大肠癌病理研究分类.docx

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大肠癌病理研究分类

全国大肠癌病理研究统一规范

全国大肠癌病理研究统一规范（第二版草案）全国大肠癌病理研究协作组二OO二年前言受全国大肠癌病理研究协作组的委托，浙江医科大学大肠癌病理研究组于81年负责起草全国大肠癌病理研究统一规范，并于81年9月在福州市举行的第一次全国大肠癌病理研究专业会议上，经来自全国各地的百余名病理学专家学者认真讨论，并吸纳了部分国内著名的从事大肠癌外科的专家的意见，制订了本规范。

自“规范”公布之日起，全国各地从事大肠癌临床及病理学研究工作者均参照本规范进行分类，评价其预后，在学术交流中有了共同的语言和统一的标准。

20余年来，它对我国大肠癌的研究起了积极地促进作用。

随着科学研究的进展和学科的不断发展，有必要将原“规范”作进一步的修改和补充。

受中国抗癌协会大肠癌专业委员会的委托，我们对原“规范”进行了认真讨论，并对有关内容作出修改。

诚恳希望全国各地从事大肠癌病理与临床研究的专家学者给予热情的关注，并提出宝贵的批评和建议，以便使修改后的新“规范”能更好地适应该学科的发展。

中国抗癌协会大肠癌专业委员会病理研究协作组许敬尧执笔2002年8月于杭州目录大肠癌手术切除标本的处理及取材规格大肠癌的大体类型及标准大肠癌的组织学类型及标准遗传性非息肉病性结直肠癌大肠癌的病理分期大肠癌标本的其它组织学观察项目及标准大肠癌病理诊断模式大肠神经内分泌肿瘤的分类及标准大肠腺瘤及息肉的分类及标准肛管及肛缘肿瘤及瘤样病变规范纲要大肠癌手术标本的处理及取材规格△注：

前哨淋巴结㈠、标本固定㈡、观察与记录㈢、取材方法大肠癌的大体类型及标准㈠、早期大肠癌的大体类型（包括原位癌及粘膜下层癌）息肉隆起型（Ⅰ型）：

又分Ip型及Is型表浅型（Ⅱ型）扁平隆起型（Ⅱa型），平坦型（Ⅱb型），凹陷型（Ⅱc型）混合型（即Ⅱa+Ⅱc型）㈡、进展期大肠癌的大体类型1、隆起型（外生性/蕈状）2、溃疡型（内生性/溃疡性）3、浸润型（弥漫浸润/革袋样）大肠癌的组织学类型及标准㈠、乳头状腺癌㈡、管状腺癌：

高分化中分化低分化㈢、粘液腺癌㈣、印戒细胞癌㈤、鳞状细胞癌㈥、腺鳞癌㈦、髓样癌㈧、未分化癌㈨、其它类型的癌遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）㈠、诊断标准㈡、病变特征大肠癌的病理分期㈠、Dukes分期（经协作组修订后的）㈡、TNM分期㈢、大肠癌分子病理学分期的设想大肠癌标本的其它组织学观察项目及标准大肠癌病理诊断模式大肠神经内分泌肿瘤的分类及标准㈠、类癌----高分化神经内分泌癌EC细胞类癌L—细胞类癌，恶性类癌㈡、腺类癌㈢、混合性类癌---腺癌㈣、小细胞癌---高度恶性神经内分泌癌㈤、大细胞神经内分泌癌大肠腺瘤及息肉的分类及标准：

㈠、大肠腺瘤的分类（隆起，扁平与凹陷型）大肠腺瘤的组织学分类管状腺瘤绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤锯齿状腺瘤大肠腺瘤异型增生的分级及癌变标准大肠上皮内肿瘤的定义、分级及其与异型增生和癌的关系大肠家族性腺瘤性息肉病（FAP）与FAP相关的综合征加德纳（Gardner）综合征蒂尔柯（Turcot）综合征㈡、大肠息肉及息肉病的分类1、佩吉（Peutz---Jeghers）息肉及佩吉综合征2、幼年性息肉及息肉病3、考登（Cowden）综合征4、增生性（化生性）息肉及息肉病5、良性淋巴性息肉及息肉病6、炎性息肉及息肉病7、血吸虫卵性息肉8、粘膜肥大性赘生物肛管及肛缘肿瘤及瘤样病变：

