办理施工安全监督手续用表.docx
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办理施工安全监督手续用表
安全监督备案资料填报说明
1、管理人员一览表（表JD-1-2）：
表中“安全生产考核合格证书”栏中，总包、专业分包、劳务分包单位的企业法人为建安A证，项目经理为建安B证，项目安全负责人为建安C证。
表中“职业资格证书”栏，总包、专业分包项目负责人必须有相应建造师证，监理单位总监有注册监理工程师证，劳务分包项目负责人必须有施工队长证。
表中人员未取得相关证书的填“无”。
根据表中人员附技术职称、安全生产考核合格证书、职业资格证书等复印件加盖单位公章。
2、危险性较大的分部分项工程清单（表JD-1-3）：
建设单位填写盖单位公章，并加盖骑缝章。
3、《施工安全监督工作计划变更信息表》（JD-3-2）：
只在监督计划变更时填写。
4、《施工安全监督交底会议记录》（JD-4）：
人员签字必须手签。
5、《危险性较大的分部分项工程专家论证报告》：
留存原件或复印件加盖公章。
6、《恢复施工通知书》（表JD-6）：
检查中责令停工整改时，施工单位提交整改报告后，填写《恢复施工通知书》留存。
7、整改报告：
附整改前后照片，建设单位、监理单位、施工单位项目负责人签字，加盖单位公章，多页加盖骑缝章。
8、每台起重机械收集以下资料复印件盖公章：
（1）登记编号；
（2）安装和拆卸告知确认单；（3）使用登记表；（4）起重机械验收核查表。
9、中止监督时：
详见京建法【2015】9号文第十四条，建设单位提交的中止施工安全监督的申请，提交后填写并留存《中止施工安全监督告知书》（表JD-7）。
10、恢复监督时：
详见京建法【2015】9号文第十六条，建设单位提交的恢复施工安全监督的申请、复工条件验收报告，查验后填写并留存《恢复施工安全监督告知书》（表JD-8）。
11、终止监督时：
详见京建法【2015】9号文第十七条、第二十条，建设单位提交的终止施工安全监督的申请、工程施工结束证明，查验后填写并留存《终止施工安全监督告知书》（表JD-9）。
12、安全生产标准化考评：
详见京建法【2015】9号文第十七条和京建法【2015】15号文第十四条、第十五条、第十六条，施工单位提交建设工程安全生产标准化自评材料（包括京建法【2015】15号文第十四条中第
（一）至（六）项内容），查验自评材料后填写《工程项目安全生产标准化考评结果告知书》（以15号文为准）。
完工后竣工验收前，未提交项目自评材料的，视同考核不合格。
13、表JD-6、表JD-7、表JD-8、表JD-9、表JD-10均为一式两份，双方各留存一份。
14、地上地下管线及建（构）筑物资料移交单：
无相关管线的表中填“施工区域内无地上地下管线”。
15、建设责任主体（建设、施工、监理）保证工程安全措施的实施方案：
内容包括工程项目安全管理组织机构、相应人员安全生产岗位职责、工作制度等。
16、表JD-3-1中“施工单位近一年内发生安全生产事故情况”：
以每月市住建委通报或事故通报为依据。
（该表格为安全监督档案的资料，请认真填写。
1、需要填写的表格为《办理施工安全监督手续用表（完整）》和《施工安全监督工作计划书》。
2、请认真阅读《工程项目施工安全监督档案资料目录》（需要报送的资料目录）、《安全监督备案资料填报说明》（根据《工程项目施工安全监督档案资料目录》中各种文件的注意事项）和《施工安全管理办法》（查询《工程项目施工安全监督档案资料目录》中各种表格是否需要填报，何时需要填报以及其他要求），根据要求填写。
3、《施工安全监督工作计划书》中需要填写的内容为红色字体部分，其他部分请不要填写。
4、请按照《工程项目施工安全监督档案资料目录》所列顺序排列文件，并装牛皮纸档案袋报送，打印《工程项目施工安全监督档案资料目录》并填写“工程名称”、“施工单位”贴至牛皮纸档案袋封面，并用铅笔勾选《工程项目施工安全监督档案资料目录》已有文件序号。
5、《工程项目施工安全监督档案资料目录》所列部分文件为随着工程进度应报送的文件，请根据项目的具体情况及时报送。
如起重机械相关资料需要随着塔吊等起重机械的安装使用及时报送相关资料。
）
附件1
办理施工安全监督手续用表（表JD-1）
工程概况表（表JD-1-1）
工程编码：
工程名称
工程地址
工程类别及
工程规模
房屋建筑工程□层数/幢数建筑物总高（m）：
建筑面积：
㎡工程总造价：
万元
市政基础设施工程□工程总造价：
万元
合同工期
计划开工日期
计划竣工日期
土方作业时间
工程单体明细
工程建设责任主体基本信息
建设单位
（盖章）
房地产开发企业
资质证书编号
资质等级
施工单位
（盖章）
建筑施工企业
资质证书编号
资质等级
建筑施工企业
安全生产许可证编号
监理单位
（盖章）
工程监理企业
资质证书编号
资质等级
备注：
建设、施工、监理、主要分包单位企业及工程项目主要管理人员一览表（表JD-1-2）
建设单位（盖章）：
工程名称：
日期：
年月日
工程建设
