体外循环技术用于非心脏外科手术探讨.docx
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体外循环技术用于非心脏外科手术探讨
体外循环技术用于非心脏外科手术探讨
【关键词】体外膜肺氧合
摘要:
目的总结体外循环在非心脏外科手术中应用的技术特点及体会,探讨安全有效的方法。
〖HT5”H〗方法回顾39例患者,其中布加氏综合征行根治术29例;颅内巨大基底动脉瘤行夹闭术4例;右肾癌伴下腔静脉瘤栓行右肾及瘤栓清除术2例;气管癌气管梗阻行激光造孔气管内记忆合金成形术2例;气管淀粉样变气管镜下行梗阻疏通术1例;肝脏巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植术1例。
CPB技术分别采用深低温停循环26例,其中包括股动-静脉转流未开胸4例;深低温低流量灌注9例;常温静脉-静脉转流1例;NHV-V体外膜肺氧和呼吸支持2例;常温股动-静脉无泵ECMO1例。
结果 CPB转流时间27~231min;心脏阻断时间28~113min;DHCA时间14~63min。
低温组最低鼻咽温~(±)℃,最低肛温~(±)℃。
35例低温停跳者自动复苏19例。
手术均获得成功,术后早期死亡2例,1例肾癌术后急性肾功能衰竭,另1例布加氏综合征术后2周因应激性溃疡消化道大出血。
〖HT5”H〗结论 尽管CPB存在着一定的创伤性、技术性和费用问题,但对某些常规方法不能进行的手术,应用该技术可助手术获得成功。
关键词:
体外循环;深低温停循环;体外膜肺氧合;布加氏综合征;肾癌;基底动脉瘤;气管
ExperiencewithCardiopulmonaryBypassinNon-CardiacSurgery
Abstract:
OBJECTIVERetrospectivestudyofcardiopulmonarybypass(CPB)techniqueappliedinnon-cardiacsurgery.39patientsincluding29casesofBudd-ChiariSyndrome,4casesofintracranialbasialisaneurysm,2casesoftrachealcarcinomaand1caseoftrachealamyloidosis,2casesoflargeinferiorvenacavathrombifromrenalcarcinoma,and1caseofleiomyslipomawereoperatedusingCPBtechnology.DifferentwaysofCPBwereadoptedasfollow:
26patientsreceiveddeephypothermiaandcirculatoryarrest(DHCA)including4caseswithfemoralA-Vperfusionwithoutopenchest,9patientsweresupportedusinghypothermiaandlowflow(DHLF)perfusion,1patientusingveno-venousbypassinnormothermia,2patientsusingveno-venousextracorporealmembraneoxygenation and1patientfemoralA-VbypasswithoutpumpECMOrespectively.RESULTSTheCPBtimewas27~231aorticclampingtimewas28~113min.DHCAtime14~63min.Thelowestnasopharyngealtemperaturewas~(±)℃.Thelowestrectaltempraturewas~(±)℃.19of35casesresuscitatedautomatically.2casesdiedofrenalfailureandalimentarycanalmassivehaemorrahageearlypost-operatively.〖WTHZ〗〖HT5”H〗CONCLUSION CPBcanbeusedforcomplicatednon-cardiacsurgeryorwhensurgerymaybeimpossiblewitharoutinesurgicalmethod.Itsdisadvantagesareincreasedtraumaandhighercost.
Keywordscardiopulmonarybypass;deephypothermiaandcirculatoryarrest;perfusion;extracorporealmembraneoxygenator;Budd-ChiariSyndrome;renalcellcarcinoma;intracranialbasialisaneurysm;trachea
随着体外循环设备人工心、人工肺的日趋完善,理论研究及灌注技术水平的提高,使其更安全,更易于普及。