㈠、恶性鳞状细胞（一穴肛源）癌①大细胞角化性鳞癌②大细胞非角化性鳞癌（移行细胞癌）③基底样细胞癌腺癌①直肠型腺癌②肛门腺型腺癌③来自肛门直肠瘘中的腺癌小细胞癌疣状癌（巨大湿疣）基底细胞癌㈡、上皮内肿瘤1、鲍温（Bowen）病2、鲍温样（Bowenoid）丘疹病3、佩吉特（Paget）病4、肛管及肛缘肿瘤的TNM分期及淋巴结分组㈢、瘤样病变1、尖锐湿疣2、炎性一穴肛息肉3、纤维上皮性息肉大肠癌手术切除标本的处理及取材规格㈠、标本固定1、粘膜活检组织，必须以其粘膜面贴于吸水纸上，然后放入10℅中性福尔马林液固定，以确保每一标本切面的正确。

2、大肠癌手术切除标本应先探明肿瘤位置，然后沿肿瘤对侧肠壁剪开，清除肠内容物，洗净，按自然状态将粘膜面朝上平铺固定于木板上，在标本与木板之间最好先垫上薄层棉花，以便固定液从浆膜面渗入，然后将标本置于10℅中性福尔马林液固定，以确保常规切片染色、免疫组化标记及DNA测定的准确性。

放入固定液时应注意标本朝下，以确保标本完全接触固定液。

3、标本在固定液内应固定4小时以上方可进行取材，较小标本可酌情缩短固定时间。

但随着人们生活节奏的加快，医院住院病程的缩短，病理报告又必须在病人出院前完成。

因此，许多医院病理科的标本均于手术当日取材，但必须按规范要求做好各项记录，并按正规方法取材。

㈡、观察与记录1、对手术切除标本在放入固定液之前应作初步观察和记录，有条件单位可拍摄彩色照片，或于标本固定后取材前拍摄黑白照片。

对于多发癌或癌肿外肠粘膜有多处或多种类型的病灶，为了确定各个病灶的性质以及彼此间的关系，应根据标本正面观描绘病灶的平面草图，并对每一病灶加以编号，分别观察和记录其形态特点，然后进行取材。

2、观察和记录的内容包括肠管的长度，周径，肿瘤的位置，大小，形状，正面观及切面观的形态特点，浸润的深度，生长方式，肿瘤外肠粘膜的病变及其与肿瘤的关系，以及淋巴结转移情况等。

对于腺瘤及息肉病变必须注意大小，色泽，表面，外形，切面，有无蒂及蒂的长度与粗细。

对于溃疡性病变必须注意溃疡的大小，形状，边缘以及底部的情况。

㈢、取材方法1、淋巴结：

根据大肠癌根治手术淋巴结清扫的一般范围以及病检实际工作的可行性，对大肠癌手术切除标本的淋巴结拟分为三组，即肠周淋巴结组，系膜淋巴结组及系膜根部淋巴结组。

（见图1）⑴肠周（肠旁）淋巴结组（编号为C）：

包括位于肠壁上的结肠上淋巴结、直肠旁淋巴结、沿升、降结肠内侧缘以及横结肠、乙状结肠系膜缘分布的结肠旁淋巴结，以及回盲部前后淋巴结。

简言之，即位于肠壁及靠近肠壁侧1cm以内的系膜中的淋巴结均属本组。

为了进一步观察总结淋巴结转移规律及其与预后的关系，并为临床确定根治手术范围提供依据，建议以肿瘤上下缘为界把肠管分为三个节段，将其所属淋巴结相应分为上、中、下三组，分别命名为周上组（C1）周中组（C2）及周下组（C3）。

