成人ECMO共识.docx

成人ECMO共识.docx

《成人ECMO共识.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《成人ECMO共识.docx（11页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

成人ECMO共识

成人体外膜氧合循环辅助专家共识

体夕卜膜氧合（extracorporealmembraneOXygenatiOnZECMo）,又称体外生命支持,作为一种可经皮置入得机械循环辅助技术,具有置入方便、不受地点限制、可同时提供双心室联合呼吸辅助与价格相对低廉等优点,近年来开始应用于常规生命支持无效得各种急性循环与（或）呼吸衰竭。

随着ECMO用于循环与（或）呼吸辅助临床经验得积累以及生物医学工程技木得进步,更加便携、性能更加稳定得ECMO设备进入临床,越来越多得危重症患者从中获益。

据国际体外生命支持组织（ExtrzcorPOrea1Life

SUPPOrtOrganiZatiOnZELSO）统计/截至20

17年7月,世界范围内共计16561例成人循环衰竭患者接受了ECMO辅助治疗、近年来我国ECMO治疗例数增加迅猛,根据中国生物医学工程学会体外循环分会统计数据,2016年全国ECMO例数达到了1234例、

尽管ECMO技木已相对成熟,但对于ECMO辅助时机选择、适应证以及辅助期间患者管理等相关问题,不同ECMO中心存在一定差异,影响了ECMO辅助效果得判定。

已有得ECMO循环辅助研究主要以病例报道与回顾性队列研究力主,尚缺乏高级别循证医学证据,其临床有效性与安全性有待进一步验证、在我国,虽然越来越多得急性循环衰竭患者/如心源性休克（CardiogeniCShOCk,CS）或IL册濂停（Cardiacarrest,CA）患者,接受了ECMO辅助，但相关共识缺乏。

鉴于此,在国际ECMO循环辅助应用指南以及循证医学研究进展得基础上,结合我国应用现状,由中国医师协会体夕卜生命支持专业委员会牵头制定此版成人循环衰竭ECMO辅助得专冢共识。

该共识涉及基础理论、ECMO建立、辅助期间管理与团队建设等内客,供国内ECMO从业人员参考。

本共识得制定遵循专家规定程序调查法（DeIPhiMethod）,由中国医师协会体外生命支持专业委员会共识指导委员会、专家评审小组、调查评价小组与撰写小组共同完成。

—、ECMO工作原理及对血流动力学得影响

ECMO技木引流患者静脉血至体外,经过氧合与二氧化碳排除后回输患者体内,承担气体交换与（或）部分血液循环功能。

根据血液回输得途径不同,ECMO技木主要有静脉到静脉（VenoVenous

ECMO,W・ECM0）与静脉至动脉（VenOUs—arteria

1ECMOzVA・ECMO）两种形式,前者仅具有呼吸辅助作用,而后者同时具有循环与呼吸辅助作用。

本专冢共识中得ECM0即指VA-ECMOo

VA・ECMO根据插管部位不同,分为中心漪管与外周插管两种形式。

成人循环辅助最常选用股静脉一股动脉插管方式。

股静脉一股动脉ECMO辅助时,ECMO辅助能够引流大部分回心血量,降低右心室前负荷,进而降低左心室前负荷,但存在增加左心室后负荷与心肌氧耗得风险。

少部分患者需要行左心减压措施,促进左心功能陝复，预防左心室内血栓形成与肺水肿加重。

二、ECMO在循环衰竭领域得临床应用

近年来各种经皮穿刺置入机械循环辅助装置（meChaniCal

CirCU1atorySUPPOrt,MCS）厂泛用于CS得辅助治疗。

目前我国可使用得经皮MCS除主动脉内球曩反搏（mtra-aOrtiCba1IOOnPUmPZIABP）与ECMOZ仅有IrnPel1可后者刚刚进入我国,应用较少。