责任主体
单位名称
主要管理人员
姓名
职务
技术职称
安全生产
考核合格证书
执业资格证书
联系电话
（手机）
建设单位
企业法定代表人
项目负责人
项目安全负责人
施工总承包单位
企业法定代表人
企业技术负责人
企业安全负责人
项目经理
项目技术负责人
项目安全负责人
监理单位
企业法定代表人
企业技术负责人
企业安全负责人
项目总监理工程师
项目安全监理工程师
注：
由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书等复印件。
建设、施工、监理、主要分包单位企业及工程项目主要管理人员一览表（表JD-1-2）
建设单位（盖章）：
工程名称：
日期：
年月日续表
工程建设
责任主体
单位名称
主要管理人员
姓名
职务
技术职称
安全生产
考核合格证书
执业资格证书
联系电话
（手机）
专业分包单位
企业法定代表人
项目负责人
项目安全负责人
劳务分包单位
企业法定代表人
项目负责人
项目安全负责人
注：
由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书等复印件。
危险性较大的分部分项工程清单
一、危险性较大的分部分项工程
如涉及请在
括号里打√
（一）基坑工程
1.开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
2.开挖深度虽未超过3m，但地质条件和（或）周边环境条件复杂的基坑（槽）（符合《建筑基坑支护技术规程》DB11/489基坑侧壁安全等级一、二级判断标准）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
（二）模板工程及支撑体系
1.各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。
（）
2.混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/㎡及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
（）
3.承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
（）
（三）起重吊装及起重机械安装拆卸工程
1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。
（）
2.采用起重机械进行安装的工程。
（）
3.起重机械安装和拆卸工程。
（）
4.施工现场2台（或以上）起重机械存在相互干扰的多台多机种作业工程。
（）
5.装配式建筑构件吊装工程。
（）
（四）脚手架工程
1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。
（）
2.附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。
（）
3.悬挑式脚手架工程。
（）
4.高处作业吊篮工程。
（）
5.卸料平台、操作平台工程。
（）
6.异型脚手架工程。
（）
（五）拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施及其他公共设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
（）
（六）暗挖工程
采用矿山法、盾构法、顶管法或箱涵顶进法施工的隧道、洞室工程。
（）
（七）其它
1.建筑幕墙安装工程。
（）
2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。
（）
3.人工挖孔桩工程。
（）
4.水下作业工程。
（）
5.地下隧道注浆帷幕工程。
（）
6.冻结法工程。
（）
7.装配式建筑混凝土预制构件安装工程。
（）
8.无梁楼盖结构地下室顶板上的土方回填工程。
（）
9.厚度大于1.5m的底板钢筋支撑工程。
（）
10.含有有限空间作业的分部分项工程。
（）
11.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。
（）
二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程
如涉及请在
括号里打√
（一）深基坑工程
1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件和（或）周边环境条件复杂的基坑（槽）（符合《建筑基坑支护技术规程》DB11/489基坑侧壁安全等级一、二级判断标准）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
（二）模板工程及支撑体系
1.各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。
（）