⑵系膜淋巴结组（编号为D）：

本组包括沿结肠动脉分布的中间结肠淋巴结，沿回结肠动脉分布的回结肠淋巴结及直肠上动脉旁淋巴结。

⑶系膜根部（系膜动脉结扎部）淋巴结组（编号为E）：

指手术切除标本中，系膜切缘处的淋巴结。

结直肠淋巴结往往较小，必需十分仔细地分离组织逐一摘出。

△注：

关于前哨淋巴结的定位：

随着微创手术的提倡应用，检测患者前哨淋巴结转移状况，借以精确判断肿瘤淋巴结转移的途径和范围，以决定淋巴结清扫的方法和范围，起到事半功倍的效应。

但目前这一检测方法尚不够成熟，有待积累更多资料，以便规范化。

前哨淋巴结找寻方法：

对结肠癌，需先分离肿瘤与周围粘连的组织，充分暴露肿瘤所在的肠管和系膜，然后在肿瘤周围浆膜下注射1ml±的Isosulfanblue，若肿块尚未侵犯浆膜，则在肿块浆膜下或肌层注射，约1—5分钟后观察系膜，可适当打开系膜的浆膜层，沿着着色的淋巴管寻找淋巴结，任何蓝染的淋巴结皆为前哨淋巴结。

对于中下段直肠癌，在直肠镜直视下在肿块周围粘膜下注射蓝染液，先分离一下盆底浆膜，取得较好的视野，按常规行根治术，分离过程中注意寻找着色的前哨淋巴结。

2、原发癌与癌周肠壁组织：

如图1所示，取材必须通过肿瘤中心部及其一侧切取两条与肠管纵轴平行的长条形组织（编号为A及B），厚度约为0.3～0.5cm，组织必需包括肿瘤整个纵切面以及肿瘤两端癌周肠壁各5cm。

