医院手术室护理质量自查表.docx
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医院手术室护理质量自查表
第四部分：
一级指标——手术室护理质量管理（100分）检查者：
得分：
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
检查日期
科别
姓名
住院号
检查记录
责任人
得分
临床护理模式
5
1．实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，体分）现护理人员工作中的责任制。
（3．根据护士能级，合理安排手术。
（2分）2
现场查看有关制度、护理人员分级。
1.未实行责任制整体护理扣3分。
2未按护士能级安排手术扣2.分。
术前访视
10
2（术前一日巡回护士对手术病人进行术前访视。
1．分）分）22．收集有关病历资料，了解患者的情况。
（征求手术医师的意见，询问术中是否有特殊需．3分）求。
（2清洁皮（如禁食时间、4．告知病人手术的注意事项。
分）（2肤、体位配合等）2分）（5．做好病人的心理护理。
现场询问病人及手术医生，巡回护士是否按要求进行了术前访视。
2择期手术未进行术前访视扣1.分。
2.分。
每项工作未做到位扣1
接诊病人
10
与病房护士做1．接送病人按手术通知单认真核对，（2分）好交接。
手术病人需带腕带，手术部位有标记。
2．（2分）（2分）3．接送或移动病人有防护措施。
确保安接送病人平车有专人负责定期检查维修，4．2分）（全运转。
2分）（5．接病人到指定手术间，再次核对病人。
现场查看手术病人的交接及转运。
1.1未认真交接病人扣分。
2.1未带确认手术部位扣分。
3.分。
1防护措施不到位扣4.1未检查平车的安全性扣分。
5.未再次核对病人扣分。
2
术中护理
40
．巡回护士与麻醉师、手术医师做好病人的安全1核查工作。
（分）55（认真清点器械、敷料，并做好记录。
．2分）与手术医师共同安置病人手术体位，．3保证安全、分）2舒适、易暴露手术野。
（（协助手术人员着衣，．4供应台上所需物品。
分）2分）3（．5及时调整灯光及各种仪器设备。
分）3（坚守岗位，密切观察病人病情变化。
．6．
现场查看手术安全核查、手术清点、手术配合的情况。
1.手术安全核查未做到位每处扣1分。
2.手术器械、敷料清点不到位每处扣1分。
3.病人体位安置不舒适，为充分分。
1暴露手术野扣
7．监督手术间各级人员，严格执行无菌操作。
（5分）保持手术间内安静、整齐、清洁，严格遵守保8．护性医疗制度。
（2分）为病人做好保暖工作。
9．（2分）10．正确录入病人费用，做好各种记录单的书写。
（2分）11．术中用药及时准确。
（2分）12．熟悉手术步骤，手术器械准备齐全，准确及时传递各种器械，集中精力主动配合手术。
（5分）13．手术过程中不谈论与手术无关的话，不高声喧分）哗、谈笑、不接打私人电话。
（2
4.未及时供应台上所需物品扣1分。
未及时调节灯光及仪器设备扣5.1分。
1分。
6.巡回护士未坚守岗位扣7.违反无菌操作原则扣0.5分。
8.未遵守保护性医疗制度扣1分。
1分。
9.未为病人做保暖工作扣10.记录单书写不及时扣1分。
分。
111.未及时用药扣手术步骤不熟悉，配合不熟练12.分。
每处扣1手术过程中谈论与手术无关的13.
话题，接打私人电话扣1分。
术后护理
10
分）妥善包扎切口，固定好各种管道。
（1.222.分）手术间整理规范、整齐。
（3.认真交接器械，保持器械的完整性。
（2分）分）一次性空针、缝针、刀片处置正确。
（24.2分）5.标本登记及时并妥善固定。
（
手术物品的处理、现场查看手术间、各种管道及标本的处理。
1分。
1.各种管道未妥善固定扣1分。
2.手术间整理不规范扣13.未认真交接器械扣分。
1分。
4.物品处理不正确扣1标本未登记或未妥善固定扣5.分。
术后回访
10
分）1.术后2-3天对患者进行回防和探视。
（3切口疼痛等。
2.询问患者恢复情况，包括生命体征，2分）（安慰和解3.给予适当的处理、对患者存在的问题，3分）释。
（查找原因，4.了解患者的满意程度，对存在的问题，分）制定整改措施，提高手术室护理质量。
（2
现场询问术后手术病人情况。
1.分。
术后未进行访视扣2对患者存在的问题为处理2.分。
的扣21扣见意者取争未3.患的分。
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
检查日期
科别
姓名
住院号
检查记录
责任人
得分
护理文书
15
手术清点记录、手术患者交接记录单、手术安1.全核查表、护理日夜交接班报告、医嘱单的书写按照《山东省护理文书书写基本要求和格式年修订版）》规范执行。
其余护理文书（2010分）按照医院相关规定执行。
（2护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。
2.分）（2内容填写齐全无漏项、3.各项护理文书记录及时，2分）表述准确，标点正确，字迹清晰。
（4.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可使用外文。
使用阿拉小时制记录。
伯数字书写日期和时间，采用24（2分）护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划5.在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法。
（2分）2标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。
（6.分）
