粒缺伴发热处理指南.ppt

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,FeverandNeutropeniaTreatmentGuidelinesforPatientsWithCancerVersionII/2006byNCCN,NCCN对发热的定义：

单次体温38.3或体温38.0C且持续时间1小时。

！

多数发热由感染引起，但也可能由其他原因引起,如：

药物反应、肿瘤增殖、炎症反应、输血等，甚至还有一些原因不明的发热。

机体自我保护机制1、皮肤、黏膜2、免疫系统及其免疫细胞（WBC）中性粒细胞B细胞分泌抗体T细胞分泌细胞因子单核细胞！

肿瘤病人中，各类白细胞减少很常见，但中性粒细胞数目是衡量免疫功能的标志。

肿瘤和肿瘤治疗患者免疫功能下降的原因：

1、免疫系统被抑制；2、骨髓造血功能低下。

&全血细胞生成减少，其中白细胞（包括中性粒细胞）最先减少，其次是血小板，最后是红细胞。

当中性粒细胞和淋巴细胞减少后，机体抵抗感染能力下降而变得容易被感染，而此时发生的感染比免疫功能正常时的要严重得多。

ANC（absoluteneutrophilcount）*正常范围：

25006000/l；*中性粒细胞数目越低，感染的机会越大；&当ANC1周，感染的几率大大增加；&极低ANC持续时间2周，几乎不可避免地发生任何严重和难治性感染。

LevelofNeutropenia,CausesofNeutropenia1、化疗：

化疗药种类、剂量、化疗方案、其他治疗、年龄、营养状况、肿瘤类型、肿瘤分期。

2、放疗：

剂量、方案、照射面积；3、免疫疗法：

4、移植。

感染风险评价（高危）除了ANC降低之外，合并下列因素将使发生感染的风险大大增加：

1、住院病人；2、临床合并症严重；3、肿瘤未受控制而不断进展；4、肺炎（肺部感染）或其他严重感染；5、年龄60岁；6、近期做过干细胞移植；7、肝肾功能异常；8、脱水或低血压；9、肺气肿或其他慢性肺病；,粒减伴发热时初始征象*皮肤温度增高*口腔疼痛*疲倦*心跳弱*头痛*腹泻*感觉困惑、发晕、虚弱*便秘*身体发冷或发热*腹痛*颤抖，特别是出汗之后*身体疼痛*喉咙痛*鼻塞*咳嗽或气短*排尿灼热感*吞咽困难*损伤、手术切口或静脉输液处出现红、肿、痛,粒减伴发热的早期处理：

一、自我处理1、测口温4次/天，感觉不适时随测（进食或饮水之后至少15min）,如果你的体温38C或更高,就医；2、记录体温变化；3、多补充液体（如水、果汁、可乐、冰棒、冷冻品）4、感觉发冷时加盖；5、感觉发热时减盖；6、如果发烧可于前额敷冰袋降温。

二、就医1、体温38C或更高；2、出现感染症状或体征。

常见感染部位：

*皮肤或软组织；*口腔和咽喉；*食道；*瘘；*直肠、肝或腹部；*人工静脉通路装置处；*静脉输液处的皮肤组织；*肺部；*肾和膀胱；*中枢神经系统（脑和脊髓）,致病微生物种类主要有：

1、细菌：

绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、难辨梭菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌、链球菌；2、病毒：

HSV（单纯疱疹病毒）、HZV（水痘带状疱疹病毒）、CMV（巨细胞病毒）、流感及其他引起流感样症状的季节性病毒如RSV；3、真菌：

假丝酵母菌、曲霉菌、隐球菌、组织胞浆菌；4、原虫：

肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫；,诊断感染所需实验室检查：

*血常规明确中性粒细胞计数；*抽取血培养：

至少2个不同部位，如有大的静脉置管时，每个置管的静脉处血都要抽取做培养；*做尿培养；*胸部X片*可能成为感染源的部位都必须取样做培养，如咽痛时做咽拭子培养、腹泻时做便培养；！