ECMO就是各种急性双心室功能衰碣合并呼吸功能衰碣患者治疗得首选,尤其适合CA患者得抢救性辅助治疗。

（-）CS

CS就是排除有效血容量不足与外周阻力减低,由于原发心脏损害导致心寸非量低下,全身组织与器官低灌注而造成得以全身脏器缺血、缺氧性损伤为特征得临床综合征、CS多见于急性心肌梗死（mCUtemyocardiaIinfarctionzAMl）S急性暴发性心肌炎、心脏术后难治性低心寸非（POStCardiotOmyCardiOgeniCShock,PCS）、急性大面积肺栓塞、慢性心力衰碣急性失代偿、心脏移植术后移植心脏急性功能障碍、严重心'律失常、围术期心肌病、应激性心肌病、左心衰接受左心室辅助装置辅助期间出现右心衰等。

其中,AMI就是最常见原因,占80%以上。

目前我国循环衰竭接受ECMO辅助患者中,PCS占多数。

CS患者在充分补充容量得基础上,仍需大剂量血管活性正性肌力药物或IABP辅助,并且血流动力学不平稳与外周组织低灌注状态无明显改善时,排除禁忌证后,可积极考虑使用ECMOo

（二）C

A

CA可分力院内心跳骤停（in—HOSPitalCareliaCarrestzIHCA）与院夕卜心跳骤停（oUt-Of-HOSPitaiCardia

Carrest,0HCA）两种,常规CPR患者出院存活与神经系统功能良好率仅分别为12%~22%与2%~11%。

研究结果显示ECMO能够提高IHCA患者出院存活率,因此体外辅助心肺复苏（eXtracorporealCardioPUImonaryresUSCitationzECPR）成为ECMO循环辅助得另一重要临床适应

证。

但就是,目前仍然没有相关前瞻随机对照研究来证实ECPR得安全性与有效性,不同中心患者出院存活率差异较大（14、5%~34o9%）,其原因主要与以下因素有关:

患者得选择、有效得常规CPR、高效而安全得ECPR以及CA出现到开始有效ECMOfflflb得间隔时间等、

欧洲每年约有50万OHCA患者,其中高达2/3就是由心脏疾病引起,但仅10%~15%患者存活抵达医院,神经系统功能良好患者

占其中得5O%~8O%。

随着便携式ECMO装置用于临床,欧洲许多国家积极开展OHCA患者得ECPR抢救工作。

由欧洲复苏委员会（EUrOPeanReSUSCitatiOnCOUnCiIZERC）与

美国心脏病协会（AmericanHeartASSOCiation,AHA）专家组成得国际复苏联合委员会（InternationalLiaiSOnmitteeOnReSUSCitation,ILCoR）彳导最新CPR指南提出:

针对CPR时间尚不长、极可能恢复循环得患者,可积极进行ECPR、

（三）急性右心功能衰竭

急性大面积肺栓塞、心脏移植木后并发右心功能不全、接受左心室辅助装置而出现急性右心衰时,行ECMO辅助能帮助部分患者渡过难关、因严重得急性呼吸窘迫综合征引发急由市心病时需要考虑以VA・ECMO替代VV・ECMOX接受ECMO辅助得目得也有不同,主要等待心脏功能恢复（bridgetorecovery）、等待心脏移植或长期心室辅助装置、等待下一步治疗（bridgetofurtherthermpy）与等待决定（bridgetodeCiSion）。

夸性暴发性心肌炎、AMl或PCS患者,主要目得就是等待自身心脏功能恢复;终末期心肺疾病患者,主要就是等待心脏或月市移植或接受长期心室辅助装置;急性大面积肺栓塞、ECPRSAMl合并机械并发症［室间隔缺损与（或）二尖瓣重度反流］与其她CS患者,等待下一步治疗。

部分ECPR患者,接受ECMO辅助后血流动力学稳定,可为下一步决定提供时间,找出原发疾病,并给予相应治疗。

对于脑死患者,ECMO辅助可以维护其她器官功能,使其成为移植供体,缓解供体缺乏得矛盾

三、ECMO循环辅助时机与指征

共识1、患者处于难以纠正得CS状态,且无ECMO辅助禁忌证时,建议尽早行ECM0辅助、

已有较多研究显示使用大剂量血管活性药物与正性刖J力药物得CS患者预后较差,目前相关研究报道得ECMO循环辅助出院存活率为15%~45%、因此,难治性CS患者尽早开始ECMO辅助,可能有助于改善患者预后。