7.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。
（1分）
8.主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有分）2记录。
（
现场查看各项护理文书书写情况及主管部门、科室监管资料。
护理文书相关内容一项不符合1．分。
要求扣0.52．护理文书中摹仿或替他人签名扣2分。
3．护理文书涂改一处扣0.5分。
4．缺整页护理记录造成病案不完整扣5分。
5．护理文书中记录内容相互矛盾一处扣2分。
6．护理文书不整洁（严重污迹、页面破损）一处扣1分。
7．字迹潦草、不易辨认一处扣1分。
第五部分：
一级指标——护理安全管理（100分）检查者：
得分：
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
检查日期
科别
姓名
住院号
检查记录
责任人
得分
身份识别
10
1．有手术、给药、输血或血制品、诊疗活动时2患者身份确认的制度、方法和核对程序。
（分）2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁。
止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）（3分）3．核对时让患者或其亲属陈述患者姓名，不得诱导提问。
2分）（3．护士严格执行查对制度，查对方法正确。
（4分）5．使用识别患者身份。
“腕带”
查看制度，现场查看患者身份识别过程。
2无确认患者身份识别制度扣1．分。
识别患者身份方法或程序不符．22合要求扣分。
腕带管理
10
．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者12和科室有明确制度规定。
（分）．所有住院患者必须使用腕带作为诊疗活动时2医务人员识别患者身份的一种必备手段。
新2生儿实行双腕带管理。
（分）（．对药物过敏等特殊患者有识别标识。
32分）4．正确填写腕带识别信息，字迹清晰规范，双若腕带损害需更新时，人核对确保准确无误，2（须经两人重新核对。
分）．护士要勤观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢5分）（端血运。
2
查看制度，实地查看患者腕带佩戴情况。
．1分；无制度规定扣2分，腕1一人次未佩戴腕带扣2．1带信息不齐全或不正确扣分；特殊患者无识别标志，一项扣．3分；1．41分。
腕带佩戴不舒适扣
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
检查日期
科别
姓名
住院号
检查记录
责任人
得分
重点患者交接
10
．对重点患者（如手术、新生儿、急诊、无名1氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患2（者）有明确的身份标识方法和交接流程。
分）2医护人员严格执行身份识别和无缝隙交接。
（2．分）．重点患者交接由接患者人员和护送患者人员3完成，发现问题，立即查问，交接时发现问分）题由相应科室负责。
（2．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等无法4陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述分）患者姓名。
（2．手术病人有手术患者交接记录单，内容记录5齐全，双人签名。
（2分）
查看科室关键流程交接相关资料，实地跟踪患者关键流程交接落实情况。
、无重点患者身份识别的流程，扣1科室转科交接记录有漏项、分；2时间不准确、无交接人签名一项分；不符合要求扣0.52、患者转科交接时，身份的识别、患者的转运交接、药物及其他相关资料等的交接，一处不符合要0.5分。
求扣
执行口头医嘱
10
（2一般不执行口头医嘱。
1．除紧急抢救情况外，分）2．抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述，由双人核查后方可执行，并保留空安瓿。
（2分）3．抢救结束后，医师及时补记医嘱。
（2分）4．两人核对空安瓿、医嘱及用药记录。
（2分）5．执行者于医嘱单签字。
（2分）
现场查看相关资料，实地提问医护人员口头医嘱执行相关要求。
1．抢救情况下口头医嘱执行一处不符合要求扣1分。
护士对口头医嘱的执行，一处2．分。
不知晓扣1
危急值管理
5
分）护士知晓临床危急值报告制度及流程。
（11．．护士接获非书面危急值报告时应规范、完整、2准确地记录患者识别信息、检查（验）结果分）（和报告者的信息。
2．复述确认无误后及时向值班医生报告，并做32（分）好记录。
查看相关制度及流程。
追踪危急值处理并提问护士危急值相关知识。
1．1无危急值报告制度及流程扣分。
回答不完整一处扣分，护士不知晓扣．220.5分。
3．危急值报告处理不及时扣2分，危急值分。
0.5记录不规范、不完整一处扣．
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
检查日期
科别
姓名
住院号
检查记录
责任人
得分
重点环节应急管理
10
．有患者用药、输血、治疗、标本采集、围术13（期管理、安全管理等重点环节的应急预案。
分）．应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓，24每年至少演练相关应急预案一次，有记录。
（分）．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患3分）者实施治疗及护理时防护措施到位。
