颅脑外科疾病护理常规.docx

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颅脑外科疾病护理常规

颅脑外科疾病护理常规

颅脑外科疾病手术一般护理常规

1.按外科疾病手术一般护理常规。

2.意识不清、定向障碍、有精神症状及癫痫病史者加床栏，防止坠床，必要时用约束带。

3.遵医嘱给饮食，昏迷、禁食或鼻饲者每日做口腔护理。

4.保持大小便通畅，留置导尿管者，每4小时放尿1次，定期更换引流袋。

5瘫痪或长期卧床者，做好预防压疮护理。

6.危重患者定时观察并记录神志。

瞳孔及生命体征等变化。

7.眼睑闭合不全者，用湿纱布覆盖以保护角膜。

8.神志清晰者加强心理护理，健康指导。

9.辅助功能锻炼、保持肢体功能位，指导语言及智力训练。

10.高热、昏迷者按高热、昏迷护理常规。

11.开颅手术者剃光头发；术前12小时禁食，4～6小时禁饮；留置尿管；做抗生素过敏试验。

12.留置脑室引流管者，按脑室引流护理常规。

脑疝的观察及抢救护理常规

按颅脑外科疾病手术一般护理常规。

【护理评估】

1.评估病史，了解导致患者脑疝的原因。

2.观察患者生命体征、意识、瞳孔、对光反射等情况；评估呼吸道是否通畅；评估有无剧烈头痛、喷射性呕吐等颅内高压症状。

3.结合CT、MRI、腰穿结果综合评估病情。

【护理措施】

1.发生意识障碍时，立即取平卧位，头偏向一侧，防止舌后坠，利于分泌物流出。

2.立即建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水剂如20%甘露醇250～500ml静滴，降低颅内压。

3.保持呼吸道通畅，持续吸氧。

及时清除呼吸道分泌物，必要时准备气管切开。

4.密切观察神志、瞳孔、生命体征等变化。

5.脑疝诊断未明确或一般情况不佳不宜大手术时，协助协助脑室穿刺。

6.对拟行手术患者做好术前准备，以便及时手术。

【健康指导】

1.出现偏瘫、失语者坚持肢体功能锻炼和语言训练。

2.保持良好的生活习惯，戒烟酒，加强营养，饮食宜清淡。

3.交代患者及家属出院后1个月后复查CT。

颅脑外伤护理常规

按颅脑外科疾病手术一般护理常规。

【护理评估】

1.评估健康史，了解受伤原因、部位及程度。

2.评估生命体征、神志、瞳孔等，评估有无颅高压或脑疝的临床表现。

3.了解实验室及特殊检查结果，结合CT检查结果综合评估病情。

4.评估患者的心理及社会支持情况。

【护理措施】

1.绝对卧床休息。

昏迷着侧卧，休克者平卧，意识清楚、血压平稳者抬高床头15°～20°。

2.遵医嘱给予高蛋白、丰富维生素及粗纤维含量丰富的饮食。

3.保持呼吸道通畅。

分泌物多者，及时抽吸并报告医师尽早行气管切开；呼吸困难者给予吸氧。

4.严密观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及神经系统定位体征，警惕颅内血肿的发生。

观察颅底骨折者有无脑脊液漏。

5.合并脑脊液耳漏或鼻漏者护理：

避免用力咳嗽，防止擤鼻涕、屏气、打喷嚏；

严禁局部冲洗填塞，勿挖耳、抠鼻，保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，禁止从鼻腔吸痰，防止颅内逆行性感染；③取头高、患侧卧位，头下置无菌巾；④推迟到4～5天后安放鼻饲管，避免鼻饲管插入颅内；⑤注意保暖，防止感冒；⑥保持大便通畅，勿用力排便；⑦每日测体温3次，直到脑脊液漏停止后3天；⑧禁作腰穿。