目前仍然没有相关前瞻随机对照试验明确CS患者ECMO辅助得合适时机,有硏究显示血乳酸水平能够反映组织低灌注与CS得严重程度,可用于指导ECMOmfi助时机。

循坏衰碣患者接受ECMOSflb得临床适应证与禁忌证也处于变化之中，其中临床适应证不断扩展,而禁忌证有缩小趋势、目前认为ECMo循环辅助相对禁忌证主要有高龄（年龄〉75岁）、严重肝脏功能障碍、恶性5中瘤晚期与合并存在抗凝禁忌证等。

而合并主动脉瓣中一重度关闭不全与急性主动脉夹层动脉瘤为绝对禁忌证。

对于高危复杂冠心病患者介入治疗得预防性应用,目前证据有限。

共识2、IHCA患者,常规CPR抢救持续10min仍未能恢复有效自主循环,且无ECMO辅助禁忌证时,可立刻启动ECPR抢救流程。

IHCA患者接受ECPR,能够提高出院存活率,神经系统预后较好。

传统CPR抢救无自主循环到开始ECMO辅助之间得时间间隔与IHCA患者临床预后密切相关、因此,对于符合ECPR适应证，无禁忌证者,应尽早开始买施ECPRO

ECPR患者得适应证包括:

有医务人员见证得CA;积极有效得CPR;患者年龄V75岁;标准CPR超过Iomm没有恢复有效自主循环或间断短时间恢复自主循环而期间又反复出现CA者。

如有以下情况,可以考虑放弃ECPR:

合并严重不可逆性、晚期疾病,如痛症、肝硬化晚期等;合并严重认知功能受损或脑损伤;严重内环境紊乱,pH值V6、8或血乳酸水平＞15mmol∕L者。

另外,ECPR得成功实施,需要ECMO团队得密切配合,如ECMO专业人员、麻醉医师、心脏内/外科医师、ICU医师、体外循环人员、急诊科医师与相关护理人员等。

四、ECMO得建立成人循环衰竭接受ECMO辅助时,需

结合患者病情与ECMO中心临床经验等,采取合适得ECMO辅助形式与置管方式。

置管有外科切开与经皮穿刺两种方式。

可选择一侧股部置管,也可两侧同时置管。

紧急（如ECPR）状态下经皮置管时,尽量在超声引导下进行,确保穿刺针与导丝在内径较大得血管腔内,

并鉴别动静脉,才能继续下一步操作,如果短时间内无法成功应采取外科切开[43]o无论采取哪种置管方式,这入导丝时无阻力方可纟艇気切忌暴力。

经皮穿刺置管时,应有心血管外科医师处于待命状态。

共识3、如果病情允许,动静脉插管前,建议应用超声评估血管条件。

超声可以显示目标血管直径并帮助判断置管位置,利于减少插管并发症。

股动脉插管时,应选择条件较好得一侧。

如双侧股动脉均存在严重狭窄或明显钙化病变时,可选择腋动脉或锁骨下动脉插管。

另外,腋动脉或锁骨下动脉插管发生插管部位感染较少,患者也容易进行康复训练,多用于等待移植得患者。

共识4、建议根据患者需要得辅助流量,选取与之适应得插管形式与型号。

循环衰竭患者ECMO辅助流量主要由股静脉插管型号决定、股动静脉插管完成,连接ECMO环路,获得稳定得辅助流量后,可放置远端灌左管,增加动脉插管侧下肢血液供应,预防下肢严重缺血发生。

已有研究证实下肢严重缺血就是患者死亡得独立风险因素,建议ECMO辅助过程中定期观察患者ECMO插管侧下肢血供情况,及早发现下肢缺血。

如果发生下肢缺血,建议请血管科及骨科会诊、

对于心脏手术难以脱离体外循环机患者,可以采用中心插管ECMO辅助（选用心脏手木体外循环插管继续作为ECMO插管）,也可以采取股动静脉插管建立ECMOfflBbo中心'插管感染与出血风险相对较高,且护理难度大,撤机时需再次入手术室开胸。

对于循环功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者,出现上半身缺氧,即HarIeqUinSyndrOme时,可通过适当调整股静脉插管位置、也可采用静脉-动脉一静脉（VAV-ECMO）方式或腋动脉插管缓解脑与心脏缺氧。

