（7）血钾≥6．5mmol/L。
（8）碳酸氢钠一般<6．8mmol/L（15%voI）。
（9）尿介绍
（10）可逆性的慢性肾功能衰竭、肾移植前准备、肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭，或慢性排斥，移植肾失去功能时。
（11）其他：
如部分药物中毒，高钙血症，代谢性碱中毒，溶血时游离血红蛋白>80mg/L。
2．急症透析指征
（1）高钾血症。
（2）肺水肿。
（3）尿毒症脑病。
（4）尿毒症心包炎。
3．禁忌证
血透无绝对禁忌证，只有相对禁忌证。
（1）恶性肿瘤晚期。
（2）非容量依赖性高血压。
（3）严重心肌病变而不能耐受血液透析。
（4）精神病患者和拒绝接受透析治疗者。
（5）颅内出血及其所致的颅内压增高。
（6）严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压。
血液透析的实施
1．血液透析中的抗凝
为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，影响透析的进行和降低透析治疗的效果，需行抗凝措施。
常用方法为给予肝素进行治疗。
（1）普通透析：
首次肝素剂量为40～50mg（或0．8～1．2mg/kg）于静脉穿刺时注入，以后追加5mg/h，透析前0．5～1小时停止追加肝素。
有条件时应监测PTT或KPTT，使其保持在基础值的180%较为合适。
（2）无肝素透析：
1）透析性（或血性）心包炎。
2）近期（1周内）手术，如心脏和血管手术，眼部手术及肾移植手术等。
3）颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血。
4）凝血功能障碍。
（3）低分子肝素：
目前临床上使用的有那屈肝素钙（法安明，低分子肝素，速避凝）等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但价格较贵。
2．急性血液透析
（1）血管通路：
由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。
（2）抗凝：
根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。
（3）透析频度：
根据患者原发病及每日治疗用药的情况灵活掌握。
（4）超滤量：
急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱水不要超过4．0L。
（5）透析方法：
选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代治疗。
（6）透析器：
选用不易激活补体的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。
3．慢性血液透析
即维持性血液透析。
（1）血管通路：
动静脉内瘘、永久性深静脉置管或人造血管。
（2）透析时间：
每次4．0～4．5小时。
（3）透析频度：
可每周两次或3次，或每两周5次，应根据患者的尿量来决定，如每24小时尿量在800ml以下，每周透析时间应达15小时，即每周3次，若24小时尿量在800ml以上，透析时间应达9．0小时，即每周两次。
（4）透析血流量：
为体重的4倍，一般为250~300ml/min。
（5）透析液流量为500ml/min。
4．诱导透析
为避免初次透析时透析脑病（失衡综合征）的发生。
根据病情诱导透析可进行1～3次。
（1）透析器面积：
选用面积<15m。
。
（2）血流量：
150ml/min。
（3）超滤量：
小于1．5L（若有容量负荷过重可适当放宽）。
（4）时间：
小于3．0小时。
（5）Scr或BUN下降幅度：
应限制在30%以内。
（6）蛋白制剂的应用：
透析中给予新鲜血或20%白蛋白以提高血浆渗透压。
5．肾移植前的透析
同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以减轻患者的容量负荷，为术中输血补液创造条件，增加手术的耐受性。
血液透析并发症
一、即刻并发症
每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。
（一）失衡综合征
常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。
其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。
（二）低血压
血透最常见的并发症。
发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。
表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。
治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。
预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。
（三）低氧血症
多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3—浓度有关。
透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能，也是产生低氧血症的一个重要原因。
临床表现多不明显，原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。
治疗上予鼻导管吸氧即可。
预防措施包括：
使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。
（四）心律失常
常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。
溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。
透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。
防治措施有：
饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使用含钾>3.0mmol/L的透析液。
发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。
（五）心包填塞
血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。
临床表现为：
①血压进行性下降，伴休克征象；②颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；③心界扩大，心音遥远；④B超见心包大量积液等。
治疗措施：
透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。
填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。
预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。
（六）溶血
多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。
急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。
透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。
少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。
（七）空气栓塞
由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。
一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。
（八）脑出血
维持性血透患者的主要死亡原因之一。
主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。
（九）硬膜下血肿
常见原因有：
头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。
临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。
头部CT可明确诊断。
治疗上以内科保守治疗为主，7~10天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。
二、远期并发症
血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。
随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。
1、高血压
主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。