6.限制入水量在2000ml/d以内，保持尿量在500ml/d以上，保持水电解质平衡；尿失禁或尿潴留者予以导尿；下丘脑损伤引起外伤性尿崩症者按尿崩症护理常规。

7.必要时做好开颅术前准备。

偏瘫、失语者协助早期肢体功能锻炼和语言训练。

8.给予心理护理，消除患者紧张、恐惧心理。

【健康指导】

1.指导偏瘫、失语者进行肢体功能锻炼和语言训练。

2.行开颅去骨瓣减压者，术后3～6月内进行颅骨修补术。

颅内血肿清除术护理常规

按颅脑外科疾病一般护理常规

【护理评估】

1.评估病史，了解患者颅内血肿发生的原因。

2.评估患者生命体征、神志、瞳孔，准确判断病情。

评估是否有颅高压症状及神经系统定位体征。

3.了解实验室及特殊检查结果，结合CT结果判断血肿大小。

4.评估患者的心理及社会支持情况。

【护理措施】

1.术前准备：

同开颅术前准备。

2.术后护理

根据患者情况选择合适体位。

拔除引流管后抬高床头15°～20°。

（1）术日禁食，以后遵医嘱给予饮食。

（2）严密观察神志、瞳孔及生命体征变化及颅内高压征象，预防脑疝发生。

（3）保持引流管通畅，观察引流量及颜色。

（4）做好心理护理，减轻患者的紧张。

焦虑情绪。

（5）指导患者床上活动和适当的功能锻炼。

【健康指导】

1.保持情绪稳定，自发性出血者将血压控制在正常范围内。

忌烟酒。

2.注意休息，1个月后复查CT。

（4）保持引流通畅，注意记录和观察引流量及颜色。

（5）观察有无眼睑闭合不全、口角歪斜和吞咽困难。

眼睑闭合不全者用湿盐水纱布覆盖眼睑，保护角膜。

（6）给予口腔护理和呼吸道管理，预防肺部并发症。

（7）预防中枢性高热：

术后当天头枕冰袋，控制体温在37℃以下；体温持续升高达38.5℃以上者行冬眠治疗。

（8）给予心理护理，减轻患者的紧张、焦虑情绪。

【健康指导】

1.指导面瘫、吞咽障碍、步态不稳者，配合针灸治疗。

2.交待患者及家属，患者外出需有人陪伴，以保证安全。

3.出院3个月后复查CT。

脊髓压迫症护理常规

按颅脑外科疾病手术一般护理常规。

【护理常规】

1.评估患者生活自理及肢体活动情况。

评估脊髓压迫症状，如呼吸困难情况。

2.了解脊髓检查情况，确定病变部位。

3.评估患者心理状态和对治疗态度。

【护理措施】

1.术前护理

（1）做好常规术前准备及皮肤准备。

（2）给予心理护理，增强患者战胜疾病的信心。

1.术后护理

（1）术毕回病房保持正确的体位，严格轴线位翻身。

（2）术日禁食，肠蠕动恢复后可进流质饮食。

（3）保持呼吸道通畅，注意呼吸节律、强度、频率。

（4）保持引流管通畅，观察引流量和颜色。

（5）保持肢体功能位置，观察瘫痪肢体感觉、运动功能恢复情况，做好瘫痪肢体功能锻炼。

【健康指导】

指导患者进行瘫痪肢体功能锻炼。

一、神经系统疾病一般护理常规

1.按内科疾病一般护理常规。

2.按医嘱给予饮食，戒烟、戒酒。

3.患者恢复期可下床活动，病情危重时应绝对卧床休息。

4.密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化，评估患者头痛、呕吐、抽搐等症状及其特点，有无脑疝形成。

5.及时做好专科各项检查或治疗护理，做好患者健康指导。

6.凡有意识不清、定向障碍、神经症状及癫痫病史者，应加床栏，防止坠床。

必要时加约束带。

7.保持呼吸道通畅。

。

帮助或协助患者翻身、拍背，排出痰液。

痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入；对神志不清、反射减弱者应及时吸痰并报告医师，必要时气管切管或气管切开。

