急诊医学期末考讲课讲稿.docx

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急诊医学期末考讲课讲稿

急诊医学期末考

简答题

*呕血与咯血的鉴别

答：

咯血呕血

既往病史：

肺TB、支扩、肺Ca消化性溃疡、肝硬化

前驱症状：

喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、疼痛、恶心

出血方式：

咯出呕出，可为喷射状

血液性状：

鲜红咖啡色、暗红、棕黑色

伴随症状：

有痰液、泡沫壮伴胃内容物

酸碱反应：

碱性酸性

病情演变：

痰中带血数天便血、解黑大便数天

试述上消化道出血的治疗措施。

（1）一般处理：

卧床，保持安静，密切观察出血情况、血压、脉搏、呼吸、尿量及神志变化。

保持呼吸道通畅，避免发生窒息。

少量出血者可进食流质饮食，少量多餐，以温凉米汤、豆浆、牛奶为主。

大量出血者禁食。

（2）积极补充血容量：

大出血出现周围循环衰竭表现者，补充血容量为首选治疗。

快速建立静脉通道，生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉静脉滴注，补充血容量，防止发生休克。

必要时输用新鲜全血，最为有效。

（3）止血治疗：

病因不同，止血措施不同。

A药物止血：

各种病因；B注射止血：

消化性溃疡；C喷洒止血：

急性胃粘膜病变、消化性溃疡；D止血夹止血：

消化性溃疡等；E三腔两囊管止血：

肝硬化；F其他：

高频电凝、微波止血。

（4）外科手术：

指征：

内镜治疗不能有效止血者。

*休克（考一种），休克的判断以及处理

如：

感染性休克急诊抢救原则是什么？

1、补充有效循环血量

2、适当使用活血管性药物

3、积极控制感染

4、早期应用糖皮质激素

5、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡

6、防止并发症及支持治疗

补充内容：

首先进行休克的诊断，确定休克后立即急症处理，最后在进行病因诊断

（1）诊断标准

1）有休克的诱因

2）意识障碍

3）脉搏＞100次／分或不能触及

4）四肢湿冷、再充盈时间＞2s;皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/（kg•h）或无尿

5）收缩压＜90mmHg

6）脉压＜30mmHg

7）原高血压者收缩压较基础水平下降>30％

凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断

（2）立即抗休克抢救

1）平卧、开放气道，吸氧

2）补液、扩容

3）监护生命体征

4）血常规、血气及生化和心电图、胸片检查、血流动力学监测

5）留置尿管、监测尿量

6）对开放性外伤立即行包扎、止血、固定

（3）病因诊断及治疗

病因的诊断主要还是靠病史，以及急救中的一些出现阳性指标辅助检查项目。

这里，以失血性休克和心源性休克为例：

a.低血容性休克:

由于血容量的骤然减少，回心血量不足，导致心排血量和动脉血压降低，外周阻力增高。

常见病因包括：

失血、脱水、血浆丢失。

严重创伤等。

以快速补充血容量为原则，同时积极处理原发伤病，控制出血和体液丢失。

先建立快速静脉通道，补充血容量的同时尽快止血。

监测中心静脉压可以客观液体复苏治疗的效果和安全性。

b.心源性休克：

取半卧位、开放气道，吸氧，建立静脉通路，镇静、抗心律失常，应用血管活性药，限制补液量，对症支持治疗。

必要时可考虑应用心脏机械辅助循环装置。

心脏骤停的判断

脏骤停的临床表现

①突然意识丧失（常伴抽搐）；

②大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；

③呼吸短续、呈叹息样，随即停止；

④瞳孔散大；

⑤苍白或紫绀明显,二便失禁。

⑥心电图表现:

心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止

心跳呼吸骤停后初期复苏的主要任务是什么？

其步骤包括哪些？

答：

迅速有效的恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌注和供氧

步骤：

C、（circulation）建立有效人工循环，A、（airway）保持呼吸道通畅，B、（breathing）进行有效人工呼吸

气道异物阻塞的临床表现与处理

临床表现：

剧烈呛咳、面红耳赤、憋气、呼吸不畅，

异物较轻而光滑时：

拍击音、哮鸣音、窒息。

支气管内植物性异物：

支气管炎表现（发热、痰多、咳嗽、呼吸困难等）

急救处理：

支气管镜，气管切开，开胸手术

抢救异物窒息的手法：

适用于异物卡在咽喉部引起呼吸道机械性阻塞。

全身炎症反应综合征的诊断：

符合以下两项或以上者可诊断：

1.体温>38或者<36

2.心率>90

3.呼吸>20

4.白细胞计数>12*109或<4*109

服毒者洗胃原则

（1）应尽早洗胃，清除胃内毒物，吞服强酸、强碱及腐蚀剂者除外

（2）服毒后4小时内进行洗胃较为合理

（3）服食大量毒物者，超过4小时，洗胃仍有效，不能拘泥于时间。

（4）健康尚佳者洗胃管洗胃法。

（5）意识丧失的中毒者、孕妇、严重器质性病变或体质虚弱者用注射器抽吸洗胃法。

院前急救原则

先救命在治伤，先轻后重，先排险后施救，先救活人后处理尸体，以抢救为主。

维持伤员基本生命体征。

止血的方法

指压法、加压包扎止血法、填塞止血法、止血带法、

多发伤的特点

多发伤：

同一致病因素，两个以上解剖部位的损伤；

多处伤：

同一致病因素，一个解剖部位的多处损伤；

复合伤：

两种以上致病因素引起的损伤。

1、损伤机制复杂。

2、伤情重、变化快。

3、生理紊乱严重。

4、诊断困难，易漏诊、误诊。

5、处理顺序与原则的矛盾。

6、易发生各种并发症：

休克、ARDS、肺动脉栓塞、急性肾功能衰竭、应激性溃疡、DIC等。

复合伤的临床特点

复合伤是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤,（1.5分）

其特点是：

有两种致伤因素，其中一种主要致伤因素在伤害的发生、发展中起主导作用。

在机体遭受两种或两种以上致伤因素的作用后，创伤不适单处伤的简单相加，而是相互影响，使伤情变得更为复杂棘手。

常用的止血方法？

1.指压止血2.加压包扎止血法3.填塞止血法4.止血带法5.钳夹止血法

简述创伤急救的原则？

（1）抢救生命第一，确保伤员安全

（2）预防和及时治疗并发症

（3）用最简便和可靠的方法进行抢救，尽可能争取时间，避免因进行抢救而引起新的创伤

有机磷杀虫剂中毒有哪些症状？

有机磷杀虫剂是一种神经毒物，使中枢神经系统和胆碱能神经先过度兴奋，继而转入抑制和衰竭。

其中毒症状为：

1、毒蕈碱样症状（1.5分）2、烟碱样症状（1.5分）3、神经系统症状：

头痛、倦怠无力；言语不清、昏迷及阵发性惊厥、癫痫样抽搐，瞳孔不等大，脉搏和呼吸减慢、呼吸停止而死亡。

（2分）

猜测，，猜测，，

急诊病例分析

1.腹痛

患者男性30岁，因“腹痛3小时”到急诊科就诊，你作为急诊接诊医生采集病史（问诊）和腹部的体格检查（视、触、叩、听）时应分别注意哪些重点内容？

如果患者是左上腹痛，你首先考虑哪些常见病变（说出至少五种）？

为了明确你的每一个诊断分别需要哪些重点的辅助检查

A.问诊：

腹痛的起病情况、现病史包括：

（1）腹痛部位：

腹痛的部位常提示病变的所在

（2）腹痛性质和程度（3）诱发因素与缓解因素（4）发作时间与体位的关系（5）疼痛的放射或转移（6）伴随症状

B.体格检查

腹部检查：

要重点注意下列情况

（1）先从视诊开始，观察腹部的外形、手术疤痕，肠型等。

（2）触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部压痛

（3）腹部有无包块：

注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。

（4）肝浊音界和移动性浊音

（5）听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质（高亢、金属音、气过水声或微弱）

C.辅助检查

血、尿、粪的常规检查；血液生化检查；

x线检查对于腹痛有重要诊断价值。

如观察膈下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影，脊柱侧凸等。

诊断性腹腔穿刺，穿刺液应作常规、生化，必要时需作细菌培养

内镜检查可在直视可以下发现病灶，并能取活组织标本作病理学检查

心电图检查：

除外心肌梗死，了解心冠状动脉供血情况，采取一些应急措施作准备。

2.中毒（有可能考的是百草枯中毒）

女性患者，40岁，患者于数分钟前生气服农药（1605）约150毫升，约3分钟后出现头晕、头痛、腹痛、恶心、呕吐（不含咖啡渣样物）、多汗、视力模糊，呼吸困难，6分钟后昏迷。