2.混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/㎡及以上，或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上。
（）
3.承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN及以上。
（）
（三）起重吊装及起重机械安装拆卸工程
1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
（）
2.起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程。
（）
3.采用非说明书中基础形式或附墙形式进行安装的施工升降机安装工程。
（）
4.外挂式塔式起重机安装和拆卸工程。
（）
5.使用屋面吊进行拆卸的塔式起重机拆卸工程。
（）
6.架桥机安装和拆卸工程，使用架桥机进行的桥梁安装工程。
（）
7.施工现场4台（或以上）塔式起重机起重臂回转半径覆盖范围内有公共交叉区域的群塔作业工程。
（）
（四）脚手架工程
1.搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。
（）
2.附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。
（）
3.分段架体搭设高度20m及以上的悬挑式脚手架工程。
（）
施工安全监督告知书（表JD-2）
编号：
（建设单位）：
你单位申请办理施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》的有关要求，同意进行施工安全监督备案，备案编号为：
。
你单位在办理完施工许可手续后，应及时将施工许可手续资料向我站（科）提交，我站（科）将组织施工安全监督工作交底会，明确监督人员和监督工作计划，正式实施监督工作。
建设、施工、监理单位应当在交底会上提交保证工程安全措施的实施方案，包括工程项目安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等资料。
对于工程建设责任主体组织机构不全、岗位职责不清的，我站（科）将责令限期改正，整改合格前，不得施工。
告知书接收人签字：
施工安全监督机构（章）：
告知日期：
年月日
施工安全监督交底会议记录（表JD-4）
工程名称
施工安全监督
备案编号
交底日期
交底内容
工程建设责任主体（建设单位、施工单位、监理单位）应认真执行安全生产有关法律法规、标准规范及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工安全和施工现场安全。
参照本交底内容，建设单位应负责对其直接发包的专业承包单位、施工总承包单位应负责对其分包的专业分包单位和劳务分包单位进行安全管理。
建设、施工、监理单位应当根据建设工程的实际情况制定工程项目保证安全生产的措施方案，包括安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等，各项安全工作均应责任到人，并将以上资料提交至监督机构。
对本工程其他施工安全要求：
1、海淀区住建委建筑行业管理处将依照《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（京建法〔2015〕9号）的各项规定对本工程进行监督，请参建单位按照文件规定，对我们的监督给予配合。
2、各参建单位必须按照《北京市建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》（京建法{2015}15号）的要求，认真开展标准化考评工作。
3、各参建单位必须落实《海淀区建设工程施工现场管理综合责任书》的内容。
4、施工过程中我处将及时下发各类文件，请参建单位认真落实。
5、各类预警信息我处将通过联系人及时转达到你项目，务必及时按要求落实预警响应。
建设单位
企业安全部门负责人
项目负责人
项目安全负责人
其他人员
监理单位
企业安全部门负责人
项目总监理工程师
项目安全监理工程师
其他人员
施工总承包单位
企业安全部门负责人
项目经理
项目安全负责人
其他人员
其他参建单位人员
监督人员
监督人员
恢复施工通知书（表JD-6）
编号：
（施工单位）：
我站（科）于年月日向你单位工程发出《责令改正通知书》（编号：
），对部位停止施工。
你单位已按有关程序进行整改处理，并按要求上报了安全隐患整改报告。
经我站（科）查验，符合复工要求。
现通知你单位恢复该工程施工，希望你单位能够吸取本次教训，严格落实安全生产主体责任，做好后续施工现场安全生产工作。
通知书接收人签字：
施工安全监督机构（章）：
签发日期：
年月日
中止施工安全监督告知书（表JD-7）
编号：
（建设单位）：
你单位负责建设的工程（施工安全监督告知书编号：
；施工许可证编号：
