门诊头痛病人病历.docx

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门诊头痛病人病历

门诊头痛病人病历

■诊断：

■抽血：

■发作期/间歇期

重医附一院门诊头痛病人病历

姓名：

联系电话：

性别：

□1.男□2.女；年龄：

岁

文化程度：

□1不识字；□2略识字；□3小学未毕业；□4小学；

□5初中；□6高中或中专；□7大专；□8大学及以上；

身高：

cm；体重：

kg；腰围：

cm；胸围：

cm；

BP：

/mmHg；Glu：

mmol/L；臀部：

cm；

职业：

；属于：

□1重度体力劳动（如搬运）；□2重度脑力劳动（如研究员）；

□3轻度体力劳动（如家务）；□4轻度脑力劳动（如文员）；□5退休；□6失业；□7零工

长期居住地:

□1城市□2农村□3郊区

每月家庭总收入（元）□1.<2000；□2.2000-4000；□3.4000-6000；□4.6000-8000；

□5.8000-10000；□6.10000-15000；□7.>15000

婚姻状况：

□1.已婚；□2.未婚；□3.离异；□4.丧偶

生活习惯:

你平常习惯用哪只手?

□1.左手□2.右手；

抽烟史:

（支/天,年）；戒烟:

□是□否；

饮酒史:

（两/天,年）；戒酒:

□是□否；

每周进行体育锻炼（至少3O分钟以上）天:

□1.无□2.1-2天□3.3-4天□4.5-7天

每次运动小时；每周运动小时。

既往病史:

□1.高血压年/月；□2.糖尿病年/月；□3.高血脂年/月；

□4.习惯性打鼾；□5.外伤（受伤时有无昏迷:

□有□无）；□6.鼻窦炎；

□7.脑梗塞；□8.脑出血；□9.蛛网膜下腔出血；□10.多发性硬化；

□11.病毒性脑炎；□12.脑静脉窦血栓□；13.冠心病；□14.癫痫；□15.哮喘；

□16.甲亢；□17.甲减；□18.颈椎病；

妇科疾病:

□19乳腺疾病（乳腺增生、乳腺癌等）；□20功能失调性子宫出血；

□21萎缩性阴道炎；□22卵巢疾病（囊肿、肿瘤等）；□23子宫疾病（子宫肌瘤、

腺肌病、内膜癌）；□24内异症（子官切除□是□否,卵巢切除□是□否）；

（注:

有妇科病史且为原发性头痛,请加填《女性头痛问卷》）

是否有长期服药史?

服用何种药物?

年/月；年/月

过去一年因为头痛的就诊次数:

次

因为头痛曾进行过的检查:

头颅CT（）次；头颅MRI（）次；脑电图（）次；

脑血流图TCD（）次；颈椎X线片（）次；

有无异常发

过去一年因为头痛您花费了多少钱?

过去一年您就诊过的医院有哪些□1.一级医院及社区医院；□2.二级医院；□3.三级医院

您曾经被诊断为:

（可多选）

□1.偏头痛；□2.紧张型头痛；□3.丛集性头痛；□4.血管性头痛；

□5.脑血管痉挛；□6.脑供血不足；□7.其他诊断；□8.未诊断

第一次发生头痛的年龄:

岁（病程年/月/天）,头痛加重是岁；

发作天数（病程<3个月）：

天

第一次头痛的原因可能为:

□1无□2月经初潮□3生小孩后□4更年期□5头颅外伤□6烟,酒后

□7一次明显的应激事件（如外伤,重大家庭,社会事件）

头痛发作摸式:

□1持续性□2阵发性□3持续性头痛、阵发性加重

头痛部位：

□1.前额□2.头顶□3.后枕□4.右侧颈部□5.左侧颈部□6.右侧颞部

□7.左侧颞部□8.右侧眼眶□9.左侧眼眶□10.游走不固定□11.全头部

□12.固定于局部范围□13.难以描述

头痛性质：

□1.跳痛□2.紧箍感□3.胀痛□4.爆裂样痛□5.针刺样□6.昏痛

□7.牵扯样痛□8.压迫样痛□9.钝痛□10.戴帽痛□11.锐痛、钻痛

头痛持续时间（未服药）：

A.最常见头痛发作持续；B.最严重时头痛发作持续

①＜5s；②5s～1min；③1～10min；④10～30min；⑤30min～1h；

⑥1～2h；⑦2～4h；⑧4～12h；⑨12～24h；⑩24～72h；⑾3天以上

头疼程度：

A“最严重”时能达到几分；B常见头痛发作程度；

-0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10

不痛轻度中度重度最痛

进行体力活动（如上、下楼梯，摇头或走路）时，头痛症状有何变化？

□1.加重；□2.不变；□3.好转

进行脑力劳动（如精力集中工作、思考问题、阅读）时，头痛症状有何变化？

□1.加重；□2.不变；□3.好转

头痛后睡眠，头痛症状有何变化?