近年来国内外时有报道[1-3]CPB技术不仅仅用于心脏外科心内直视手术,还用于非心脏外科某些特殊复杂的手术、急诊抢救、复苏等方面,甚至为内科治疗提供手段。
回顾总结我院1991年7月至2004年9月间,在非心脏外科手术中应用CPB技术39例,获得一些成功经验和教训,现就有关问题总结分析如下。
1材料与方法
临床资料
本组病例39例。
男性26例,女性13例。
年龄3~61岁,体重9~83kg。
其中布加氏综合征患者行根治术29例;颅内巨大基底动脉瘤行夹闭术4例;气管癌气管梗阻行激光造孔气管内记忆合金成形术2例;气管淀粉样变梗阻在气管镜下行梗阻疏通术1例;右肾癌伴下腔静脉瘤栓行右肾及瘤栓清除术2例;肝脏巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植术1例。
方法
CPB技术分别采用深低温停循环26例;深低温低流量灌注9例;常温静脉-静脉转流1例;NHV-V体外膜肺氧和呼吸支持2例;常温股动-静脉无泵ECMO1例,见表1。
表1病种与体外循环方法
2 结果
CPB转流时间27~231min;心脏阻断时间28~113min;DHCA时间14~63min。
低温组最低鼻咽温~(±)℃,最低肛温~(±)℃;常温组平均最低鼻咽温℃和最低肛温℃。
35例低温停跳者自动复苏19例。
转中尿量300~2200ml。
10例术中应用超滤300~4000ml。
术后早期死亡2例,1例因肾癌术后急性肾功能衰竭,另1例布加氏综合征根治术后2周因应激性溃疡消化道大出血。
〖HS2〗〖STHZ〗〖HT5H〗
3讨论
布加氏综合征手术的目的是解除肝下段下腔静脉和肝静脉的阻塞。
临床上多采用同时进行门体分流的各种腔房或腔腔转流手术,以及经胸或胸腹联合切口进行的根治性手术,创伤大、恢复慢、并发症多、死亡率高,手术死亡率国内外报道在10%~30%[4,5],且远期疗效差[6]。
本组患者1例曾行常规手术后复发,6例曾行介入术后失败。
在CPBDHCA或DHLF灌注下行外科根治手术,可以对危及生命的大出血进行控制,CPB提供了较清晰的手术野,使术者在直视、无血或少血的手术野下能准确、彻底解除下腔静脉或肝静脉的梗阻,减少了长时间阻断缺血对重要脏器的损害,提高了手术准确率和成功率[7-9]。
对此类患者CPB中应注意控制稀释度,复温后积极采取利尿或超滤,减少水的进入,以防梗阻疏通后,回心血量急增不能代偿导致心衰。
肾癌合并下腔静脉癌栓,尤其肿瘤侵及肝静脉水平以及右房后,常规外科技术很难处理,要取尽癌栓,CPB+DHCA技术是必需的[10,11]。
本组2例肾癌合并下腔静脉瘤栓患者,采用CPB+DHCA技术,单一右房插管,可以充分暴露手术野,达到彻底清除癌栓的目的[12],减少术中失血和不可控制的出血,避免癌栓脱落致肺栓塞,提高手术的有效性和安全性[13,14]。
但应特别注意在术中、术后保护剩余肾脏功能,如确保组织灌注,避免酸中毒,尽可能采用CPB浅低温不停跳技术[15]完成手术。
气管癌或肿瘤引起气道梗阻的患者,传统的气管切开或气管内插管均不能达到向两肺供氧[16],即使在开胸后再向梗阻远端的支气管内插管,采用导管高频正压通气给氧,虽解决了缺氧问题,但不易解决二氧化碳在体内蓄积问题。
常规麻醉诱导方法易致缺氧性心搏骤停,风险很大。
本组2例建立NHV-V转流ECMO,既解决了缺氧和二氧化碳蓄积问题,又保证了气管内操作阻塞不致发生危险,确保麻醉和手术的成功。
1例在国内首例采用NHFA-V无泵ECMO,仅能维持15~20min正常氧饱和度,不能完全替代呼吸,需在一定时间内完成操作或间断呼吸机自体肺换气。
CPB技术对某些气管、纵隔疾病导致气管下段或隆突区次全梗阻,极度缺氧的病例,维持患者呼吸功能,顺利度过麻醉诱导期,给手术创造条件,确属一卓有成效、可行的、有发展前景的救治措施[17]。
CPB技术用于肝移植术国内外均有报道[18],其主要作用是维持正常的生理状态,减少无肝期对机体的严重干扰和维持血流动力学的稳定[19]。
本组对1例巨大肝脏平滑肌脂肪瘤切除和余肝原位移植时,由于创面大量出血,在转流同时,通过离心泵的输入端快速输注大量的红细胞、血浆和胶体等,既有效的保障了血容量和支持了循环,又不会在回流受阻时因负压产生气栓[20]。
对巨大颅内肿瘤患者,手术常因脑组织血运丰富,组织脆弱等原因引起大量出血难以彻底切除或产生严重的并发症。
CPB可以在降低体温的同时降低颅脑温度、血流量和颅内压,有效地减少术中出血,使术野清晰,缩短手术时间和提高手术成功率[21,22]。
我们对3例常规方法不宜施行手术的颅内基底动脉巨大动脉瘤患者,在股动静脉转流DHCA下行动脉瘤夹闭术,手术均获得成功,但有1例术后17天才完全清醒。
有报道[23,24]采用颈动脉冷灌注下进行脑部手术,较之完全深低温停循环方法更为简单、安全、有效。
总之,对某些常规方法不能进行的手术,应用CPB技术可助手术获得成功。
但CPB增加了一定的创伤和费用,设备要求高和技术难度较大,在基层医院应用受到一定的限制。
至于CPB用于某些癌症患者是否造成血行播散等问题,尚有待于进一步研究和探讨。
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