等级医院评审需要培训内容.docx
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等级医院评审需要培训内容
等级医院评审需要培训的内容
一、培训流程：
全年培训计划培训通知培训签到表现场照片培训课件
培训考核试题及成绩培训笔记
二、培训要求：
不同的培训，培训要求也不尽相同。
部分培训，要求对培训内容完全掌握，在评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓”，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；
考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为10道选择（50分），5
个判断（20分），2个简答（30分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确。
培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。
三、全院培训
医务科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩；培训个人需保留培训笔记；四、科室内培训科室内保留材料为除培训通知外其余6项。
早
节
评审条款
需要培训的内容
涉及科室
分类及要求
第
早
医院功能任务
四、应急管理
143.1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略
A定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
A、重大传染病归院感科
B、重大自然灾害归保卫科
144.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力
C医院有安全知识及应急技能培训及考核计戈定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
B培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
A、重大传染病归院感科
B、重大自然灾害归保卫科
1.院级安全知识与应急技能；
有计划、培训、考核；
五、临床
医学教育及科研
1.521
承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养
C承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。
科教科
2院级乡医培训
第
早医院服务
一、预约诊疗服务
2.1.4.1
建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务
B有提咼转诊质量的相关培训和指导
医保科
3院级：
预约与转诊制度流程
二、门诊流程管理
223.2
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力
C有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
医院办公室、医务科、护理部、设备科、总务科
1.门诊门诊突发事件处理预案培训，门诊应急技能培训见全院心肺复苏培训
三、急诊绿色通道管理
231.3
急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”
C1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。
3、有年度的培训计划并组织落实。
B对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
A急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。
医务科、科教科、护理部
急诊急诊专业年度培训计划（理论与操作、各种设备）计划、培训、考核、再培训
2.3.3.1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
C检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
医务科、科教科、护理部
急诊分诊培训
2.3.4.2（★）
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、咼危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位
B有培训与教育，措施落实到位。
医务科、科教科、护理部
急诊重点病种的急诊服务流程与服务时限
2.3.5.2
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能
C1、有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
2、经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。
医务科、科教科、护理部
见2.3.1.3条款
2.361
有科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录
C对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。
医务科
急诊规章制度培训
四、住院、转诊、转科服务流程管理
241.1
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者
B有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
医务科、护理部
4.全院住院服务流程培训
六、保障患者合法权益
2.6.5.1
医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循
C对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
医务科
5.全院医护加强医患沟通，维护患者知情权利
七、投诉
管理
2.7.1.1（★）
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人
C定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
医务科
6.全院医疗安全法律法规、医院投诉管理办法培训
2.741
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录
C对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
医务科
7.全院医疗纠纷防范及处理培训
八、就诊环境管理
2.8.6.1
落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效
C开展相关的培训与教育
宣传科
8.全院创建平安医院培训
第
早患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3.4.2.1（★）
医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求
C对员工提供手卫生培训
医务科
9.全院手卫生培训
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
391.1（★）
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程
C有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
医务科
10.全院不良事件报告制度
第四早医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
4.1.1.1
有健全的质量管理体系，院长疋第责任人
A院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
办公室、人事科
二、医疗质量管理与持续改进
4.222
执行医疗质量管理制度，重点是核心制度
C有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本冈位相关制度。
医务科
11.全院核心制度培训科室工作制度及岗位职责培训
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南
C对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业冈位相关规范和指南开展医疗工作。
医务科
科室诊疗规范及指南培训
4.2.3.1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
C1、有各专业、各岗位三基”培训及考核制度。
2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
B落实培训及考核计戈V,在岗人员参加三基”培训覆盖率＞95%
医务科、科教科
12.全院医
护三基培训计划、培训制度临床科室三基培训
4.2.4.2
落实患者安全目标
C组织患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率＞90%
医务科
13.全院患者安全目标培训
4.243
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训
C1、有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2、有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内谷，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。
3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
B对重点科室、重点冈位、重点人群的培训率大于85%。
A对重点科室、重点冈位、重点人群的培训率大于95%。
医务科、科教科
14.全院医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案培训计划、患者安全典型案例重点科室医疗风险防范培训
4.2.5.1
医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作
C医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
办公室
15.医院院领导与职能部门管理人员质量管理培训
4.2.5.2
各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作
C各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
办公室、医务科、科教科
16.全院各临床、医技科室主任及质控员质量管理相关技能培训
4.2.6.1
有全员质量与安全教育和培训
C1、根据年度质量与安全管理目标，制疋教育培训计划。
2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
B定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
A培训效果明显。
经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
办公室、人事科、医务科、科教科
17全院人员质量与安全培训有计划、有培训，有记录
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
442.1
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训
C对相关的科室人员实施临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
医务科
18、全院相关科室临床路径与单病种质量管理教育、培训
五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断
C有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
医务科、科教科
19全院医护病情评估培训
4.5.2.1
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为
C对医务人员进行相关培训与教育。
医务科、科教科
20全院培训药物临床应用指南、临床路径
4.523
规范使用与管理抗菌药物
C实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
药剂科、科教科、医务科
21全院培训规范使用与管理抗菌药物
4.5.6.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理
C进行质量与安全管理培训与教育
办公室
科室质量与安
全管理培训
4.5.6.3
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价