8.保持大小便通畅。

留置导尿管者，每4小时放尿一次。

尿引流袋按要求更换。

便秘超过三天者给予缓泻剂。

9.腰椎穿刺后，去枕平卧4～6小时。

10.高热、昏迷、压疮者按高热、昏迷及压疮者护理常规。

11.保持瘫痪肢体功能位置，根据病情做适当锻炼，防止足下垂等各种并发症。

12.保持急救物品、药品的完好。

二、脑梗死护理常规

按神经系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。

了解患者的生活方式、饮食习惯，有无烟、酒嗜好，有无家族史。

了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。

2.评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语。

偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。

3.了解实验室检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1、急性期卧床休息，头偏向一侧。

2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。

有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质。

3、注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。

观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。

4、遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。

溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向，如观察有无皮肤、黏膜出血点；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子左旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。

5、做好基础护理。

防止压疮、感染等并发症。

6、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。

7、尽早进行肢体功能和语言康复训练。

【健康指导】

1．指导患者坚持低盐、低脂饮食，多饮水，多食蔬菜、水果，少食含脂肪及胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。

积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。

2．指导患者康复训练与自我护理，鼓励患者适当活动，避免长时间静坐。

3．遵医嘱服药，定期康复。

出现头昏、视物模糊、语言障碍、乏力等症状时及时就医。

三、脑出血护理常规

按神经系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估既往史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。

了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。

2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。

评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。

3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4.评估和患者对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1.急性期绝对卧床休息2～3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力排便、情绪激动等。

有精神症状如躁动时，加床栏。

2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。

发生应激性溃疡者应禁食。

有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。

3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。

静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量＜200ml应慎用或停用。

4.严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。

及时测量生命体征、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。

出现头痛、呕吐视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。

若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。

5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。

定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。

6.对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。

7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。

8.给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。

【健康指导】

1.坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。

2.饮食以清淡为宜，避免过饱，戒烟酒。

癫痫持续状态时，留置胃管鼻饲。

3.指导肢体功能瘫患者尽早进行肢体功能康复锻炼。

四、蛛网膜下腔出血护理常规

按内科及神经系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等引起本病的病因。

了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。

2.评估有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征。

评估头痛的程度、呕吐的量及其形状，是否为喷射性呕吐。

3.了解实验室等检查结果，如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。

4.评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1.急性期绝对卧床休息4～6周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力咳嗽及大便、情绪激动等。

有精神症状如躁动时，加床栏。

2.给予少渣饮食或流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅，以免发生再出血。

发生应激性溃疡者应禁食。

有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。

3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。

降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。

4.严密观察病情变化，预防复发。

及时测量生命体征、神志、瞳孔变化。

如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等，提示脑疝形成，应立即通知医师，给予及时抢救处理。

5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。

定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。

6.协助做好脑血管造影、介入、手术等检查和治疗准备。

7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。

8.给予心理支持和安抚，鼓励积极治疗。

【健康指导】

1.告知患者再出血的危害性，嘱咐患者保持情绪稳定，避免剧烈运动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。

2.女性患者1～2年内避免妊娠及分娩。

3.交待患者定期复查。

如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即就医。

五、癫痫护理常规

按神经系统疾病一般护理常规。

【护理皮肤】

1.了解既往有无脑器质性病变、代谢性疾病以及家族近亲中有无相同病史。

了解患者的生活习惯、爱好、职业等。

2.评估癫痫发作的类型、频率、时间、地点；有无前驱症状。

检查患者有无因发作伴发的舌咬伤、跌伤、尿失禁等。

3.了解脑电图等检查结果。

4.评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1.保持环境安全，避免强光刺激。

癫痫发作时应有专人护理，床使用护栏，给患者上约束带，以免坠床及碰伤，并备开口器和压舌板于床旁。

2.饮食宜清淡为宜，避免过饱，戒烟酒。

癫痫持续状态时，留置胃管鼻饲。

3.密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔等变化。

注意发作类型、持续时间、频率以及伴随症状、体征，并记录。

4.抽搐发作时，应立即将患者平卧，去下活动性义齿，解松衣领、衣扣、裤带，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

