中医完整病历模板之欧阳计创编.docx

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中医完整病历模板之欧阳计创编

中医完整病历模板

时间：

2021.02.11

创作：

欧阳计

姓名：

殷福文

性别：

男

年龄：

52岁

民族：

汉族

籍贯：

江苏省建湖县

婚姻状况：

已婚

工作单位与职别：

上海彭浦机器厂炊事员

入院日期：

2010年1月4日农历：

己丑年十一月二十日、冬至最后一天

病史采集日期：

2010年1月4日

病史陈述者：

患者本人

主诉：

上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。

现病史：

患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。

半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：

一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。

服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。

自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。

今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。

3时左右，饮用麦乳糖300ml。

继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。

20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。

当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。

头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

既往史：

平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。

预防接种史不详。

系统回顾

五官：

牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。

呼吸：

无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系统：

无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系统：

1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。

无慢性腹泻史，无黄疸史。

血液系统：

无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。

泌尿系统：

无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。

神经系统：

无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系统：

无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤、手术史：

1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。

中毒及药物过敏史：

无。

个人史：

生于上海，未到过外地。

16岁参加工作。

吸烟20年，每天10-20支；饮酒20年，每次饮白酒50ml。

近半年已戒烟。

20岁结婚，妻有高血压病史。

家族史：

20年前父亲患结核病故；母亲10年前病故，病因不详。

姐有高血压病史。

二子一女均身体健康。

体格检查

一般情况：

体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。

发育正常，营养中等。

轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。

皮肤：

面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。

胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。

左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。

淋巴结：

全身浅表淋巴结无肿大、压痛。

头部：

无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。

头颅：

无畸形。

眼部：

眉毛不脱落。

睫毛无倒生。

双眼皮无浮肿，眼球不突出。

睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。

双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。

耳部：

双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。

乳突无压痛。

听力粗测正常。

鼻部：

无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。

嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。

口腔：

口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。

舌质偏淡，舌苔薄白。

舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。

扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。

颈部：

对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。

胸部：

胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。

肺脏

视诊：

呼吸运动两侧对称。

触诊：

语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。

叩诊：

两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。

听诊：

两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：

心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。

触诊：

心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。

脉细缓。

叩诊：

心浊音界如下：

左（cm）肋间右（cm）

2Ⅱ3

3Ⅲ5

3Ⅳ7

Ⅴ9

听诊：

心律齐，心率62/min。

心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2>P2

腹部

视诊：

腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。

触诊：

腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。

肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。

脾脏肋下未触及，肾脏未触及。

叩诊：

肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门：

外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。

睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀，附睾无结节。

肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。

四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。

关节无红肿及压痛，行动自如。

右食指末二节缺损。

神经系统：

肢体知觉及运动正常。

肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。

检验：

血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验（＋＋＋）。

小结：

患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。

检查：

急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。

眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。

腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。

脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。

血红蛋白88g/l。

大便潜血试验＋＋＋。

辨证分析：

病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。

入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。

面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。

证候分析：

脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭；脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。

伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。

最后诊断（2010-1-12）

中医：

1胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

2眩晕（气血两亏）。

西医：

1急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌？

2失血性贫血（急性）

3食指缺损，外伤性，右食指末二节

4龋病。

5眼底出血原因待查。

病程记录

患者殷福文，男，52岁。

因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。

上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。

昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。

有较长期饮酒嗜好。

舌质淡，脉象细缓。

考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。

目前患者一般情况尚稳定。

先予流质饮食、静脉补液。

中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。

处方如下：

1云南白药1瓶，0.5gqid。

白芨粉6gbid。

2炙黄芪15g桂枝9g生白芍18g炙甘草3g大枣7枚炒蒲黄9g五灵脂9g地榆炭6g侧柏炭6g2剂。

今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。

下午3时煎煮后，1次凉服。

严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。

在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。

病程记录：

朱春琴

2010-1-5

患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。

查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。

嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。

输液中家用止血剂，静滴。

病程记录：

朱春琴

2010-1-6

今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。

分析：

气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。

应予以摄血。

用当归补血汤加味。

全当归9g炙黄芪15g杭白芍15g地榆炭6g侧柏炭6g贯众炭6g炒山药9g制黄精9g肥玉竹9g生地6g大枣7枚炙甘草3g3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。

病程记录：

朱春琴

2010-1-10

今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。

沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。

根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。

病程记录：

朱春琴

2010-1-15

今日眼科会诊：

视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。

拟诊：

1眼底出血，原因待查。

2两眼老年性白内障，早期。

嘱用中药治疗，减少活动。

继续寻查眼底出血原因。

病程记录：

朱春琴/王光明

2010-1-20交班记录

患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。

患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。

入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。

血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。

因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。

目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。

血红蛋白92g/l。

请注意：

1密切观察血红蛋白变化情况。

并注意黑便。

2一周后邀请眼科会诊。

病程记录：

朱春琴王光明

2010-1-29出院记录

患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。

入院体格检查：

贫血外貌，血压135/82.5mmHg。

腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。

入院后给予支持疗法。

云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。

大便潜血试验阴性。

眼底出血（原因未明）好转。

血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。

今日出院。

共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。

小建中汤加减：

炙黄芪12桂枝9生白芍18薏苡仁15红藤9冬瓜子15炒山药15黄精15玉竹9甘草3大枣10枚7剂。

每日一剂，水煎服，上下午各1次。

出院诊断：

中医：

1胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

2眩晕（气血亏虚）

3圆翳内障（双侧）

4食指缺损，外伤性，右手食指末二节。

西医：

1急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。

2眼底出血，原因未明。

3老年性白内障，双侧。

4食指缺损，外伤性，右手食指末二节。

医嘱：

1注意寒温，防止受凉。

2注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。

3休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。

时间：

2021.02.11

创作：

欧阳计