体外循环心脏直视手术后低氧的危险因素分析.doc

体外循环心脏直视手术后低氧的危险因素分析.doc

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作者：

李欣，王华，郭震，朱金洪【摘要】目的进行体外循环（Extracorporealcirculation，ECC）心脏直视手术患者发生术后低氧的危险因素分析。

方法2004年1月至4月在上海市胸科医院接受ECC心脏直视手术的成人患者中，选取住院号末位数为偶数的患者资料作为统计资料，将术前、术中、术后多种因素与术后1h、6h、12h、24h患者的氧合指数之间进行相关性研究。

结果ECC心脏直视手术后低氧的相关危险因素有高龄、术前心功能差、肾功能不全、肺动脉压力高、ECC时间和主动脉阻断时间长、术后需要应用米力农和较大量多巴胺维持等；而性别、肥胖度、左室射血分数、ECC灌注流量、血液稀释度、ECC液体出入量与术后低氧并没有确定的相关关系。

结论ECC心脏直视手术患者发生术后低氧的危险因素是多方面的。

为了避免出现较严重的术后并发症，预防措施应涵盖术前、术中、术后的各个阶段。

【关键词】低氧血症；氧合指数；体外循环　　AClinicalStudyonRiskFactorsofPostExtracorporealCirculationHypoxemia　　Abstract:

OBJECTIVEToevaluatethepreoperative,intraoperativeandpostoperativefactorscontributingtothedevelopmentofhypoxemiawithinthefirst24hoursaftercardiacsurgery.METHODS175adultpatientswhoacceptedcardiacsurgerywithextracorporealcirculations（ECC）betweenJanandAprof2004werestudied.Preoperativeclinicalandlaboratorydatawererecorded,aswereintraoperativeandpostoperativedataregardingthePaO2/FiO2ratio,fluidanddrugtherapy.DataanalysisevaluatedhypoxemiaasdepictedbythePaO2/FiO2ratioat1,6,12and24hoursaftersurgery.Theriskfactorswereanalyzedin3separateperiods:

preoperative,intraoperativeandpostoperative.Univariateandmultivariateanalyseswereperformedoneachperiodseparately.RESULTSSigniftcantriskfactorsforhypoxemiawereage,reducedcardiacfunction,highcreatininelevel,pulmonaryhypertension,prolongedECCtime,needingofdopamineandmilrinoneaftersurgery.CONCLUSIONThisstudyshowsthattheriskfactorsforhypoxemiaweremultifarious.Thepreventivemeasuresshouldbetakenduringpreoperative,intraoperativeandpostoperative.　　Keywords：

Hypoxemia;Oxygenationindex;Extracorporealcirculation　　术后低氧是体外循环（Extracorporealcirculation，ECC）心脏直视手术的一种较常见的术后并发症，虽然大多数表现为亚临床症状的功能改变，但一旦发生，将明显增加患者的住院时间和医疗费用，因此引起广泛关注。

中国分别于1982年、1988年、1997年和1999年四次召开急性呼吸窘迫综合征研讨会，将术后低氧的诊断标准定为氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg［1］。

上海市胸科医院体外循环室据此进行了ECC心脏直视手术患者发生术后低氧的危险因素分析。

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--empirenews.page--]　　1对象与方法　　1.1临床资料　　病例选择在2004年1月至4月在上海市胸科医院接受ECC心脏直视手术的成人患者中，选取住院号末位数为偶数的患者资料作为统计资料，进行术前、术中、术后多种因素与术后低氧的相关性研究。

　　1.2统计指标　　性别、年龄、肥胖度、术前心功能、左室射血分数（LVEF）、肌酐浓度、肺动脉压力、ECC时间、主动脉阻断时间、ECC灌注流量、血液稀释度、ECC液体出入量、术后应用多巴胺、米力农，术后肺水肿、二次开胸等。

并根据术后1h、6h、12h、24h的动脉血氧分压（PaO2）和吸入气氧浓度（FiO2），计算氧合指数（PaO2/FiO2）。

　　1.3统计分析　　1.3.1应用单因素相关性分析评价术前、术中、术后各因素与术后氧合指数之间的相关性。

相关系数为正值，认为是正相关；相关系数为负值，认为是负相关；相关系数为1，认为是完全相关；相关系数为0，认为是完全不相关。

　　1.3.2根据术后1h、6h、12h、24h的PaO2和FiO2术后1h氧合指数显著降低（P<0.01）计算各时间点患者的氧合指数。

术后任一时间氧合指数≤300mmHg的患者作为术后低氧组，其他患者作为对照组。

两组患者间所有变量的差异用X2检验，所有正态分布型资料的差异应用t检验。

P<0.05，为有显著性差异。

　　2结果　　2.1相关性　　收集患者资料共175例，术前、术中、术后各因素与术后氧合指数之间的相关性分析结果，见表1。

表1各因素与术后氧合指数之间的相关性（略）注：

其他各因素与术后氧合指数之间的相关系数的绝对值均小于0.2　　2.2组间分析　　术后低氧组患者有72例，对照组患者有103例。

两组患者间的术前情况见表2。

两组患者的术中情况见表3。

两组患者的术后情况，见表4。

表2两组患者术前情况比较（略）注：

*表示两组间有显著性差异，P<0.05表3两组患者术中情况（略）注：

*表示两组间有显著性差异，P<0.05表4两组患者术后情况（略）注：

*表示两组间有显著性差异，P<0.05**表示对照组患者术后6h氧合指数比综合以上统计结果，ECC心脏直视手术后低氧的相关危险因素有高龄、术前心功能差、肾功能不全、肺动脉压力高、ECC时间和主动脉阻断时间长、术后需要应用米力农和较大量多巴胺维持等；而性别、肥胖度、LVEF、ECC灌注流量、血液稀释度、ECC液体出入量与术后低氧并没有确定的相关关系。