吸氧，用压舌板置于患者口腔的一侧臼齿之间，以防咬伤舍和颊部。

对抽搐肢体切勿用暴力按压，以免骨折、脱臼等。

5.严格遵医嘱使用抗癫痫药物，注意观察药物的作用和副作用，用药期间协助做好血药浓度监测。

苯妥英钠常有牙龈增厚、毛发增多、乳腺增生、皮疹、中性粒细胞减少和眼球震颤、小脑共济失调等毒性作用，轻者可不处理，严重者应停药。

卡马西平有骨髓抑制副作用，其他多种药物有不同程度的肝损害。

6.癫痫持续状态时，保持呼吸道通畅，防舌咬伤、跌倒、误吸等。

观察有无呛咳、发绀、呼吸困难，必要时吸氧、吸痰、气管切开等。

7.给予心理支持和安抚，鼓励积极治疗。

【健康指导】

1．告知患者不宜从事加重癫痫发作的工作和活动，如驾驶、高空作业、登山、游泳等。

2．指导患者保持良好的生活规律和饮食习惯，劳逸结合。

避免过度劳累、便秘、睡眠不足、情绪激动、烟酒等诱发因素。

3．嘱咐患者严格遵医嘱坚持长期有规律服药，避免突然停药、减药、漏服药及自行换药，定期复查。

4．指导患者及家属注意癫痫发作时的安全，包括：

随身携带姓名。

住址、联系电话及病史的个人资料，以备发作时及时联系与处理；

抽搐发作或出现先去症状（头晕）是，就地睡平，解松衣领、衣扣、裤带，头偏向一侧，用筷子或手帕或小布卷置于患者口腔的一侧臼齿间，以防咬伤舌和颊部。

对抽搐肢体切勿用暴力按压，以免骨折、脱臼等。

一、脑血管造影护理常规

【护理评估】

1.了解患者对脑血管造影的认识和心理准备。

2.评估患者是否做好造影前准备：

碘过敏试验；

禁食4～6小时；

备皮：

双侧腹股沟、会阴部、大腿上1/3；

备皮后沐浴；

术前半小时排空大小便；

去除头部饰物；

遵医嘱治疗前用药。

3.妊娠3个月以内的孕妇禁止做此项检查。

【护理措施】

1.脑血管造影前向患者及家属说明目的和注意事项，消除患者紧张心理，以取得患者配合。

2.造影完毕，拔除导管，压迫穿刺点10～15分钟，并予沙袋加压包扎6小时。

3.造影后嘱患者平卧12～24小时，穿刺侧肢体制动4小时，沙袋压迫4小时。

4.观察穿刺部位有无渗血、局部血肿及足背动脉搏动和远端皮肤颜色、温度等。

5.鼓励多饮水，以促进造影剂排泄。

【健康指导】

1.指导患者在造影中如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、咽喉不适呼吸困难等及时告诉医护人员或举手示意。