感染早期一般经验性使用抗生素，待培养结果出来后，就可有针对性地投入抗生素。

粒减病人感染的处理：

1、药物治疗*早期、足量用药*先经验性用药，致病菌明确后有针对性给予药物*注意药物副作用2、随访*复查白细胞及中性粒细胞计数*检查感染部位,3、使用抗生素预防感染*主要用于严重粒细胞低下且持续时间较长的患者*尽管预防性使用过抗生素，依然需要警惕感染的可能4、CSFs的使用*3种CSFs*与化疗药同时使用以维持WBC数目一定水平*与抗生素同时使用抗感染,降低感染的风险*通过咨询医生了解自己白细胞数到达谷底的时间；*关注机体感染的体征和症状并及时向医生报告；*每年秋季注射流感疫苗，同时鼓励与自己密切接触者也注射疫苗（免疫力低下者及其密切接触者不推荐滴鼻疫苗）；*当你的白细胞计数低时，注意以下措施可以预防感染：

出行、饮食、穿衣、个人卫生（女性）；,决策树DecisionTrees,*单次口温38.3C或腋温38.0C持续1小时*ANC500/ul或ANC1000/ul,但未来48h内ANC500/ul。

初步评估*观察感染好发位置:

口，咽，食道，肠道，直肠；腹股沟；生殖道/肛周；肺、鼻窦和耳道；皮肤；静脉插管；*询问病史:

近期旅行，宠物接触史，结核接触史，合并症，近期输血及血制品，近期应用抗生素，类似表现的家人，用药，距上次化疗时间，既往感染，HIV*实验室检查:

CBC+DC，肝肾功能；常规胸透，尿常规，氧饱和度；胸片（有咳嗽或呼吸系统症状时）；*必要时其他部位影像学检查；*评估感染严重程度；,*血培养从两处取样体征明显部位*腹泻：

便培养和其他检查*尿培养*皮肤：

疼痛明显处或出现损伤处*病毒培养：

黏膜、皮肤、喉或鼻咽腔季节性呼吸道感染流行时,发生严重感染的风险评估,发热和粒减存在,感染风险评价（高危）具备以下任何一条者：

*发热开始时正住院的病人*临床合并症严重*肿瘤未得到控制或加重*肺炎*近期干细胞移植*脱水或低血压*肺气肿或其它慢性肺病*肝肾功异常*预计严重ANC缺乏100/ul,持续时间7天感染风险评价（低危）具备以下任何一条者：

*不具备以上高危因素中任何一条*预计粒减持续时间7d*日常活动可以自理,间隔212小时评估2次,高危组患者评估,住院静脉给抗生素住院一般诊所静脉给抗生素在家（地位患者OR抗生素先静脉后改口服且院外护理良好）OR口服抗生素,低危组患者评估,在家、医院或诊所滴注抗生素/同时口服抗生素单纯口服抗生素抗生素首次剂量应监测以便：

明确患者能否服药；投药稳定；制定投药计划；患者教育；可短期入院、急诊或门诊、诊所间隔212h监测投药；,患者具备下列表现：

*无恶心或呕吐？

*能口服药？

*希望在家治疗？

*急诊随诊方便？

*良好而负责的24h护理？

*家中具备良好的治疗条件？

*1h内能到达医院？

具备,住院治疗,不具备,医生在1224h随访，之后患者应该接受随访1次/d,每天3次以：

*检查感染区域；*复查实验室检查和培养结果；*确定治疗有效；*处理治疗中的其他问题；3d后改为电话随访；出现以下情况时患者必须就诊：

不能服药；发热持续或加重；实验室检查异常；治疗反应差；其他异常情况；,在家治疗,每天检查可疑体征患者必须向感染科医生咨询实验室检查和培养必须每天复查，需要时随查每天做血细胞计数检查如果持续发热，必要时多次血培养肝肾功23d复查一次,感染部位明确,*持续、大量有针对性地给予抗生素；*低危且4d内未发热患者可选择口服；*感染未得很好控制时需考虑以下情况：

G-CSF或GM-CSF（增加中性粒细胞数适用于感染加重、合并肺炎、真菌感染进展者）；*当普通抗生素无法控制感染时给予高效抗生素*特殊患者可使用IVIG增强免疫力,抗生素投药疗程,*皮肤黏膜感染：

714d*菌血症不合并心脏病：

714d*金葡菌或酵母菌：

感染控制后再使用2w*鼻窦炎或多数肺炎：

1421d*真菌（霉菌）：

12w*HSV或水痘病毒：

710d*CMV:

14-21d,加上24w维持治疗!

影响投药时间的因素：

中性粒细胞恢复的程度；感染部位；致病菌；肿瘤性质；,请感染科会诊，做更深入的检查或改换抗生素,谢谢！