□1.加重；□2.不变；□3.好转

缓解头痛的非药物因素

□1.无□2.分散注意力或四处活动□3.按摩□4.热敷□5.冷敷□6.睡眠

头痛发生之前1小时内是否出现以下症状，且持续5分钟以上？

□1.眼前有闪光的东西；□2.部分视野有缺陷；□3.打哈欠；

□4.单侧的手，脚或是脸有感觉异常；□5.失语等；□6.没有任何症状

头痛开始后有以下症状吗？

□1.恶心感□2.呕吐□3.对声音感觉不适□4.对光线感觉不适□5.头昏

□6.眼睛发红、流泪或者额面部出汗□7.眩晕□8.视觉症状□9.耳鸣

□10.畏嗅（香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味）□11.无

头痛发作期间规律：

□1.每天定时（时刻：

）；□2.季节性（季节：

）；

□3.周期性（周期：

）；□4.无规律；

最近一次发作在（什么时候？

）

最近三个月中，平均每月有多少天头痛？

□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10

□11□12□13□14□15□16□17□18□19□20

□21□22□23□24□25□26□27□28□29□30□<1天/月

偏头痛样发作天数

□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10

□11□12□13□14□15□16□17□18□19□20

□21□22□23□24□25□26□27□28□29□30□<1天/月

每月>15天/月病程：

年/月

加重前头痛频率；程度

您认为引起您的头痛频率增加可能的原因？

□1药物多度服用□2家庭搬迁□3工作或学习压力□4家庭矛盾□5婚姻关系破裂

□6重大疾病□7亲友过世□8其它严重的生活应激事件□9无□10其它

头痛时服用何种急性止痛药物？

（可多选）

□1头痛粉□2散利痛□3感冒药□4血塞通等扩张血管中成药

□5天麻、羊角颗粒等中药□6布洛芬，萘普生等□7曲马多等吗啡类

□8曲普坦等□9无用法：

近三个月，每月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛？

□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10

□11□12□13□14□15□16□17□18□19□20

□21□22□23□24□25□26□27□28□29□30□＜1天/月

服止痛药方式：

□1前兆性预防性给药□2痛时服药□3预防性天天给药

服用复合止痛药＞10天/月病程：

年/月；单纯止痛药＞15天病程：

年/月

中药服用时间：

近3个月镇痛药物效果：

□1无效□2一点点效果□3有效□4完全不痛□5效果逐渐变差

药物效果有无变化：

□1有效，但逐渐变差□2有效，无明显变化□3无效

有无预防性服用下列治疗头痛的药物？

（可多选）

□1无□2心得安等β受体拮抗剂□3西比灵等钙离子拮抗剂

□4阿米替林等抗抑郁药□5德巴金等抗癫痫类□6中成药

女性患者的头痛与月经有关吗？

□

无关□

-2□

-1□

1□

2□

3□

4□

5

绝经年龄岁；绝经后头痛频率、程度是否改变？

□1无□2有频率：

；程度：

第一次足月生产是岁？

生育前后头痛频率、程度是否改变？

□1无□2有：

平时是否使用以下避孕措施？

□1避孕药（注明姚明，用法）□2官内节育器（注明类型、上环年龄）□3其它：

平时是否使用激素替代治疗？

□1无□2雌激素□3孕激素□4糖皮质激素□5其它（注：

头痛与月经、生育相关，或者有口服避孕药、接受激素治疗，请加填《女性头痛问卷》）

诱发因素：

□1季节□2天气变化□3情绪变化□4睡眠障碍□5阳光□6吹风□7咖啡

□8酒精□9气味□10遇冷□11劳累□12噪音□13暑热□14感冒□15无

最近一月睡眠情况：

□1很好□2较好□3较差□4很差

您的家人是否有头痛？

诊断：

□1父□2母□3兄□4弟□5姐□6妹□7子□8女□9其它

□10无

家人中是否有脑血管病病史：

□1父□2母□3兄□4弟□5姐□6妹□7无