2.交待患者造影后保持规定体位，以免出血。

3.叮嘱患者多饮水。

二、脑室引流护理常规

【护理评估】

1.了解患者和家属对脑室引流的认识和心理准备。

2.评估患者是否做好脑室引流前备皮准备。

【护理措施】

1.脑室引流前向患者及家属说明引流目的、配合要点及注意事项，保持情绪稳定，配合治疗。

2.妥善固定脑室引流装置，引流瓶或袋液体排出口应放置高于患者侧脑室角10～15cm水平。

评估有无头昏、呕吐。

虚脱等可能因引流袋位置过低，致脑脊液大量流出所致的颅内压低综合征。

患者如需要搬动或变换体位，应事先夹闭引流管，事后调整引流瓶或袋高度适宜后开放引流。

3.保持脑室引流管通畅，观察引流管内有无波动，避免引流管弯曲折叠，防止受压、阻塞、脱落和磨损。

4.观察脑脊液引流液性状，每日记录引流量和颜色，发现异常应及时报告医师。

5.保持引流管周围敷料清洁、干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医师。

脑室引流一般维持2～4天，引流瓶或引流袋更换1次/日；引流管与引流瓶或引流袋之间的接管每天跟换无菌纱布，要个无菌操作。

6.仔细评估生命体征、意识、瞳孔、头痛、肢体活动等情况，观察有无颅内血肿，掌握病情动态变化。

7.拔管前先夹管观察一日，如无颅内压增高，次日可考虑拔管。

如有颅内压增高症状，则行间断夹管，待患者适应颅内压变动后，再考虑拔管。

【健康指导】

1.嘱咐患者及家属切勿擅自调节引流高度。

2.保持引流管周围敷料清洁、干燥。

三、腰椎穿刺术护理常规

【护理评估】

1.了解患者对腰椎穿刺术的认识和心理准备。

2.评估腰椎穿刺环境是否符合要求，查看所需用物是否完备。

【护理措施】

1.穿刺前向患者及家属说明其目的和注意事项，消除心理紧张，取得配合。

2.帮助患者取合适的体位。

穿刺时患者侧卧于床头，头向胸部弯曲，双手抱膝贴近腹部，使脊柱尽量后弓，便于穿刺进针。

3.应用无菌技术配合穿刺操作者。

密切观察生命体征、神志、瞳孔、面色等变化，并协助采集脑脊液标本送检。

4.术后协助患者去枕平卧4～6小时，防止颅内压降低所致头痛。

5.观察穿刺点有无血肿、渗液，保持穿刺处清洁和干燥。

【健康指导】

1.叮嘱患者穿刺后按要求去枕平卧。

2.交待患者保持穿刺处清洁和干燥。

四、CT扫描护理常规

【护理评估】

1.了解患者对CT扫描的认识和心理准备。

2.评估患者是否做好CT扫描前准备：

需增强扫描者，做好碘过敏试验；

检查前半小时排空大小便；

检查前如有医嘱，遵医嘱用药。

【护理措施】

1.检查前向患者及家属解释其目的及注意事项，消除心理紧张，取得患者的配合。

2.护送患者检查途中防止过度震动，保持患者头部平稳，防加重病情。

3.CT扫描完后，注意观察穿刺部位有无渗血、肿胀，以便及时处理。

【健康指导】

1.指导患者在造影中如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、咽喉不适、呼吸困难等及时告知医护人员或举手示意。

2.祝福患者在造影时舞动头部，以保持造影图像清晰。

五、脑室穿刺术护理常规

【护理评估】

1.了解患者对脑室穿刺的认识和心理准备。

2.评估穿刺环境是否符合要求，查看所需用物是否完备。

【护理措施】

1.穿刺前向患者及家属说明其目的和注意事项，消除心理紧张，取得配合。

2.帮助患者取合适的体位。

额入法患者取仰卧位；枕入法患者取侧卧位；前囟穿刺患儿取仰卧位。

3.应用无菌技术配合穿刺操作者。

密切观察生命体征、神志、瞳孔、面色等变化，并协助采取脑脊液标本送检。

4.术后患者取头高足低位，且宜保持穿刺部位于高处。

5.术后观察生命体征变化，注意穿刺部位有无渗血、渗液，保持穿刺处清洁和干燥，发现异常及时通知医师。

【健康指导】

1.叮嘱患者穿刺后取头高足低位。

2.嘱咐患者保持穿刺处清洁和干燥。

外二科

2014年5月30日修订