有条件者把肿瘤连同两端肠壁作一完整的大切片，或者分割成数段，自上而下作好标记，编号依次为A1、A2…及B1、B2…。

如肿瘤过大，也可沿肠管纵轴作多个平行切面，取材制片。

3、癌肿以外肠壁的其它病灶：

对肉眼所见的各种病灶，特别是溃疡及息肉应分别取材及标以记号，腺瘤取材时，切取组织应位于腺瘤中轴处，包括腺瘤（息肉）头部、蒂、基底以及周围的肠壁组织。

4、肠管上、下端切缘按常规各取组织一条（编号分别F与G）以观察切缘是否有癌肿浸润。

在直肠肛门吻合术病例，必须作下切缘全周切片，在直肠癌浸润肠壁较深的病例，应作基底部切缘检查。

肠癌的大体类型及标准大肠癌可分为早期癌及进展期癌。

早期癌系指原发癌局限于粘膜及粘膜下层的癌，而不管是否有淋巴结的转移。

一旦癌组织累及固有肌层则属于进展期癌，由于早期癌病灶较小，形态有一定特殊性，故将两者分别描述。

㈠、早期大肠癌的大体类型（见图2）1、息肉隆起型（Ⅰ型）：

肿块向肠腔内明显隆起，根据是否有蒂又可分为⑴有蒂（Ip型）⑵无蒂（Is）两个亚型。

2、表浅型（Ⅱ型）：

肿块不明显，病灶较平坦，或略微高出正常粘膜或形成浅表凹陷，据此又可分为

（1）扁平隆起型（Ⅱa型）：

病灶略高出周围正常粘膜，但不超过粘膜厚度的两倍。

（2）平坦型（Ⅱb型）：

病灶既不高出粘膜也无凹陷，于周围粘膜持平。

（3）凹陷型（Ⅱc型）：

病灶呈浅在凹陷。

3、混合型（Ⅱa+Ⅱc）图2早期大肠癌大体类型示意图㈡、进展期大肠癌的大体分型1、隆起型（外生性/蕈状）：

肿块境界清楚，突向肠腔，表面呈结节状、分叶状、乳头状、息肉样或菜花状，有蒂或为广基型，切面肿瘤与周围境界常较清楚，浸润较浅表而局限。

表面瘤组织可坏死，脱落形成浅表溃疡，但因肿块主要突向肠腔，故仍归入此型，多见于盲肠及右半结肠的癌。

2、溃疡型（内生性/溃疡性）：

肿瘤中央部有明显而深在的溃疡形成为主要表现者，多见于左半结肠的癌。

3、浸润型（弥漫浸润/革袋样）：

肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚。

表面常无明显溃疡或隆起。

肿瘤常累及肠管全周，并伴有纤维组织增生，使肠壁僵硬，肠管周径缩小，形成环状狭窄。

该处浆膜面常可见到因纤维组织增生而形成的缩窄环。

类似于革袋样胃的浸润型肠癌则少见。

此型肠癌多见于乙状结肠及直肠。

进展期大肠癌的大体形态除了与生长方式有关外，还与肿瘤在体内生长的时间有关。

我们列举了以上三个主要类型，它们之间必然会有交叉重叠现象，只要根据其最主要特征分型即可。

三、大肠癌的组织学类型及标准㈠、乳头状腺癌：

癌组织以外生性生长方式为主，呈粗细不等的乳头状或绒毛状结构，突向腔面，乳头中央有少量纤维血管间质组成的中心索，乳头表面癌细胞呈立方或高柱状，单层或复层。

也有癌组织在深部形成大小不等的囊腔，腔内充满着乳头状生长的癌组织，此种乳头较向表面生长者为短小。

㈡、管状腺癌：

癌组织形成大小不等的腺管状结构，向肠壁作浸润性生长，根据分化程度，又可将其分为三级：

1、高分化腺癌：

癌组织由大小不等的腺管构成，组织学及细胞学的异型性相对较轻，癌细胞单层排列，呈立方或高柱状，核位于基底部，有的胞浆内尚可见粘液空泡，偶有假复层出现，腺腔侧尚可见胞浆带保存。

2、中分化腺癌：

癌细胞多形成腺管状结构，异型性较明显，可见筛状结构，部分癌细胞则失去腺管状结构而排列呈实性条索或片块。

呈腺管状排列的癌细胞排列不整齐，假复层多见，腺腔侧胞浆带往往消失。

3、低分化腺癌，癌组织分化程度较低，多数呈实性条索或片块状排列，仅少数尚可见不规则的腺管状结构。

癌细胞异型性更明显，核分裂更常见。

㈢、粘液腺癌：

腺癌组织中（包括乳头状腺癌）含有大量细胞外粘液，其量超过肿瘤成分的50℅以上者称粘液腺癌。

这些粘液成分多数在结缔组织中形成不规则的粘液湖。

该肿瘤一般有两种形式，其一表现为大量粘液湖形成，其中漂浮着成串或成巢的癌细胞，有的也可见印戒形癌细胞。

其二表现为腺囊结构，囊腔内充满粘液，囊壁上衬复分化较高的粘液柱状上皮（又称高分化粘液腺癌）。

许多此类癌呈微卫星不稳定高水平型（MSI—H）㈣、印戒细胞癌：

肿瘤组织半数以上由印戒状细胞构成者。

这些细胞胞浆内含有粘液，并把癌细胞核推挤向一侧，使核呈月芽状，癌细胞排列弥散，一般不形成管泡状结构。

肿癌多与低分化腺癌合并存在。

㈤、鳞状细胞癌：

癌细胞呈不规则的团块状或条索状，有明确的向鳞状细胞分化的特征，如角化珠的形成，或出现细胞间桥。

此型甚少见。

㈥、腺鳞癌：

肿瘤中含有腺癌及鳞癌两种成分，两者可互相分离或混合在一起，那种腺癌成分中伴灶性鳞状上皮化生者仍归入腺癌中。

㈦、髓样癌：

此型较罕见，表现为恶性肿瘤细胞排列呈大片状，核呈空泡状，核仁明显，胞浆丰富，淡粉染，边界不清，在肿瘤细胞间有明显的淋巴细胞浸润[Tumorinfiltratingintraepitheliallymphocytes（TIL）]，该肿瘤呈微卫星不稳定高水平型（MSI—H），其预后较低分化或未分化癌为佳。

㈧、未分化癌：

癌细胞弥漫呈片或排列呈条索状、团块状，而缺乏形态学上向某种特定组织学类型分化的任何依据。

㈨、其它类型的癌：

包括梭形细胞癌，多形性（巨细胞）癌，绒癌，透明细胞癌和隐窝细胞癌等均十分罕见。

△说明：

1、关于同一肿瘤中出现两种以上组织学类型时如何进行诊断？

大肠癌与其它肿瘤一样，同一肿瘤内常常会出现不同的组织学类型及不同分化程度的肿瘤成分，诊断时应考虑到两个问题：

一是各种组织学类型的比例（含量），某一种类型超过50℅者即可确定为本型。

二是肿瘤组织学类型的生物学行为，如果此种类型恶性度较高，虽未超过50℅，亦应在诊断时表示出来，如：

乳头状腺癌（﹥50℅），部分粘液腺癌（﹤50℅）。

反之则无需注明。

2、大肠癌的分级及组织学类型和预后之间的关系。

为了使大肠癌的分级与生物学行为直接挂钩，可将高分化腺癌、中分化腺癌归为高级别腺癌，而将低分化腺癌和未分化癌归为低级别腺癌，粘液腺癌和印戒细胞癌，其生物学行为等同于低级别腺癌，其它罕见类型有待进一步总结资料并结合基因表型来划分。