头痛由发作性转变为慢性的时间：

□1.≤1年□2.1-2年□3.2-4年□4.4-6年□5.6-8年□6.8-10年

□7.≥10年

最近10年头痛变化情况：

□1.不变□2.加重□3.减轻

————检查结果页————

抽血：

□是□否；最近一次发作时间：

；服药：

□是□否

空腹血糖mmol/L;餐后血糖mmol/L

血脂（mmol/L）：

TC

TG

DHL-C

LDL-C

HSCRP

（MRI、CT）编号；检查所见/结论：

颈椎X线片：

编号；检查所见/结论：

TCD：

编号

MCA-R

MCA-L

BAS

ICA-R

ICA-L

MaX

PI

EEG:

ECG:

EMG（肌电图）：

其它检查结果：

————诊断页————

头痛诊断：

（注：

如为原发性头痛，请加填《医院焦虑抑郁量表》等附页）

原发性：

偏头痛：

□1.MO;□2.MA；□3.BTM；□4.CM；□5.PM；

紧缩性头痛：

□6.ETTH伴颅周压痛；□7.ETTH不伴颅周压痛

□8.CTTM伴颅周压痛；□9.CTTH不伴颅周压痛

三叉自主神经性头痛：

□10.ECH；□11.CCH；□12.EPH；□13.CPH:

□14.SUNCT

□15.HC；

其它：

□16.原发性咳嗽头痛；□17.原发性运动头痛；□18.原发性性交头痛；

□19.原发性霹雳样头痛；□20.冷刺激头痛；□21.外压头痛；

□22.原发性针刺样头痛；□23.硬币样头痛；□24.睡眠头痛；

□25.NDPH；□26.月经相关性偏头痛；□27.单纯月经性头痛；

继发性：

□28.MOH；□29.外伤性头痛；□30.颈源性头痛；

□31蛛网膜下腔出血性头痛；□32.脑静脉窦血栓性头痛；

□33.高血压头痛；□34.枕神经痛；□35.低颅压性头痛；

□36高颅压性头痛；□37.三叉神经痛；

□38.神经性头痛；□39.感冒头痛；□40.精神性头痛；

□41.甲低性头痛；□42.心源性头痛；

其它原因头痛：

无法诊断：

其它系统诊断：

□43高血压；□44.高血脂；□45.糖尿病；□46.糖耐量异常；

□47.空腹血糖受损□48.颈椎病；□49.桥本性甲炎；□50.抑郁状态；

□51.焦虑状态；□52.病毒性脑膜炎；□53.细菌性脑膜炎；

□54.多发性硬化；□55.脑静脉窦血栓；□56.脑梗；□57.冠心病；

□58.高心病；□59.甲低；□60.甲亢；□61.植物神经功能紊乱；

□62.更年期综合症；□63.睡眠障碍。

是否有头痛类型的转变？

□1.无□2.TTH转为偏头痛□3.偏头痛转为TTH□4.其它转为TTH

□5.其它转为偏头痛

————医嘱页————

急性用药：

□NSAIDs（阿司匹林、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布）；

□头痛粉□散利痛□酚咖片

□曲普坦□喜得镇等麦角胺类

□曲马多□阿片类□抗癫痫（丙戊酸、卡马西平）

□波尼松□维拉帕米□锂剂

□尼莫地平□中成药

预防用药：

□氟桂利嗪

□普尼洛尔□美托洛尔

□氟西汀□阿米替林

□丙戊酸□托吡酯

□中成药□萘普生

辅助用药：

□都梁软□头痛宁□妙纳□养血清□血塞通□脑心通□维生素（B1B12）□善存□天麻、羊角颗粒等中药□天舒胶囊

降糖药：

□阿卡波糖□二甲双胍□胰岛素

降脂药：

□氟伐他汀□辛伐他汀□阿托伐他汀

□肠溶阿司匹林

降压药：

□CCB（氨氯地平、硝苯地平、尼莫地平、非洛地平、维拉帕米）

□β-阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）

□ARB（坎地沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦）

□ACEI（依拉普利、卡托普利、贝那普利）

面痛药物：

□加吧喷丁□卡马西平

安眠药：

□佳乐定（阿普唑仑）□舒乐安定（艾司斯挫）

肌松药：

□复方复挫沙宗（鲁南贝特）

您的一切病史资料仅用于科学研究，不涉及任何商业目的。

若不同意也不影响您的诊疗过程，若同意采集病史，请签字，感谢您的合作！

签名：

日期：