C将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
医务科、病案室
22全院医师病历书写基本规范培训
六、手术治疗管理与持续改进
4.6.2.1
有患者病情评估与术前讨论制度
C对相关岗位人员进行培训。
医务科
23全院手术科室病情评估与术前讨论制度培训
4.6.3.1
在患者手术前履行知
情同意
C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
医务科
24全院手术科室手术前履行知情同意培训
4.6.4.1
有重大手术报告审批制度
C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
医务科
25全院手术科室重大手术报告审批制度培训
4.6.4.2
有急诊手术管理措
施，保障急诊手术及
时与安全
C对相关人员进行教育与培训。
医务科
26全院手术科室急诊手术管理措施培训
465.1
按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度
C对相关人员进行培训。
药剂科、医务科
27全院手术科室外科手术预防性抗菌药物临床应用培训
4.6.8.1
有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录
C进行质量与安全管理培训与教育。
办公室
科室质量与安
全管理培训
468.3（★）
有“非计划再次手术
“的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系
C对临床手术科室医师与护士培训。
医务科、护理部
28全院手术科室医护人员非计划再次手术制度与流程培训
七、麻醉管理与持续改进
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育
C1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪取新指南，及时更新心肺复苏流程。
医务科、麻醉科
29全院麻醉医师专业理论培训技能培训心肺复苏咼级教程培训
4.7.5.1
全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测
B对麻醉复苏的医护人员进行疋期培训与考核。
医务科、麻醉科
麻醉科麻醉医护定期培训
4.761
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行
C对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
医务科、麻醉科
麻醉科麻醉及疼痛医护人员
疼痛评估与治疗定期培训
4.782
开展质量与安全管理培训（麻醉管理与持续改进）
C1、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。
2、相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
B对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
医务科、麻醉科
麻醉科
质量与安全培训计划、培训、考核
八、重症医学管理与持续改进
4.8.1.2
重症医学床位设置与人力资源配置符合
《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
C医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
医务科、重症医学科
30院级重症医学的基本技能专业培训
4.8.2.1（★）
有重症医学科工作制度、冈位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指证，实行“危重程度评分”
有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
（重症医学科各项规章制度、冈位职责和技术规范、操作规程；重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估；储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程）
医务科、重症医学科
重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程等培训
4.831
医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理
C1、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上冈。
2、护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
A有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提咼状态。
医务科、重症医学科
重症医学科医护人员理论考核技能考核
护理员、保洁员相关知识培训
九、感染性疾病管理与持续改进
491.1
健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施
C开展相关制度、规范的培训。
（感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等）
感控科
31院级院感科，感染性疾病科，传染病科
感染管理相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范培训
4.921
根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规范
C对医护人员进行相关制度、规范的培训。
感控科
同上
4.922
对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训
C1、有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：
（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。
2、落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
A根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。
感控科
感染性疾病科医护人员岗前培训考核、再培训
4.9.3.2
按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物
C对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。
感控科
32院级院感科，感染性疾病科，传染病科血液透析科规范处理医疗废物培训
4.9.4.1
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
C有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规疋。
感控科
33院级院感科，感染性疾病科，传染病科传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度培训
4.9.5.1
定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练
C1、有全员传染病防治知识和技能培训的计戈叽2、定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：
（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。
（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。
（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等。
感控科
34全院工作人员传染病防治知识和技能培训、演练定期
十、中医管理与持续改进
4.10.1.1
中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求
C护士接受过中医药知识技能冈位培训。
护理部
34全院工作人员传染病防治知识和技能培训、演练定期
4.10.2.1
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范
C根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。
医务科
中医科全体中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范培训
十一、康复治疗管理与持续改进
4.11.2.2
制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案
C对相关人员有上述内容培训与考核（康复相关的医疗文书书写要求和质控标准，康复意外紧急处置预案与流程）。
医务科、康复科
康复科全体康复相关医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案培训
十四、药事和药物使用管理与持续改进
4.14.1.3
根据医院功能任务及规模，配备要学专业技术人贝，冈位职责明确
B药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。
人事科、药剂科、科教科
药学专业技术人员毕业后规范化培训
4.14.3.4
护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对确保准确无误
C经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。
药剂科、护理部
35全院护士医嘱处理操作规范培训
4.14.3.6
药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。
医院有可行的监督机制与措施
C对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
B有差错分析制度和改进措施。
定期进行差错防范培训。
药剂科、科教科
药学技术人员药学技能定期培训差错防范培训定期
4.14.5.2
建立完善抗困药物临床应用技术支撑体系
C对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。
B临床药师在抗困药物临床应用中发挥作用：
（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。
（2）对临床科室抗困药物临床应用进行技术指导。
（3）参与抗困药物临床应用管理工作。
药剂科、科教科
36院级院感科医师，微生物检验技术人员、临床药师、临床医师抗菌药物临床应用培训
4.14.5.7（★）
严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理
B1、医院对医师和药师开展抗困药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
2、医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
3、药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
药剂科、科教科
37全院医师、药师抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训
4.14.6.2
有完善的突发事件管理应急预案，药学人员可熟练执行
C有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。
药剂科、医务科、护理部、科教科
38全院药学人员突发事件药事管理应急预案培训
4.14.8.1
由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作
B对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。
药剂科、医务科
十五、临床检验管理与持续改进
4.15.2.1
有实验室安全管理制度和流程
C开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
检验科、科教科
检验科全体人员安全制度与流程管理、岗位职责培训
4.15.2.3
实验室配置充分的安全防护设施
C对相关人员进行培训。
检验科、科教科
检验科全体人员实验室安全防护培训
4.15.2.5
实验室制定各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程
B对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
检验科、科教科
检验科全体人员职业暴露的培训及演练
4.1531
有明确的临床检验专业技术人员资质要求
C医院若设置有分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上冈证方可独立工作。
检验科、科教科
分子生物学实验室、HI
升级会员 