五、ECMO循环辅助患者得监测与管理

接受ECMO循环辅助患者通常病情极为危重,再加上ECM0就是一种高消耗、高创伤性高级生命支持方式,期间可能出现多种并发症。

因此,应加强监测与管理,积极预防可能出现得各种并发症,早期发现,及时处理。

各个ECMO中心都应有接受过ECMO相关培训得专业人员与团队,负责患者得管理工作。

共识5、建议ECMO得辅助流量满足循环衰竭患者需要即可。

ECMO辅助为机体组织与器官提供稳定得血供,满足机体氧需得同时,也能够让病变得心脏得以"休息”。

但就是,研究显示ECMO辅助流量越大,左心室后负荷增加越明显。

因此,ECMO循环辅助得流量以既能保证氧供,又不明显增加左心室后负荷为标准。

测定ECMO环足各;昆合静月永血氧饱与度（mixedVenOUSb1oodOXygenSatUration,Sv02）可指导ECMO辅助流量/

维持Sv02>65%o血乳酸浓度一定程度上反映灌注状况,与Sv02有协同作用。

ECMO辅助开始后,有效循环血量充足方能保证ECMO辅助流量稳定。

血流动力学稳定后考虑维持一定剂量得正性肌力药物,尽快降低血管收缩药物剂量,以减少心肌耗氧,缓解外周组织与器官缺血、

共识6O循环衰竭患者ECMO辅助期间,目标血压应结合脏器灌注指标,满足患者重要脏器需求即可、

循环衰竭患者ECMO辅助期间可能由于多种原因导致患者血压较低,如使用镇静类药物、有效血容量不足、严重酸碱平衡紊乱、严重感染或血管麻痹综合征等,应积极寻找原因,及时给予纠正,避免重要脏器缺血性损伤。

通常可以通过增加ECMO辅助流量或使用缩血管药物来实现增加血压得目得。

然而,这样可能会增加左心室得后负荷与（或）加重远端脏器缺血、目标血压设定应结合患者组织、器官灌注与氧代谢情况,有相关研究提出平均动脉压＞60~65mmHg即可;对于既往有高血压病史者,可适当维持较高血压。

共识7•建议加强ECMO辅助期间左心功能得监测。

ECMO辅助增加左心室后负荷。

辅助期间,尽可能每日由固定得经验丰富得超声医师,对患者进行超声心动检查,以观察与评估左心功能状态、其观察指标主要有左心室大小、主动脉瓣瓣上流速、左心室室壁运动倩况、就是否合并二尖瓣中•重度关闭不全与心包积液等。

放置W动脉导管有助于评价左心功能。

共识&联合IABP可以减轻左心室后负荷。

IABP可以减轻左心室后负荷,降低左心室舒张末压,进而降低左房压,减轻肺水肿。

尽管IABP具有以上作用并且增加冠脉血供与血流搏动性灌注,但联合使用IABP作用有限,临床有效性与安全性仍然存在一定争议。

共识9.ECMOfflab期间,左心室室壁运动幅度低,左心室胀满,主动脉瓣处于不能开放状态,胸片提示肺水肿进行性加重时,建议进行左心减压、

在充分减轻液体负荷与运用正性肌力药物支持等治疗无效后进行左心减压。

ECMO辅助期间左心减压措施主要有肺动脉引流、经右上W静脉或心尖放置左心减压引流管、经皮穿刺房间隔造痿与联合使用ImPe11a辅助装置等。

临床工作中,应结合患者接受ECMO辅助得具体倩况,采取相应得左心减压措施。

共识10・建议积极寻找并纠正CS发病原因,促进自身心脏功能恢复。

对于AMl合并CS患者而言,应积极接受再血管化（冠脉介入或冠脉搭桥手木）治疗。

对于PCS患者而言，心脏解剖畸形得到充分矫正就是心脏功能得以恢复得基础,也就是取得较好辅助效果得前提。

ECMO建立平稳后,需进行超声心动检查,明确有无心脏瓣膜重度狭窄或关闭不全、先天性心脏病心脏畸形矫正就是否满意等,必要时再次手术、冠脉搭桥木后PCS患者怀疑桥血管问题时,应积极开胸探查或冠脉造影,必要时接受再次冠脉搭桥或介入治疗。

