归档住院病历质量管理及持续改进等级医院评审PDCA参考模版doc.docx
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归档住院病历质量管理及持续改进等级医院评审PDCA参考模版doc
归档住院病历质量管理与持续
改进（等级医院评审PDCA参考模
版）
浙江省衢州市＊＊＊区人民医院
归档住院病历质量管理与持续改进
（等级医院PDCA参考模版）
发现问题：
入院记录中诊断不规范
成立改进小组：
组长：
a
组员：
b、c、d、e
现行的病历质控流程：
病人出院
↓
主管医生完成病历书写
↓
主治医师审签
↓
科主任审签
↓
科室质控医生和护士审签
↓
送病案室
↓
医务科专职人员抽查
↓
发现问题→整改→无问题→归档
工
整改意
作
见得不
忙
人员
到落实
质
控
员
无积极性
管理意识不强工作忙
科
主
任
部分科主任管理经验不足
部分人
不熟悉
基础知识不扎实
书写规
他科疾病难以诊断
书
写
医
师
ICD编码
自我保护意识
工作忙
诊
不强
断
不
职能部门监
管不到位
工作量大
人员少
他人影响
办公地点拥挤
规
嘈杂范
培训少
存在他
科治疗
信息系统
故障多
其他环境
PDCA
制定改进计划（Plan）
1、收集2011年1月1日—2011年4月30日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据。
1
月份
2月份
3月份
4月份
合计
每周
累计百
期平
分比
抽查归档病历数
307
239
312
295
1153
均次
数
缺补充诊断
3
2
9
16
30
7.5
37.0%
诊断名称不规范
1
5
13
9
28
7.0
71.6%
不
缺修正诊断
1
0
1
4
6
1.5
79.0%
规
诊断依据不足
0
6
0
0
6
1.5
86.4%
范
主诉与主诊断不2
1
0
2
5
1.25
92.6%
内
符
容
诊断符合情况错1
0
2
0
3
0.75
97.5%
填
诊断顺序不规范
0
3
0
0
3
0.75
100%
合计
8
17
25
31
81
20.25
2、改善诊断规范书写要因及对策分析
问
原因分析
对策方案
分数
采纳
负责人
对策
题
编号
为
基础知识不扎实
加强“三基三严”培训
52
√
F
1
何
鼓励在职继续教育
46
×
诊
对2010版《病历
由科教科与医务科组织
73
√
X
2
断
书写基本规范》不
培训，并进行考核
书
熟悉
写
工作繁忙
要求科室尽量安排休息
40
×
不
增加人员
27
×
规
加强责任心的宣传教育
46
×
范
书写者责任心不强
不能胜任者调至档案室
45
×
加大奖惩制度
39
×
自我保护意识淡薄
加强法律教育
46
×
科室质控员
增加待遇
35
×
积极性不足
取得科主任支持
47
×
建立科主任是质量管理
45
×
科主任管理意识
第一责任人制度
不强
科主任培训
35
×
科主任到上级医院轮训
26
×
建立制度
×
职能部门监管不力
加强运行病历的监控
52
√
D
3
电子病历实施
60
√
D
4
加大处罚力度
30
×
办公室条件差
改善办公条件
23
×
信息故障多
信息科加强信息维护
46
×
注：
全体人员就每一评价项目，依可行性、政策性、能力等指标
进行对策选定。
评价方式：
优5分，可3分，差1分，共：
5人，总分75分。
以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出
4个对策。
3、设定改善目标
目标：
入院记录诊断规范性
改善前，每周期不规范20.25例
目标值：
10.125例
改善幅度50％
目标值＝现况值－改善值
＝现况值－（现况值×圈能力）
＝20.25－（20.25×50％）
＝10.125例
改善前柏拉图
8
7.5
7
120.00%
7
97.50%
100%100.00%
6
86.40%
92.60%
79.00%
80.00%
5
71.60%
4
60.00%
3
37.00%
40.00%
2
1.5
1.5
1.25
0.75
0.75
20.00%
1
0
0.00%
断
范
断
足
符
填
范
诊
规
诊
不
不
错
规
充
不
正
据
断
况
不
补
称
修
依
诊
情
序
每周期平均次数
缺
名
缺
断
主
合
顺
断
诊
与
符
断
累计百分比
诊
诉
断
诊
主
诊
实施计划（Do）
1、加强“三基三严”培训：
以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：
组织全院医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培
训，直至合格，医务科制订《柯城区人民医院病历书写与管理规范》，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。
3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。
4、试运行电子病历管理系统：
首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。
检查评估实施结果
（Check）
：
5月份
6月份
7月份
合计
每周期
累计百
抽查归档病历数
283225
188696平均次
分比%
数
诊断名称不规范
2
4
3
9
3.0
47.7%
不
缺补充诊断
1
2
3
6
2.0
68.2%
规
诊断依据不足
1
0
2
3
2.0
95.5%
范
主诉与主诊断不符
1
0
0
1
0.33
100%
内
缺修正诊断
0
0
0
0
0
100%
容
诊断符合情况错填
0
0
0
0
0
100%
诊断顺序不规范
0
0
0
0
0
100%
合计
5
6
8
19
7.33
监测指标及结果
3.5
120.00%
3
3
100%
100%
100%
100%100.00%
95.50%
2.5
80.00%
2
2
2
68.20%
每周期平均次数
60.00%
1.5
累计百分比
47.70%
1
40.00%
0.5
0.33
20.00%
0
0
0
0
0.00%
范
断
足
符
断
填
范
规
诊
不
不
诊
错
规
不
充
据
断
正
况
不
称
补
依
诊
修
情
序
名
缺
断
主
缺
合
顺
断
诊
与
符
断
诊
诉
断
诊
主
诊
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7.5
7
3
1.5
2
1.25
1.5
0.75
0.75
0.33
0
0
0
0
符
断
断
范
填
足
范
改善前
不
诊
诊
规
错
不
规
断
充
正
不
况
据
不
数量
诊
补
修
称
情
依
序
主
缺
缺
名
合
断
顺
改善后
与
断
符
诊
断
诉
诊
断
诊
数量
主
诊
计划的实施并持续改进（Act）：
效果确认
目标达标率
＝（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100％
=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）×100%=13.92/10.125×100%=137.5%
继续改善对策：
（时间2011年8月1日---12月31日，监测时间段）
1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；
2、及时维护电子病历系统，加强监控；
3、新进员工必须进行《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。
医务科
二〇一一年八月一日
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