浅析我国的医疗保险制度.docx

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浅析我国的医疗保险制度

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题目浅析我国的医疗保险制度

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《浅析我国的医疗保险制度》

[摘要]医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。

它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

一、我国的医疗保障制度体系

（一）覆盖范围

我国基本医疗保障制度已覆盖全体城乡居民，截至2011年底，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三项医保”的城乡居民参保人数超过13亿人，比预定目标增加3000多万，参加率达到了95%左右，超过计划5个百分点。

近800万关闭破产企业退休人员和困难企业职工全部纳入了基本医疗保障，这些人群看病就医缺少保障的历史遗留问题得到妥善解决。

到2011年，中央支持建设的2233所县级医院（其中县级中医院158所）、6200多所中心乡镇卫生院、2.5万多所村卫生室已基本建成。

目前已基本实现村村都有卫生室、乡乡都有卫生院、每个县都有达标县级医院。

在城市里，中央投入41.5亿元，支持了2382所社区卫生服务中心建设。

（二）基本特征

1、医疗资源分配置的非市场性。

我国医疗保险制度具有明显的公有制性质，国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理，以单一的的行政手段对医疗资源的生产、交换、分配、消费等各个环节实行同意计划，医疗经济所有权、经营权、使用权整体合一，医疗卫生资源消费缺乏必要的约束。

2、同一制度的平均主义与不同制度的差异性。

我国医疗保险具有独特的板块结构，这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。

除全民保健具有普遍外，公费医疗覆盖机关、事业单位，劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女，合作医疗覆盖农村居民。

医疗保险制度按照单位和居民的不同身份，分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。

由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同，范围不一样，这种体制必然出现不少问题：

其一，强化了职工或居民身份界限，阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动；其二，就医疗保险分制度而言，平均主义非常严重，浪费惊人；其三，各医疗保险分制度之间，由于按职业或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.医疗保险二元结构。

医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。

公费医疗全部由国家财政包下来，职工就医，除挂号费外，所有费用均由财政负担，个人不需支付费用。

劳保医疗由企业提取，在福利费用中开支，由企业自行管理，实际上是企业保险。

农村合作医疗费用，由集体与个人共同负责，局限性很大。

正是由于这种医疗保险资金管理办法，使我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度，这种制度恰恰是与我国二元经济结构相一致的，体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平。

二、我国医疗保险制度的发展

我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代。

长期以来，我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。

（一）劳保医疗制度

根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。

该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。

劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担；1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%～7%提取。

1969年，财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法，统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。

（二）公费医疗制度

1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。

公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。

公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。

享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付；但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，如实有困难的，得由机关给予补助，在行政经费内报销。

（三）合作医疗制度

主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。

合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。

农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。

合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。

因此，该制度受到了农民群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。

但自70年代末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍采取了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。

三、我国医疗保障体系改革的历程

改革开放以来，特别是十四届三中全会以来，党中央、国务院陆续做出一系列重大决策，积极推进基本医疗保险制度改革：

1994年在江苏镇江、江西九江开展职工医疗保险改革试点；1998年底开始在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革，实现由公费劳保医疗的单位福利制度向社会保险制度的转轨；2003年，开展新型农村合作医疗制度试点，2008年在全国范围推开；2003年、2005年分别建立农村和城市医疗救助制度，对低保等困难群众进行救助；2007年，开展城镇居民基本医疗保险试点，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员纳入保障范围，2009年城镇居民医保制度在全国全面推开。