），经我站（科）查验，符合《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》中止施工安全监督的有关要求，现告知你单位：
我站（科）自即日起，对该工程中止施工安全监督。
中止施工期间，你单位应当确保施工现场内安全防护措施到位，在施部位处于安全稳定状态。
应当定期组织对施工现场的巡查，发现安全隐患立即消除，确保施工现场安全。
该工程恢复施工前必须到我站（科）办理恢复施工手续。
告知书接收人签字：
施工安全监督机构（章）：
告知日期：
年月日
恢复施工安全监督告知书（表JD-8）
编号：
（建设单位）：
你单位申请办理恢复施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》的有关要求，现告知你单位：
我站（科）自即日起，将恢复对工程（中止施工安全监督告知书编号：
；施工许可证编号：
）的施工安全监督，负责该工程的施工安全监督人员及执法证号：
。
你单位应当按照相关法律法规及标准规范要求，严格落实安全生产主体责任，认真做好施工现场安全生产管理工作。
告知书接收人签字：
施工安全监督机构（章）：
告知日期：
年月日
表JD-8-1超过一定规模的危险性较大分部分项
工程施工告知单
工程名称
总包单位
（单位公章）
年月日
分包单位
（单位公章）
年月日
告知内容
监理单位意见
（单位公章）
年月日
表JD-8-2危险性较大的分部分项工程专家论证报告
工程名称
总承包单位
项目负责人
分包单位
项目负责人
危险性较大的分部分项工程名称
专家一览表
姓名
性别
年龄
工作单位
职务
职称
专业
专家论证意见：
（加盖论证专用章）
年月日
专家签名
组长：
专家：
总承包单位（盖章）：
年月日
表JD-9施工现场起重机械验收核查表
（AQ-B2-3）
工程名称
总包单位
租赁单位
拆装单位
起重机械名称
起重机械型号
统一编号
致 （监理单位）：
根据本市建设工程安全监理工作要求 工程的 等施工起重机械已验收合格，验收手续已齐全，现将 报送给你们，请查收。
附件：
1、起重机械拆装报审表；
2、起重机械拆装统一验收表格；
3、塔式起重机检测报告
4、其它资料：
施工现场专职安全生产管理人员：
施工单位项目负责人：
年 月 日
监理意见：
符合相关法规要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合相关法规要求，验收手续不齐全，整改后再报□
监理工程师：
总监理工程师：
日期：
年 月 日 日期：
年 月 日
注：
本表一式两份，由施工单位填报，监理签署复核意见，并加盖总包单位项目部公章。
工程复工报审表
工程复工报审表
表AQ-B2-11（B2-9）
编号
工程名称
日期
致（监理单位）：
工程，由总监理工程师签发的第（）号工程暂停令指出的安全问题已消除，经检查已具备了复工条件，请予审核并批准复工。
附件：
具备复工条件的详细说明：
项目安全负责人（签字）：
复核意见：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由施工的单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单
地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单
表AQ-C1-21
编号
工程名称
建设单位
施工单位
移交日期
移交内容：
移交人：
接受人：
建设单位（章）
施工单位（章）
监理单位名称：
总监理工程师：
日期：
注：
本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
终止施工安全监督告知书（表JD-11）
编号：
（建设单位）：
你单位申请办理终止施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》的有关要求，现告知你单位：
我站（科）自即日起，终止工程（施工安全监督告知书编号：
；施工许可证编号：
）的施工安全监督。
告知书接收人签字：
施工安全监督机构（章）：
告知日期：
年月日
工程项目安全生产标准化考评结果告知书
（编号：
）
（施工单位）：
根据《北京市建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的
工程安全生产标准化考评结果为：
。
工程名称
建设单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
监理单位
总监理工程师
施工许可证编号
终止施工安全监督告知书编号
专业分包单位一
项目负责人
……
（以下为考评结果为不合格的填写）
考评为不合格的理由及责任单位：
考评主体（盖章）：
年月日
注：
本告知书考评主体、施工企业及各专业分包单位各一份。
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