除痛病历手册.docx

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除痛病历手册

除痛病历手册

建册机构江西鄱阳湖医院

除痛病历手册号

供药医疗机构（盖章）

江西鄱阳湖医院制

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年n月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品）防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：

一、患者所拥有的权利：

（-）、有在医师、药师指导下获得药品的权利；

（二）、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精刘药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；

（三）、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；

（四）、权利受侵害时向有关部门投诉和权利。

受理反诉卫生行政主管部门：

江西省卫生厅医政处电话：

0791-*******

二、患者及其亲属或者监护人的义务：

（-）、遵守相关法律、法规及有关规定；

（二）、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；

（三）、患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；

（四）、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：

（-）、麻醉和精神药品公供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

（二）、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）患者（家属）签名：

经办人签名：

年月日年月日

基本情况表

患者姓名

性别

年龄

身份证号

出生日期

联系电话

工作单位

家庭住址

存档病历号

诊断证明书号

诊断单位

临床诊断

建除痛病历手册时间：

备注

取药人姓名

取药人身

份证号

与患者关系

联系电话

其它

经办人：

（盖章）

年月FI

患者身份证复印件：

取药人身份证复印件：

疾病诊断证明复印件:

除痛病历手册首页

年月日

姓名

性别

年龄

身份证编号

诊断

病情摘要、临床所见、疼痛程度评价:

除痛（用药）建议:

医生签名（盖章）

除痛治疗调整用药情况说明

医生签名（盖章）

医生签名（盖章）

医生签名（盖章）

日期

药品名称

规格

数量

药品批号

处方人

调配人

复核人

取药人

取药人身份证号

有勇气承担命运这才是英雄好汉。

复诊病情摘要、除痛用药

医生签名（盖章）

医生签名（盖章）

未经复诊的患者,

注：

长期使用麻、精药品除痫治疗的患者必须每4个月复诊一次,药房有权停止供应麻、精药品。

使用说明

（1）本手册仅在本院内使用，只供非住院患者使用。

（2）建立除痛历手册时，必须携带患者户口簿、身份证、疾病证明，到医院医务科办理手续。

（3）使用注射剂或贴剂者，再次取药时，须交回空安甑或用过的贴剂。

（4）本册经医院医务科加盖公章后方有效。

本手册涂改无效，复印件无效。

（5）本病历手册为除痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出后交经治医师，就诊后由患者或代办人凭册取药并送回医院保存。