四、遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）：

又称Lynch综合征，是一种常染色体显性遗传性疾病，其特征是常伴发结直肠癌，子宫内膜癌，小肠癌，输尿管癌和肾盂癌。

㈠、诊断标准（Amsterdam标准Ⅱ，ACⅡ）1、家系中至少有三个亲属伴有HNPCC相关肿瘤：

结直肠癌或子宫内膜癌，小肠，输尿管/肾盂癌。

2、一个病人应当是其它两个人的直系亲属。

3、至少连续两代人累及。

4、至少有一个肿瘤在50岁之前被确诊。

5、所有肿瘤均应经组织病理学检查确诊。

㈡、HNPCC的特征：

发病年龄较早，平均被诊断的年龄为45岁，大肠癌多发生于近端结肠，包括盲肠、升结肠肝曲和横结肠，有35℅的患者为多发性，呈同步性或非同步性。

肿瘤呈息肉状、斑块状、溃疡形成或巨大肿块，边界多清楚。

显微镜下，多为粘液腺癌或未分化癌，肿瘤组织内常见淋巴细胞浸润（TumorinfiltratinglymphocytesTIL），该淋巴细胞为CD3标记阳性的T细胞，在肿瘤组织前沿还可见灶性淋巴细胞聚集（Crohn样反应）。

HNPCC可伴发腺瘤，但数量较少，发生年龄较早，多为绒毛状腺瘤伴明显的异型增生（高级别上皮内肿瘤），易癌变，而且癌变进展快速。

除结肠肿瘤外，还包括结肠外病变，子宫内膜癌，肾盂/输尿管癌，胃、小肠、卵巢、脑、肝及胆道恶性肿瘤，还包括皮脂腺肿瘤，在这些肿瘤中，子宫内膜癌、输尿管癌、肾盂癌和小肠癌的风险度最高，因此与HNPCC关系最为密切。

HNPCC遗传学：

90℅以上的病例都显示MSI。

大肠癌的病理分期Dukes所提出的大肠癌分期至今仍被广泛采用，对预后的判断不亚于TNM分期系统。

全国大肠癌病理学研究协作组综合国内各家意见，以Dukes分期作为基本框架，制订出我国大肠癌病理分期系统，经实践证明据有临床实用价值。

㈠、Dukes分期系统（本协作组修订）列表如下：

DukesA期-----癌肿未穿出肌层，无淋巴结转移。

A1期----即早期大肠癌（但不包括伴有淋巴结转移的病例）。

A2期----癌肿侵入浅肌层，但未累及深肌层。

A3期----癌肿已侵入深肌层，但未穿出深肌层。

DukesB期-----癌肿已穿出深肌层，侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。

DukesC期-----癌肿已发生淋巴结转移（包括早期大肠癌伴淋巴结转移的病例）。

DukesD期-----癌肿已发生远隔器官的转移（肝，肺等）根据目前的研究与应用进展，大肠癌的病理分期，正在由TNM分期逐步取代Dukes分期之势，但不少年资较高的病理学家及外科学专家仍习惯于Dukes分期系统，现将两种分期系统均列出，供协作组成员共同讨论后，再行取舍。

㈡、结直肠肿瘤的TNM分期TNM分类T原发肿瘤TX原发肿瘤不能被确定T0无原发肿瘤的依据Tis原位癌：

上皮内的或固有膜的浸润T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层与浆膜下层，或者进入无腹膜覆盖的结肠周围或直肠周围组织。