MiRlIO肝素就是ECMO辅助期间最常用得抗凝剂,应持续泵入,维持适当得激活凝血时间（activatedCIOttingtime,ACT）水平,并结合活化部分凝血酶原时间（aCtiVated

Partia1thromboplaStintime,APTT）s抗凝血因子Xa水平、凝血功能测定结果以及患者病情等综合判断所需得抗凝强度,在血栓栓塞风险与出血并发症之间找到合适得平衡点、

ECMOfflab期间血液处于一种持续高凝状态,血栓栓塞发生率高i⅛20%o尽管目前使用肝素涂层环路,ECMO辅助期间仍需抗凝、肝素就是ECMO辅助期间最常用得抗凝剂,但也增加出血风险。

有研究报道出血发生率为12%~52%,以PCS患者为著、出血以手术切口或ECMO插管部位常见,但颅内出血较为严重,甚至危及患者生命、因此,ECMO辅助期间需加强凝血功能监。

尽管APTT与抗凝血因子Xa更能反映低剂量肝素得抗凝强度,但ACT监测快捷简便。

临床中应湮循个体化原则,根据ACT、APTTX抗凝血因子Xa水平、血小板与纤维蛋白原水平,甚至参考血栓弹力图（tHromboelastOgram,TEG）检查,结合患者病情综合判断抗凝强度,将患者血栓栓塞风险与出血并发症发生可能性降至最低。

ECMO撤机试验期间,辅助流量较低（Io5L/min）B⅛,应适当增加肝素剂量,预防血栓形成。

心脏手术后难以脱离体外循环机患者开始ECMO辅助时,可使用全量鱼精蛋白中与肝素。

术后待患者胸腔、纵隔引流量较少时,开始静脉泵入肝素抗凝。

ECMO辅助期间,应尽可能减少对患者进行有创操作,以减少出血风险。

如需进行有创操作,可降低肝素剂量甚至暂停使用,并在手术部位放置引流,手术结束后酌情开始肝素抗凝治疗、

共识12、ECMO循环辅助期间,建议维持血小板＞50X109个/L,必要时输入血小板。

共识13、建议ECMO辅助流量稳定,患者血流动力学趋于平稳时,及时评估神经系统功能;如发现异常,应行头颅CT检查,明确神经系统损伤类型及程度,尽早给予相应处理、

循环衰竭或CA患者,接受ECMO辅助之前已存在脑缺

血、缺氧性损伤,ECMO辅助又带来再灌注打击。

ECMO辅助期间,肝素抗凝、低凝血因子水平、血压波动幅度较大等因素,均可能增加神经系统并发症。

有研究报道ECMO辅助期间神经系统并发症主要有脑死亡、脑梗死、颅内出血与癫痫等四大类,其发病率超过15%,ECPR患者更高。

共识14.ECPR患者,可联合使用亚低温治疗。

理论上,亚低温能够降低脑氧代谢率,具有一定得脑保护效果,但其临床有效性与安全性有待进一步硏究。

国际复苏指南指出,在CA后将体温降低至32〜34oC并保持24h,能降低脑损伤得几率,可以为ECPR所借鉴。

ECMO通过膜肺得变温装置,可以快速控制患者体温,但应注意低温对患者心率/律与凝血功能得影响。

共识15.循环衰竭患者ECMo辅助期间,建议避免出现容量超负荷现象。

应结合患者心脏功能状态、循环状态与组织灌注情况等因素综合考虑,进行液体管理、中心静脉压并不能真买反映患者得容量状态,但其数值可作参考、已有较多研究表明ECMO辅助期间容量超负荷就是患者住院死亡得独立风险因素。

因此,严格限制液体入量,并积极处理容量超负荷已成为ECMO管理趋势、同时需注意避免出现有效循环血量严重不足,影响ECM0流量与患者血流动力学平稳、

ECMO辅助期间出现急性肾损伤时,应在充分考虑患者情况得前提下,尽早开始持续肾脏替代治疗（COntinuousrena1replacementtherapyzCRRT）ZCRRT装置可连接在ECMO环路上,以实现快速精准控制患者容量状态得目得。