（一）问题

我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完善，不可避免存在一些局限。

1、保障水平总体不高，人群待遇差距较大。

一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。

二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。

医疗保障范围以住院为主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。

三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。

以上3点表明公平性尚有欠缺。

四是多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。

2、适应流动性方面不足。

一是医保关系转移接续困难。

城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。

二是异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。

3、保证可持续性方面不足。

一是统筹层次不高。

目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。

二是医药费用成本控制机制未完全建立。

按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。

三是经办服务能力不适应事业的快速发展。

各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。

还有不少地区信息化水平低，管理手段落后。

（二）发展

党的十六提出了全面建设小康社会的宏伟目标，十六届三中全会提出了不断完善基本医疗保险制度、建立多层次医疗保障体系的要求。

而随着十六届三中全会《决定》的全面贯彻实施，中国的社会经济将发生一系列深刻的变化。

因此，进一步推进和健全医疗保障体系，既是实现全面小康社会的内在要求，也是这项事业发展的难得机遇，同时，也将面临更复杂严峻的挑战。

医疗保险制度实施范围还仅限于从业人员，城镇其他无收入家庭的医疗保障没有通过新的制度纳入进来，覆盖面还只有1亿多人，与日益增加的城镇从业人员数相去甚远。

随着户籍制度改革，农村转移人口进城，城乡统一劳动力市场逐步建立，就业方式越来越灵活，人员在地区间、岗位间的流动越来越频繁，如何从针对相对稳定的单位主体的管理转向围绕频繁流动、情况更复杂的个人管理，如何实现促进就业与社会保险的协调发展，都是新的课题。

如何解决医疗保障制度建设中困难地区、困难企业、困难人群的参保资金，如何形成医疗保障分级负责、统筹调剂、协调发展的地区间基金平衡机制，还需要解决一系列的难题。

医疗保险改革新一阶段，着眼于建立健全与全面建设小康社会相适应的医疗保障体系的长远目标，树立基本保障是最广大群众最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，通过拓展医疗保障的制度覆盖范围，夯实医疗保险管理基础，健全医疗保障支持体系，不断完善医疗保障制度，构建健康保障基础制度，确保医疗保险制度稳健运行，实现医疗保险可持续发展。

1、拓展覆盖范围、不断完善医疗保险制度。

建立健全覆盖多种人群，采用多种方式，以保障基本需求为主、兼顾多层次需求，形成制度覆盖广泛、保障方式规范灵活的医疗保障制度体系。

实现制度安排覆盖到最广大的人群，保障方式适应不同的人群，保障水平在满足更广大人群基本医疗需求的同时，能够实现多层次的医疗保障，是实现国民健康保障的制度保证，因而也是全面建设小康社会的重要任务之一。

在制度、政策、保障方式等方面不断完善医疗保险制度。

在具体推进步骤上，既要明确制度建设的长远目标，又要尊重社会发展的规律和社会经济的承受能力，合理确定阶段性目标和重点，不能求稳怕进，也不能急功冒进。

今后一个时期医疗保障制度建设的重点，仍然是解决城镇各类从业人员的医疗保障问题，同时，鼓励部分有条件的地区探索解决城镇无收入人员医疗保障的办法。

2、健全科学简约、调控灵敏的管理体系，确保医疗保险稳健运行。

建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系。

实现保障到位，基金平衡，调控灵敏，服务周到的管理目标，是确保医疗保险制度稳健运行的重要条件和基本保证。

建立健全医疗保障管理体系，要坚持以人为本，树立正确的管理理念。

要围绕人的需求和特点完善管理的制度、方式、流程和网络设计等各个方面。

要致力于建立管理的长效机制，善于运用先进管理网络。

管理网络要真正起到提高经办效能、及时预警监测、支持分析决策的作用。

3、构建协同配套、保障有力的支持体系，实现医疗保险制度可持续发展。

建立健全制度运行与发展的资金保障多元化、管理服务专业化、运行监控网络化和事务处理法制化的协同配套、保障有力的医疗保障支持体系。

实现筹资有道，管理有规，运行有网，办事有法，通过夯实医疗保险事业发展的基本条件、基本规范，实现医疗保险的可持续发展。

4、医疗保障制度体系、管理体系和支持体系是医疗保障体系的三个相互支撑、有机统一的整体。

制度体系是目标，管理体系是基础，支持体系是保证。

推进三大体系建设同时又是全个复杂的系统工程，涉及医疗保险制度改革和运行管理的各个层面、各个方面，必须正确把握和妥善处理好以下几个问题：

第一，必须根据经济发展水平合理确定医疗保障水平

第二，要在医疗保障基本制度框架内探索既灵活多样又能有序转换的多种保障方式

第三，要把不断扩大医疗保险覆盖面作为确保可持续发展的重要条件

第四，坚持以人为本的方针，规范并强化医疗保险管理

第五，以完善管理规范和运行规则为切入点，推进医疗保险和医药卫生体制的配套改革

（三）成效

医疗保险制度改革的初衷，是解决原公费劳保医疗制度的弊端，在市场经济条件下满足广大群众的基本医疗保障需要。

原公费劳保医疗制度所产生的问题可以概括为“扭曲的制度功能与尴尬的多角债”，即：

个人看不起病，单位掏不起钱；费用直线上升，享受范围日益缩小；医疗权益得不到保障，社会矛盾日益突出。

改革首先需要制度功能的重新创建与政府职能的重新定位，着力构建一个独立于单位、实行社会化管理的医疗保障体系。

这就决定了医疗保险制度改革的任务必须建立以基本医疗保险制度为主体，逐步完善多层次医疗保障体系，创建两个需求保障机制和费用制约（分担）机制，从而实现保障权益、维护稳定、促进改革和发展的目标。