T4肿瘤直接累犯其它器官或结构和/或穿透腹膜脏层N区域淋巴结NX区域淋巴结不能被确定N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移1至3颗N2区域淋巴结转移4颗或更多M远处转移MX远处转移不能被确定M0无远处转移M1有远处转移TNM分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T3N0M0Ⅲ期T任何N1M0T任何N2M0Ⅳ期T任何N任何M1TNM分期与Dukes分期和全国大肠癌病理研究协作组分期之比较AJCCTNMDukes全国大肠癌病理研究协作组0期TisN0M0A期A1期I期T1N0M0T2N0M0A2期（浅肌层）A3期（深肌层）Ⅱ期T3、4N0M0B期B期Ⅲ期T任何N1-3M0C1期C期（肠周淋巴结）C2期（顶端淋巴结）Ⅳ期T任何N任何M1D期㈢、关于大肠癌分子病理学分期的设想大肠癌的预后从病理学角度分析，主要与大肠癌病理学分期有关，随着分子病理学研究进展，人们希望找寻大肠癌发生过程中改变了的分子标记，揭示其生物学特性，以建立更为科学的、简便易行的分子病理学分期标准，为临床提供更加可靠的预后指标。

现将国内外在这方面主要研究项目介绍如下：

1、癌基因：

ras基因，c-myc、c-erbB-2、TGF22、抑癌基因：

P53、DCC、P27、P163、凋亡基因：

Bcl-2、Bax、Survivin4、细胞增殖活性：

PCNA，Ki675、肿瘤血管生成因子：

VEGF、Thymidinephosphorylase6、肿瘤浸润转移相关基因：

MMPS、TIMPS、CD44、E-Cadherin、β-catenin、nm237、微卫星不稳定性（MSI）上述所列出的各项标记均与大肠癌预后关系较为密切，但由于研究者来自不同单位，所使用的试剂不同、检测技术不统一、标本来源、组织固定及保存各异，检测样本数量有限，这样必然会造成实验结果的差异，而影响了对实验结果的评价。

为此，我们希望本协作组单位，特别是那些标本来源充足，实验室条件完善，操作技术熟练的单位，能起到牵头作用，本着资料共享，利益共享的原则，统一试剂型号、统一实验操作方法、统一标本的处理方法等，开展大样本合作研究，争取在近期内有几项过得硬的标记结果提供给大家，并不断扩大合作项目，争取在近几年内制订出我国大肠癌分子病理学分期的标准，并服务于临床。

六、大肠癌标本的其它组织学观察项目及标准㈠、生长方式1、推进性生长癌组织呈大片状或较大的团块状向四周推进，团块之周缘常较整齐，可伴有多少不等的纤维组织反应性增生。

团块附近之正常组织可出现被推挤现象或压迫性萎缩。

2、浸润性生长癌组织常以单个或数个腺体或细胞团索侵入正常组织，此浸润之癌组织周围纤维组织反应性增生不明显，被浸润处邻近的正常组织无压迫萎缩现象。

3、混合性生长癌肿周缘常呈推进性生长，而癌肿的中央前缘常呈浸润性生长。

其中上述两型任何一型生长方式的肿瘤成分超过1/3以上时即属本型。

浸润深度1、粘膜内2、粘膜下层3、浅肌层4、深肌层5、浆膜层6、浆膜外△说明：

确定浆膜层或浆膜外层的标准：

1、如癌肿发生于大肠表面有浆膜复盖处，则以是否穿出浆膜层为界。

2、如癌肿位于结肠系膜侧或位于直肠等无腹膜复盖处，则以癌肿有否侵入肠周脂肪组织为标准，如侵入脂肪组织，则属于浆膜外；如癌肿已穿出深肌层，但尚未侵入周围脂肪组织，则划入侵犯浆膜层组。

㈢、转移迹象1、侵入血管2、侵入淋巴管3、侵犯神经七、大肠癌病理诊断模式大肠癌的病理诊断应包括：

大肠癌发生的具体部位（如直肠上段、横结肠肝曲等）、组织学类型及分级，大肠癌的大体类型，可放在组织学类型后的括号内。

癌肿浸润深度，淋巴结转移情况，有无远处转移，有者则加以说明，上、下切缘状况。

如：

乙状结肠中分化腺癌（溃疡型）侵犯至浆膜层，伴淋巴结转移性腺癌，肠周组（4/8），系膜组（0/5），系膜根部组（0/3），上、下切缘阴性。

八、大肠神经内分泌肿瘤的分类大肠神经内分泌肿瘤是起源于肠隐窝基底部的神经内分泌细胞的一组肿瘤，因分化程度不同，形态各异，其恶性程度亦有差异，根据形态及生物学行为将其分为如下几型：