　　3讨论ECC心脏直视手术后低氧大多数表现为亚临床症状的功能改变，只有大约2%的患者表现为急性呼吸窘迫综合征。

尽管ECC心脏直视手术后严重低氧并不常见，但这仍是患者术后死亡的重要原因，也是影响医疗费用的主要因素之一。

由于患者术后多数接受氧疗，PaO2值受FiO2影响，故以氧合指数（PaO2/FiO2）判定呼吸功能较单纯根据PaO2准确。

近来研究发现，ECC本身可能并不是引起术后肺功能不全的主要原因，而系统性炎性反应和肺脏缺血／再灌注损伤在ECC后肺损伤中发挥着重要作用。

近年来提出的ECC后肺损伤“多重继发损伤”理论认为：

首先，ECC过程中血液与人工管道的接触引起中性粒细胞激活并在肺内淤滞；随之由于低氧、出血、缺血－再灌注以及内毒素释放等因素进一步激活中性粒细胞，释放氧自由基和蛋白酶，损伤肺组织。

术后，患者可出现气体交换异常，呼吸阻力改变，包括肺泡-动脉血氧分压差增大、肺内分流增加、肺顺应性下降而肺血管阻力升高等。

肺泡毛细血管基底膜损伤，通透性增加，呼吸膜增厚，影响气体交换。

电镜下可见肺泡细胞和内皮细胞肿胀坏死［2］。

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--empirenews.page--]所有低氧组和对照组患者中，没有中度以上肥胖者。

手术中均采用中度血液稀释，中高流量灌注，液体量出而入，所以两组患者的这些指标间均无显著性差异。

主动脉阻断和ECC时间的延长成了ECC手术系统性炎性反应和肺脏缺血／再灌注损伤加重的重要原因之一，而这是需要参与手术的所有人员共同努力才能解决的问题。

人体是一个有机整体，各系统互相关联，互相影响。

身体许多器官的功能状态都会直接或间接影响通气和换气功能。

心功能尤其是左心功能不全的患者，左房压增高并向远心端传导，肺组织微循环压力增加，血浆渗入血管间隙，形成肺间质水肿。

肺间质水肿造成肺毛细血管灌注逐渐降低，通气／血流比值失调，呼吸膜增厚，并不断恶化，从而发生低氧血症。

肺间质水肿较轻时可通过淋巴管回流得到一定程度代偿，当心功能不全不断加重，淋巴回流失代偿时，就会发生肺泡水肿，引起肺实变，肺顺应性下降[1][2]下一页，呼吸功增加，呼吸功能障碍进一步加剧［3］。

所以，术前心功能差的患者术后发生低氧血症的危险性高。

术后需要较大量多巴胺才能维持循环稳定，也是循环功能较差的一种表现。

LVEF是评价左室功能的指标之一。

由于在某些情况下，如二尖瓣和/或主动脉瓣关闭不全时，LVEF不能真实反映左室维持有效循环的能力，故LVEF与患者术后低氧的相关系数较小。

血肌酐浓度在一定程度上反映肾功能状态。

肾功能不好的患者，术后容易出现容量超负荷及血液稀释，会增加肺组织间隙水量，呼吸膜增厚，损伤呼吸功能。

健康的肺组织是维持良好呼吸功能的物质基础。

如果患者术前肺组织已出现病变，则术后出现低氧血症的危险性会显著增加。

肺动脉高压患者的肺血管壁增厚，肺血管阻力增加，微血管血容量及心脏指数降低，肺毛细血管减少，微动脉一微静脉短路形成。

内皮细胞呈绳索织物样，细胞之间的嵴深而弯曲，细胞表面微绒毛增多，易与血小板和白细胞粘附，在炎性反应和缺血-再灌注损伤等因素的作用下，更易受损伤［4］。

磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）在降低肺循环及体循环阻力的同时可以提高心输出量，因而在肺动脉高压的治疗中有较好的应用前景。

高龄患者的肺组织弹性差，在大量炎性因子介导下，更易于造成肺毛细血管通透性增加，肺间质水肿，部分肺泡萎陷。

但由于高龄患者功能残气量多，整个肺顺应性下降并不明显，X线片并不表现为明显的肺水肿，而只表现为低氧血症［5］。

对照组患者术后6h氧合指数比术后1h氧合指数显著降低，这与术后炎性反应的发展规律是一致的。

低氧组患者术前身体器官功能较差，术后各时间的氧合指数间均无显著性差异。

说明在患者整体机能较好的情况下，炎性反应与术后低氧的因果关系较明显；反之，则术后低氧更多的表现为多因素综合作用结果。

综上所述，ECC心脏直视手术患者发生术后低氧的危险因素是多方面的。

为了避免出现较严重的术后并发症，预防措施应涵盖术前、术中、术后的各个阶段。