治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%患者可控制血压。
无效者可加用降压药物，ACEI类及钙通道阻滞剂为首选。
3%~5%患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。
2.左心功能不全
其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。
充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。
3.冠脉疾病
多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。
控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。
治疗与非透析患者相同。
透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。
处理无效者应予停止血透再行治疗。
反复发作者可改行腹透或血液滤过。
4.心包炎
透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包炎，2周后出现的称迟发性心包炎，发病机制均未明确。
早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。
迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。
5.肺水肿
多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。
充分超滤水分可迅速改善症状。
严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。
6.胸腔积液
渗出性为主。
多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。
治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。
7.消化道疾病
包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。
多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。
治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。
有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。
8.肠缺血、肠梗死
高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。
表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。
早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。
9.肝脏疾病
血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。
血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。
治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。
10.透析相关性腹水
绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。
治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。
治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。
肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。
11.贫血
肾促红细胞素（EPO）产生不足是主要原因。
其它因素有：
造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。
EPO是治疗肾性贫血的主要手段，一般3000u皮下注射2~3次/周，HCT达到30~33%时可减少剂量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。
12．继发性甲旁亢与肾性骨病
一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢（2-HPT），而2-HPT导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。
临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。
诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨X线表现等。
骨活检是诊断肾性骨病的金指标。
治疗主要是补充活性维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。
13．泌尿生殖系统
血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲减退等发生率均明显增高。
此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。
治疗均为对症，严重时予肾切除。
14．神经系统
主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。
中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。
周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。
自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。
治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。
肾移植是最为有效的方法。
15．皮肤
主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。
其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。
血液透析与血压
血液透析器俗称人工肾，它仅是代替了没有功能的肾脏，来保证人体代谢的运作，它不具备康复肾脏的疗效。
它是治疗肾脏病终末期的一种治疗方法，长期的血液透析会引发一些并发症，低血压就是其中之一，而且在透析过程中发生的比较多，几乎所有的患者都在长期规律的血液透析治疗过程中发生过至少一次，发病率在25%-40%。
透析过程中会引发低血压最常见的原因主要是两次透析间体重增加太多、透析时脱水速率太快。
透析前使用降血压药物、糖尿病自主神经病变、心脏功能异常和对透析器材过敏等都是引发并发症低血压的原因。
要避免这种并发症，需要控制饮食，摄入的水分要适量。
透析疗法需要长期进行，不能中断。
否则可能导致原来的疗效功亏一篑，甚至威胁生命。
需要透析治疗的肾炎患者血压维持在什么范围比较安全？
是否要维持在正常范围？
不同的患者、不同的年龄阶段控制的目标范围是不一样的。
就拿维持性透析患者来说，现在还没有一个统一的标准。
针对没有心脑并发症的患者来说，建议血压不超过140/90mmHg。
而像伴有血管硬化者、合并脑血管疾病以及冠脉供血不足的老年患者，血压不能太低，常常不超过160/90mmHg
血液透析原理
透析是指半透膜两侧的溶液通过弥散、渗透及超滤作用，即溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧流动，而水分子由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧流动的过程，最终达到动态平衡。
血液透析通过血液与透析液之间的溶液弥散和超滤来达到治疗目的。
因此透析过程也就是溶质进行弥散和滤过过程。
血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器（人工肾）内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。
从而清除患者血液中的代谢废物和毒物；调整水和电解质平衡；调整酸碱平衡。
具有人体肾脏的部分功能（但不能替代肾脏的内分泌和新陈代谢功能）。
毒症性贫血，Hb<60g/L，HCT<15%。
（10）可逆性的慢性肾功能衰竭、肾移植前准备、肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭，或慢性排斥，移植肾失去功能时。
（11）其他：
如部分药物中毒，高钙血症，代谢性碱中毒，溶血时游离血红蛋白>80mg/L。
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