家人立即送入医院急诊科。

患者既往体健，无特殊病史。

入院查体：

T36.2℃P60次/分R5次/分BP90/70mmHg，神志深昏迷，全身皮肤大汗，肌肉颤动，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，呼出气体有蒜味，双肺布满湿啰音。

心音弱，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，肝脾肋下未及，腹水征（-），肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。

双侧病理征阳性。

1.如果你是值班医生，请你做出诊断及诊断依据（8分）

答：

诊断：

急性重度有机磷中毒（2分）

依据：

①中年女性患者，有明确的服用1605病史；②临床表现：

M样、N样及中枢神经系统中毒表现③体征：

深昏迷，全身皮肤大汗，肌肉颤动，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，呼出气体有蒜味，双肺布满湿啰音。

（6分、每小点2分）

2.你如何处理患者，请写出你的抢救措施。

（12分）

答：

（1）立即气管插管，及呼吸机（3分）

（2）完善检查：

检查胆碱酯酶、肝肾功能、电解质、血气分析、淀粉酶、毒物分析。

（2分）（3）同时清除毒物（洗胃），拮抗中毒症状（阿托品或长托宁），胆碱酯酶复活剂（氯磷定），脱水、促进药物排泄（甘露醇、速尿）、医患沟通：

告病危，吸氧，导尿，多功能监护。

如果是百草枯的话↓↓↓：

1）临床表现包括

胃肠道症状：

恶心呕吐、腹痛腹泻、便血

呼吸系统损害：

肺水肿、肺出血、呼衰，是主要的并发症和死亡原因。

中枢神经系统损害、心肌、肝脏、肾脏损害，也可以心跳呼吸骤停而死亡。

2）处理：

采用综合性的规范化治疗，无特效治疗方法

脱去污染衣物，彻底清洗污染的皮肤和毛发

彻底洗胃：

用碱性液体或清水洗胃，活性炭吸附，甘露醇或硫酸镁导泻。

血液灌流、血液透析以促进毒物排出。

阻止毒物对组织的损害：

特别是防止肺纤维化

避免氧气治疗（加速氧自由基形成，促进死亡），可以肺移植手术。

补充知识点：

关于急性中毒

具体治疗措施

（1）切断毒源：

使中毒患者迅速脱离染毒环境。

（2）迅速阻断毒物的继续吸收，及早进行驱吐、洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧等。

1）洗胃：

必要时应反复洗胃，以减少从胃内腺体内再释放毒物的吸收。

一般在服毒后6小时以内洗胃效果最好。

对吞服腐蚀性毒物的患者不宜采用。

对昏迷、惊厥的患者洗胃时注意呼吸道保护，防止误吸。

对原因不明中毒以清水洗胃为宜，直至胃液清亮为原则。

重度中毒者应留置胃管24小时间断洗胃，有利于清除胃黏膜吸收的毒物。

对于已知毒物种类则可应用特殊洗胃液。

洗胃液

常见毒物

注意事项

牛奶、蛋清、植物油

腐蚀性毒物

液体石蜡

汽油、煤油、甲醇等

口服液体石蜡后再用清水洗胃

10%活性炭悬液

河豚、生物碱及其他多种毒物

1︰5000高锰酸钾

镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等

对硫磷中毒禁用

2%碳酸氢钠

有机磷杀虫药、苯、汞等

敌百虫及强酸中毒禁用

10%氢氧化镁悬液

硝酸、盐酸、硫酸等

3%~5%醋酸、食醋

氢氧化钠、氢氧化钾等

生理盐水

砷、硝酸银等

石灰水上清液

氟化钠、氟乙酰胺等

5%~10%硫代硫酸钠

氰化物、汞、砷等

0.3%过氧化氢

阿片类、氰化物、高锰酸钾等

3）特效解毒剂

•金属中毒解毒药—螯合剂

•高铁血红蛋白症—亚甲蓝（美兰）

•氰化物中毒解药—亚硝酸盐-硫代硫酸钠

•有机磷农药中毒—阿托品、碘解磷定

•中枢神经抑制剂—纳洛酮为阿片受体拮抗剂，对抗麻醉镇痛药所致的呼吸抑制有特异性拮抗作用；氟马西尼为苯二氮卓类中毒的特效药