共识：

L6・ECMO辅助期间感染就是常见并发症之一,建议做好院内感染防控工作。

ECMOJfiflb患者院内感染发生率为9%~65%、感染发生得主要原因有疾病严重、肠道菌群移位、导管存在微生物定植与ECMo引起得免疫系统损伤等,长时间ECMO辅助就是感染发生得最主要风险因素。

ECMO相关得感染可见于血液、月市、插管部位、外科手术切口与尿路,凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、肠杆菌与铜绿假单胞菌可能就是常见致病菌。

感染影响ECMO患者临床转归,因此，应积极预防与控制、对于术后患者,根据手术级别与规定预防性使用抗菌药物,但抗菌药物得种类与使用时间尚存在争议。

ECMO辅助期间,抗菌药物得药代动力学可能发生变化,可根据药物浓度测定结果

共识17•循环衰竭患者接受ECMO辅助后,可转运至临床经验丰富得ECMO救治中心,接受后续治疗。

ECMO辅助效果可能与ECMO中心得临床经验（年辅助例数与累积ECMO辅助例数）有关,年辅助例数较少（<6例）得医疗单位可以根据实际情况将ECM0患者转运至经验较为丰富得ECMO救治中心（年辅助例数〉30例）。

ECMO中心每年辅助20例以上危重患者才能基本保持经验较为丰富得ECMO救治中心得水平。

因此,有学者提出建立区域性ECMO治疗协作网,由经验较为丰富得ECMO中心提供诊疗指导与接受本区域患者转运、

转运需要专业人员,并有相应得转运流程与转运所需物品清单、转运ECMO患者之前,需仔细核查相关物品迓应结合患者得病情、转运距离、设备条件等因素,选择合适得转运交通工具,如救护车、轮船、直升机或固定翼飞机等。

建议提前设计出合理得转运方案,做好转运途中发生意外得准备,确保患者转运安全。

六、ECMO循环辅助患者得撤机

共识18。

当患者自身心脏功能基本恢复时,建议尽早撤离ECMO辅助。

目前循环辅助患者并没有统一得ECMO撤机时机与指征。

患者心脏功能恢复表现有:

低剂量血管活性药物即可维持循环稳定,自身脉压工2OmmHgo心脏功能有所恢复时,可尝试逐渐减低ECMO流量至5L∕minz观察患者全身情况与评估心脏功能。

在可接受剂量得正性肌力药物帮助下,床旁超声心动检查提示左心室射血分数>20%~25%,左、右心室心肌活动协调一致,右心室功能良好,患者血流动力学平稳,中心静脉压与静脉血氧饱与度无明显变化,外周组织与器官无灌注不良表现,自身心脏能够满足全身血液循环与氧代谢,即可撤机、撤机前可在ECMO得动一静脉插管之间安装桥管路,进行撤机试验。

联合IABP辅助与机械通气得ECMO患者心脏功能有所恢复时，可以根据经验,在充分考虑患者情况得前提下先撤离ECMO辅助,再依情况撤离IABP辅助与呼吸机。

少部分患者,可在ECMO辅助期间,抜除气管插管,进行清醒状态下ECMO辅助。

对于ECMO辅助时间较长,心功能仍处于边缘状态、难以脱离ECMO辅助时,可以使SIABP来提高脱离ECMO辅助得可能性。

七、ECMO团队与培训

共识19•建议有条件得医疗单位建立专业得ECMO团队。

ECMO辅助患者通常极为危重,病死率高、ECMOSfiflb患者得诊疗技术涉及多个专科,因此,很有必要建立ECMO团队,以提高患者得辅助效果。

ECMO诊疗团队人员构成应包括:

ICU、心脏外科、血管外科、心脏内科、麻醉科、体外循环科、呼吸科与影像科等医师。

ECMO团队成员应具备快速对循环衰竭患者病情做出充分评估、准确启动ECMO辅助相关流程得能力。

ECMO团队成员间得协作很重要,须确保ECM0建立有序、安全、高效进行,而且能够为患者得后期治疗提供保障（介入或手术等）。

共