（3
查看相关资料，查看护理人员职业防护措施，现场考核护理人员。
1．无应急预案扣1分；设计场景，应急预案处理，一项不符合要求扣0.5分。
护士不知晓最近培训及演练内2．分。
容，扣1化疗药物、锐器处理、隔离患3．者的防护措施不符合要求一项1分。
扣提问护士职业防护相关知识，．40.5分，不正确扣不知晓扣1分。
不良事件管理
15
．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制1分）有护理人员主动报告的激励机制。
（1度，．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不2分）良）事件。
（2．有护理安全（不良）事件统一报告网络，统3（2分）一管理。
．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件42的教育和培训。
（分）．发生护理不良事件，护士按照相关规定进行5分）上报并有记录。
（22护理安全．（不良）事件有成因分析和讨论。
（6分）．应用护理安全（不良）事件案例成因分析结7果，修订护理工作制度或完善工作流程并落2实培训，并督查执行情况。
（分）．至少每半年对护理人员进行安全警示教育一8分）2（次。
．
查看相关资料，现场考核护理人员不良事件相关知识及上报流程。
分。
无不良事件上报制度扣11．护士对上报不良事件的方法和分，不正确流程，不知晓扣2分；扣1无护理安全不良事件统一报告．2网络，未统一管理，扣2分。
分，3．扣无典型案例成因分析，22无针对性整改措施扣分。
护士不知晓科室最近出现的不．4良事件及科室的改进措施，扣1分2未进行安全教育培训扣．5分。
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
检查日期
科别
姓名
住院号
检查记录
责任人
得分
跌倒/坠床管理
15
1．有防范患者跌倒/坠床的相关制度，现多部门2分）合作。
（坠床风险评估，根据患2．对住院患者进行跌倒/者病情及用药变化进行动态评估，持续追踪有记录。
（3分）．提供安全的医疗环境：
保持手术床及手术病32分）（人推车功能完好。
坠床等意外，如警示/4．采取适当措施防止跌倒标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、约束带等。
（2分）5．加强安全教育，主动告知患者跌倒/坠床风险及防范措施。
（2分）6．护士知晓患者发生跌倒/坠床的紧急处理和报告程序。
（2分）7．有跌倒/坠床的质量监控指标数据收集和分析。
（2分）
查看相关资料，现场查看跌倒/坠床相关护理措施落实情况。
考核护士/坠床相关知识。
跌倒分，制度不符合实2．无制度扣1分，未体现多部门合作际扣1扣1分。
分，未根据患者病2．未评估扣2情及用药变化进行动态评估扣分，11分，评估不正确一项扣无追踪记录扣1分0.5到防范3．措施一项不位扣分。
2风险及防范措施扣未告知4．分。
分。
无数据收集和分析扣．52
压疮管理
15
1．有压疮风险评估与报告制度、处理流程。
（2分）分）2．有压疮诊疗与护理规范。
（23．对高危患者进行压疮风险评估，并根据病情分）变化进行动态评估。
（3分）对发生压疮的案例有分析及改进措施。
4．（35．落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。
3（分）．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改6进措施。
分）2（
查看相关资料，追踪和现场查看压疮相关护理措施落实情况。
考核护士压疮相关知识。
1．压疮相关制度、规范少一项扣1分。
2．压疮风险评估与患者实际情况不符，每人次扣1分。
预防措施不到位扣2分，发生非预期压疮扣3分。
3．职能部门无监管，无改进措施扣2分，未体现持续改进扣2分。
第一部分：
一级指标——护理组织管理（100分）年月科室：
检查者：
得分：
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
检查日期
检查记录
责任人
得分
组织体系
25
护理部下积极完成医院、2.护士长服从组织领导，起到上传下定期召开各种会议，达的各项任务。
分）达的作用（5各种档案资料齐全，并统一、规范放置（3.5分）4.科室有护理质量控制小组，小组成员职责明确，有数据分析和信息反定期进行质量监控与评价，馈，体现持续质量改进机制。
（5分）准确，护士长手册记录及时、目标明确，内容真5.5实，落实到位（分）护理人员6.护士长按时参加护士长例会及夜值班。
5遵守劳动纪律，按要求出勤，按时上下班。
（分）
了现场查看科室资料，并提问护士，解工作落实情况。
未落分，1.每项工作部分落实扣1实不得分。
目标管理
15
13．有科室护理管理目标。
（分）3（分）2．健全护理质量评价指标及标准。
33（分）．相关人员知晓上述内容并履行职责。
．护士长负责落实护理管理目标并按标准实施护理43（管理。
分）．科室定期对护理管理目标及各项护理标准落实情5况进行检查、评价、汇总、分析，有整改措施。
分）3（
了解工作提问护士，现场查看资料，落实情况。
未落21每项工作部分落实扣．分，2实不得分。
未体现持续改进扣分。
工作规划
15
．有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训1与医院总体规划和护理发周重点，月计划、，等）
现场查看资料，访谈相关人员。
与医院总体2规划、．计划不科学、
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