经过1998年底以来短短的5年改革，截止2003年11月底，医疗保险制度已经推进到全国绝大多数城市，参保人员达到10647万人。

其中在职职工占73%，退休人员占27%；49%的国有困难企业职工参加了医疗保险。

原公费、劳保医疗享受人群基本纳入新的制度。

作为重大利益调整的世界性难题，5年来，我国医疗保险制度推进之快，运行之平稳，基本保障之成效，对改革发展稳定之作用，受到最广大群众之欢迎，已经取得了广泛的社会共识。

5年全面推进医疗保险制度建设的作用与意义，不仅在于保障了1亿多人的基本医疗需求，不仅在于实现了基金收支的基本平稳，也不仅在于控制了医疗费用的过快增长和不合理医疗消费。

虽然这些作用本身是原制度无法解决，而且其他任何一种保障方式也不可能实现的。

这一阶段改革的更大意义在于：

确立了国家基本医疗保险的制度框架，为进一步探索其他人群的医疗保障办法奠定了基础；确定了国家基本医疗保障在健康保障方面的基础性地位和作用，为商业医疗保险的发展开拓了空间，为实现人的全面发展和多层次的健康需求创造了条件；促进了医疗机构的竞争和内部改革及医疗卫生资源的合理配置，也通过非典时期医疗保险发挥的保障作用，也有利于推进公共卫生体系的建设。

四、我国医疗保障体系框架

经过多年的改革和探索，中国特色“三纵三横”的医疗保障体系框架已基本形成。

三纵，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业居民和农村居民，是基本医疗保障体系的主体部分。

“三横”即主体层、保底层和补充层。

3项基本医疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。

五、我国医疗保障事业发展的展望

党的十七大已经确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标。

按照中央的要求，近期医疗保障工作的基本思路是：

坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障。

当前重点是加快完善城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助4项制度，从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标准，并做好制度之间的衔接。

（一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。

主要措施：

一是全面解决历史遗留问题。

在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上，争取2010年统筹解决其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。

二是推进大学生参保。

将新入学大学生全部纳入城镇居民医保，已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本医疗。

三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。

四是新农合参合率继续保持较高水平。

同时，按照全民医保的目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，减少有病参保、无病退保的“逆向选择”。

（二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。

主要措施：

一是提高封顶线。

2010年所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上，今后随着经济社会发展，继续提高。

二是提高住院医疗费报销比例。

职工医保政策范围内住院费用报销比例也要有所提高。

同时，考虑均衡职工医保、居民医保和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促进社会公平。

三是进一步降低大病、重病患者个人负担。

在规范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，逐步探索解决白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病患者个人负担过重的问题。

四是拓宽保障范围。

争取用2-3年时间在全国全面推开，逐步解决人民群众常见病、多发病的医疗费用负担问题。

五是加大医疗救助力度。

在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。

逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制。

探索开展重特大疾病救助办法。

（三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。

主要措施：

一是从2010年开始编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。

基金结余较多的地区，通过编制“赤字预算”等办法，扩大覆盖面，提高待遇水平，限期释放过多的结余。

二是提高医疗保险统筹层次，2011年基本实现市级统筹，增强基金共济能力。

参保人数较少、共济能力差的省区，逐步探索实现省级统筹。

三是加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。

四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。

（四）改进医疗保险服务，方便参保群众。

主要措施：

一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问题。

以“一卡通”为重点，完善医疗保险信息系统。

2010年80%的统筹地区实现医疗费用医保机构与医院直接结算，个人不垫付医药费用。

二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。

通过提高统筹层次，减少异地就医人数；推进省内联网结算，尽快实现同省跨城市异地就医直接结算；探索建立区域经办机构协作机制，逐步解决参保人员跨省异地就医结算问题。

三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇。

四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员。

参考文献：

1.陈金甫《我国医疗保险制度改革的现状与发展》

2.张勇、刘雪斌《我国医疗保险制度改革初探》

2012年6月13日