㈠、类癌：

是一组高分化神经内分泌肿瘤，在大肠中，以直肠更为常见，约占半数以上，其次为盲肠、乙状结肠和降结肠，位于直肠的类癌体积往往较小，表现为粘膜下孤立性结节，或呈息肉样，直径多小于1cm；而位于结肠的类癌体积则较大，平均直径5cm左右。

其组织学结构与机体其它部位的类癌基本相同，瘤细胞相对较小，大小一致，呈柱状或立方形，胞浆略嗜酸性，可见细小颗粒，核圆形或卵圆形，大小较一致，核染色质颗粒匀细，核仁不明显，核分裂相罕见，可排列呈实心团块状，周围细胞围成栅栏状（A型），或排列呈缎带状、梁状、小管状（B型），也可排列呈管泡状，或呈不规则梁状，其中又有菊形团形成（C型），不少呈上述结构之混合。

银染色反应，可呈亲银性反应或嗜银性反应。

免疫组织化学反应对CgA、Syn及NSE均可呈阳性。

电子显微镜检查：

其胞浆内可见大小不等形态略有差异的神经内分泌颗粒。

WHO有关神经内分泌肿瘤的分类中，根据其瘤细胞所产的分泌物不同而将其分为EC细胞（肠嗜铬细胞）瘤及L-细胞瘤。

EC细胞肿瘤主要产生血清素和P-物质，瘤细胞主要呈实性细胞巢样排列，偶有腺样结构形成（A+C型），并呈亲银反应，缺乏S-100阳性的支持细胞。

L-细胞产生高血糖素样肽类物质和PP（胰多肽）或PYY，瘤细胞主要排列呈缎带状（B型），也可伴有管泡状、菊形团样（C型），并偶见实性团块状（A型），银染色反应呈嗜银性（Grimelus反应呈阳性）。

对于直径小于2cm的类癌，局部切除已足够，而直径大于2cm的或肿瘤组织已累及固有肌层者，则有转移的可能性，应示为恶性类癌。

㈡、腺类癌：

又称杯状细胞类癌，好发于阑尾，其它部位亦可发生，镜下可见杯状细胞或类似印戒细胞癌所见的印戒细胞，排列呈微小腺管状及小巢团状，其生物学行为介于普通类癌与腺癌之间。

㈢、混合性类癌一腺癌：

癌组织中既有类癌成分，又有腺癌成分的混合性结构，生物学行为与腺癌相同。

㈣、小细胞癌：

其形态与生物学行为同肺的小细胞癌，是高度恶性的神经内分泌肿瘤，瘤细胞小而一致，染色质致密，分布均匀，核仁不明显，核分裂相多见。

常见肿瘤组织坏死，以右半结肠为多见，属高度恶性肿瘤。

㈤、大细胞神经内分泌癌：

是一组由器官样巢状、梁状、菊形团样和栅栏状结构的大细胞所构成的恶性神经内分泌肿瘤，瘤细胞大胞浆丰富，核呈空泡状，核仁明显，免疫组化及电镜均证实为神经内分泌起源。

九、大肠腺瘤及息肉的分类及诊断标准㈠、大肠腺瘤的分类及标准大肠腺瘤是由大肠上皮细胞起源的良性肿瘤，既然称其为肿瘤，总伴有不同程度的组织学结构及细胞学上的异型性（dysplasia）或称之为不典型增生。

大肠腺瘤可发生于结肠和直肠，随着年龄增长腺瘤的发生率也不断增加。

该腺瘤可为单发性或为多发性，多发者为数个至数十个不等，一般很少超过50～60个，称之为多发性腺瘤，更有甚者腺瘤数目多达数百个，数千个以上者，后者则属于家族性遗传性疾病，称为腺瘤病，腺瘤病与多发性腺瘤之间的区别，常以100个为界，超出100个以上者则称为腺瘤病。

腺瘤大小至数mm至数cm不等，呈圆形，椭圆或不规则形，表面光滑或呈分叶状，乳头状，其色泽较周围正常粘膜略深。

小的腺瘤常为无蒂的结节状隆起，随着体积的增大而出现蒂，其蒂的长短粗细又各不相同，有的腺瘤，体积较小，直径﹤1cm，呈扁平稍隆起的斑块，但在组织学上表现为管状腺瘤40℅以上合并重