糖尿病病历模板.doc
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****医院
姓名：
***科室：
中西科住院号：
000000***
姓名：
***
性别：
女
年龄：
71岁
民族：
汉族
住址：
*****
婚姻：
已婚
出生日期：
1946.04
证件号码：
*****
工作单位：
暂无
职业：
-
详细地址：
****
联系电话：
-
联系人：
****
关系：
母子
入院日期：
2017-4-12
病历完成日期：
2017-4-12
病史申诉者：
本人
可靠程度：
可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：
糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周
现病史：
患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
既往史：
患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：
生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其
它特殊不良嗜好。
婚育史：
适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：
父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
体格检查
T36.6℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
病理反射未引出。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
辅助检查
血脂：
总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：
无明显异常改变（-）；经颅多普勒：
所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：
1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：
窦性心动过速，心电轴正常。
初步诊断：
糖尿病
医师：
2017-04-1216：
30首次病程记录
患者***，女71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。
患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
患有“糖尿病”病史3年。
查：
T36.6℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
病理反射未引出。
辅助检查：
血脂：
总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：
无明显异常改变（-）；经颅多普勒：
所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：
1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：
窦性心动过速，心电轴正常。
初步诊断：
糖尿病。
诊断依据:
1.糖尿病病史3年余；2.头晕、胸闷、胸闷、体乏；3.血清葡萄糖32.55mmoi/L。
诊疗计划：
1.饮食疗法（低糖饮食）；2.降糖；3.预防感染；4.对症及支持治疗。
医师：
2017-04-138:
00
今日查房：
患者自诉头晕、头疼、胸闷、体乏稍有所减轻，口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少；查体：
T36.7℃BP135/84mmH神志清、精神可、饮食减少、睡眠差、易惊醒，大小便正常。
心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适，注意休息。
按原用药方案治疗。
医师:
2017-04-158:
30
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸，体乏较前有明显减轻；口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少查体：
T36.5℃BP125/70mmH神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善，大小便正常。
心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适；注意休息。
按原方案继续治疗。
医师:
2017-04-188:
20
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心前区不适症状较前有明显减轻；口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少。
查体：
T36.1℃BP118/65mmH神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善，大小便正常。
心肺功能无异常，生命体征平稳；昨日复查：
葡萄糖18.7mmoi/L，余无不适；注意休息。
按原方案继续治疗。
医师：
2017-04-209:
00
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸，体乏无力明显改善。
查体：
T36.6℃BP120/80mmH神志清、精神转佳、饮食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能无异常，生命体征平稳；昨日复查：
葡萄糖7.91mmoi/L，余无不适。
患者要求出院于家中继续巩固治疗，告知院外注意事项。
医师：
出院记录
姓名:
***入院日期：
2017-04-12
性别:
女出院日期：
2017-04-20
年龄:
71岁住院天数：
8天
入院情况：
患者***，女，71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。
患者发现血糖增高至今有3年余。
表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。
当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。
一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。
今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。
患有“糖尿病”病史3年。
辅助检查：
血脂：
总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：
无明显异常改变（-）；经颅多普勒：
所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：
1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：
窦性心动过速，心电轴正常。
入院诊断:
糖尿病
诊疗经过：
入院后完善各项相关检查；饮食疗法（低糖饮食）；预防感染；降糖药物运用及对症支持综合治疗后，患者血糖有所下降，病情得到有效控制与改善，正在顺利恢复之中，于今日出院，已给予办理。
出院诊断：
糖尿病
出院医嘱：
1.避风寒，慎起居；
2注意休息，低盐低脂糖尿病饮食饮食；
3.定期复查，不适随诊；
医师：
4
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