急诊、普通、手术灯的报告时间，考核科室人员对时间的掌握是否和医院的制度规定一致，其次重点考核检验结果的出局时间是否作为缩短平均住院日的重要手段）

20、肿瘤患者的管理（如何会诊，如何讨论、上报，漏报的管理等），查了制度规定的具体落实（肿瘤会诊小组）

21、ICU的出入标准（包括预留床位的管理），重症患者转出、入制度及记录（谁来陪同）

22、疼痛的评估是否做到全院（涉及几乎所有临床科室，尤其是手术科室，如何进行评估，管理部门如何监控，如何在评估？

）；疼痛科的无痛管理工作内容及科室隶属管理部门

23、放疗科

24、应急预案（制度、人员组成、演练、评价、记录，重点查培训及应急带出去的药品、器械由谁来管理？

记录？

），重点检查演练和掌握度（科室中询问对灭火器的使用距离）。

如火灾的义务消防员的职责，医务人员的职责

25、患者安全目标

26、传染病房，发热门诊，感染性疾病科（床位、制度、管理、流程、记录）

27、对平均住院日等住院指标的管理（制度、数据分析等）

28、对每年医疗总体质量的分析趋势图

29、POCT如何管理？

制度、流程、管理人员的名字、培训、质控等

30、住院30天的管理（质量指标的检查、落实）

31、抽调40份病历：

前一年的死亡（新生儿死亡）、重返手术、肺部感染、压疮、AMI、消化道出血。

查病案首页统计学资料。

（三）质控科：

技术性最强的管理科室，考核权利以及对质控指标率的升高或较低的分析、评估是质量控制的重点

1、质控反馈通报中的整改措施是否具体化？

（不能太笼统，起到指导科室整改的意义）

2、季或年开展的全院质量分析报告（应用图、表、数据来进行监测的结果报告）

3、医院质量检查中重大的问题是什么？

（存在不合格问题的数量及来源、原因）如何得整改？

效果评价（应用图、表、数据来进行评价）

（四）检验科

1、危急值的传输和临床联系（检验科现场查数据，再到科室核对），检验科危急值报告登记本（姓名、床号、病历号、临床诊断、检查项目、结果、通知时间、通知者、接收人、临床反馈）；危急值如何在检验科显示？

2、标本签收的流程（未查报告的收回制度）

3、外送标本及项目，如何管理

4、职业暴露后的处理措施、上报、记录、培训（现场打电话给院感科，考核处理的流程和上报流程）

5、检验科仪器设备的标识（部门标识，唯一性）

6、微生物室的分区、灭菌（现场考核操作）、灭菌频率、人员防护、上岗证、人员数、姓名

7、年度质评的资料（尤其是外送项目的质评资料）

8、对多重耐药菌的临床质量管理参与（责任人，予以怎样的指导，参与的频次及时间

9、POCT管理（全院仪器的数量、比对合格率、比对时间、最初摸底的情况资料、偏差的解决方法、科室自行比对时间、如何监督科室开展室内质评、培训科室内人员操作POCT的记录）

10、参加卫生部室间质评的项目

11、院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及科室开展自检自控的质量记录

（五）输血科

1、输血科分区、工作人员数、主任姓名

2、血袋回收记录、回收流程、登记

3、是否开展自体输血

4、出现输血不良反应的处理机流程

5、一年来全院用血量的汇总、统计，以及与临床科室沟通情况登记记录（交流内容如如何知道临床合理用血等）；临床满意度调查分析、整改及总结；近几年从不满意到满意的数据评价结果

6、成份输血率；

7、血不够用时的处理

8、差错的出现及处理

9、输血的权限管理

10、院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及科室开展自检自控的质量记录

（六）病理科

1、取材后如何处理

2、查看仪器：

维护、资产管理、标识管理

3、科室消毒仪器的管理

4、肿瘤小组的会诊工作是否参与？

记录及如何调配人力资源

5、标本袋的条码

6、病理科质量标准由谁来监管（问人员姓名、检查次数等）

7、冰箱的管理

8、化学制剂的管理（现场检查人员对化学制剂从安全柜拿出的操作流程，如双签字、戴手套、核对制度等）；安全柜的管理

9、病理报告时间，疑难会诊或讨论记录

10、质控报告中提出的标本固定液反复存在问题，病理科如可做好医务人员的培训和整改

11、院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及科室开展自检自控的质量记录

（七）放射科

1、查看急救车（谁来管理、使用记录、药品名称要统一使用通用名）

2、防护衣的管理（数量、标识、防护衣的监测记录）

3、V造影剂的管理（基数、出入库记录、交接记录、是否纳入高危药品管理及是否统一标识，顺便检查高危药品目录及似看似听药品目录及管理、标识）

4、设备开关机监测记录

5、介入治疗及检查的流程（重点是核查、告知、核对部位等核心制度的执行）

6、病房患者进行放射检查的陪同及紧急出现现场跌倒的处理

7、申请单流程及报告流程

8、手卫生制度的执行

9、手术或检查部位不准确时的处理流程（重点是与医师的及时沟通、确认）

10、物品的标识、巡视、记录

11、院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及科室开展自检自控的质量记录

（八）妇科

1、病房询问手术病人主管医师、护士姓名，饭菜，医师手术前后查房飞、巡视时间

2、护士诊疗室：

抢救车的使用快捷、到位（是否处于备用状态、药品规范名称、基数管理、检查频率、高危药品的标识和管理、快过期药品的管理、药学人员检查记录集科室管理记录）；仪器设备的标识、使用频率（查记录）

3、除颤仪的使用

4、提问：

卧床患者协助服药的流程

5、护理查房的流程

6、现场考核洗手

7、科室对自备药品的管理（制度、医嘱、告知、药学人员的干预记录等）

8、查看危急值报告、处理流程

9、查手术病历：

抗菌药物使用时间、会诊制度、安全核查、授权、疼痛的评估及流程的具体落实记录

10、ADR

11、科室的病历质控流程及份数，质控人员职责

12、术前使用抗菌药物的制度和执行（提问，看医嘱、看麻醉剂记录单时间是否统一）

13、入院时如何开展患者安全管理（入院宣教和须知），是否签署协议书？

14、科室危急值登记记录

15、输血不良反应的处理流程（上报、监管等）

16、ADR与药物不良事件的管理与流程（提问）

17、科室不良事件的管理、落实、评价、分析

18、院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及科室开展自检自控的质量记录

（九）手术室（麻醉科）

1、重点是手术室精神、毒、麻药品的管理（职责、责任人、基数管理、交接使用记录；提问手术室护士长）

2、院感是重点

3、查麻醉科医师人员数量及医师技术档案（查麻醉授权与在授权的申报、考评流程及标准，科室质量管理记录与再授权流程及标准，提问科主任）；每一名麻醉医师是否知道自己的麻醉权限与分级管理

4、麻醉意外及并发症的质量管理（讨论、汇总、分析记录）

5、麻醉评价效果分析与总结

6、特殊病例，麻醉评价记录

7、麻醉前、后风险评估及记录（包括评估时间、内容、特殊情况及患者的评估）

8、全麻患者拔管前的评估及记录（包括拔管的风险评估、记录、管理）

9、查看复苏室（人员数、人员组成、比率能否达到1:

3？

监测设备、使用频次、拔管患者的管理及量、复苏标准及复苏记录单、人员心肺复苏技术掌握熟练度、麻醉科与临床科室