最新重庆医保定点药店管理制度.docx

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最新重庆医保定点药店管理制度

医疗保险定点药店

医疗保险管理制度

重庆药榀海堂药房

二〇一七年八月

管理制度目录

医保工作岗位职责制度

药店服务管理制度

医保退费管理制度

药店药师责任制度

药品进销管理制度

药品储存管理制度

医保处方管理制度

药品价格管理制度

医保刷卡操作流程

信息及计算机管理制度

医保文件记录票据管理制度

财务票据及费用结算管理制度

医保工作岗位职责制度

1.目的：

为进一步规范和加强本医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。

2.适用范围：

本制度适用于全体人员。

3.职责：

医保岗位相关人员

4.内容：

4.1.医保领导小组的职责：

4.1.1.建立由医保管理负责人店长、药师、物价收费员、计算机信息员等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组。

负责建立健全本药店的医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。

4.1.2.制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目健全、清楚。

有专人搞好医保药品库的维护和管理。

4.2.质量经理职责：

对本药店的所有的医保事务负责。

4.3.门店以店长为医保责任人职责：

负责对本店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

4.3.1.认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与市社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和义务。

4.3.2.规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

4.3.3.严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保专用处方配售，由药师在处方上审核签字。

非处方药在药师指导下配售，并在病历上记载配药情况。

4.3.4.应加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品，同时必须提供24小时配药服务，做好夜间服务情况登记。

4.3.4.收费人员持证上岗，规范电脑操作，按时接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。

4.3.5本遵守职业道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。

4.3.6严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭配药、以药易药、以药易物等违规行为。

4.3.7加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。

正确及时处理参保病人的投诉、努力化解矛盾。

药店服务管理制度

1.目的：

为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制度

2.适用范围：

本制度适用于全体人员。

3.职责：

医保定点药店医保岗位相关人员

4.内容：

4.1.应加强管理，优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人员为出发点。

4.2.按规定设置夜间售药服务窗口并有服务电话，提供24小时售药服务。

4.3.在显著位置悬挂医保定点药店标牌。

4.4.营业员在岗时应穿着整洁，统一着装，佩带有照片、姓名、技术职称、工作岗位等内容的服务卡上岗，微笑迎客、站立服务。

4.5.营业场所应挂牌明示执业药师在岗或不在岗的药监指示牌。

4.6.营业时间内设置用药咨询，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。

4.7.应在药品标价签上盖上医保“甲类”和“乙类”，方便参保人员购药。

4.8.店堂内所有商品实行明码标价，货真价实，让顾客明明白白消费。

4.9.销售药品时应向顾客提供销售凭证，内容应包括药品名称、生产厂商、数量、价格、批号、规格等。

4.10.发药时核对姓名、药名、数量、讲清用法用量。

4.11.参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药品。

4.12.建立医保配药记录登记本，登记配药日期、单位、顾客姓名、年龄、性别、配药明细、自付比例、联系方式等，以便上级部门检查核。

4.13.要讲究职业道德，介绍药品应对症下药，实事求是，不得以夸大、欺骗手段强买强卖。

药品销售过程中，营业员应如实介绍药品的性能、用途、用法用量、禁忌症和注意事项等，不得虚假夸大宣传和误导消费者，损害消费者的利益。

4.14.加强医疗保险征策宣传、解释，公布监督电话，公示诚信服务承诺。

正确及时处理医保购药人员的投诉、努力化解矛盾。

4.15.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝不规范的配药行为。

医保退费管理制度

1.目的：

重视退费管理，为了堵塞经济漏洞，防止本医保定点药店收入流失，使本店经营活动合法、有序、规范地运行。

2.适用范围：

本制度适用于全体人员。

3.职责：

医保定点药店医保岗位相关人员

4.内容：

4.1.及时发现计算机程序的缺陷，防止医保收费人员利用软件缺陷，创造本医保定点药店退费的犯罪记录。

在不断维护的过程中获得不断完善，对计算机的一些特殊功能应设置权限，限制收费人员退款。

4.2.一经销售出去的医保品种，若无质量问题一律不予退货，具体按照《药品质量管理制度》中（药品退货管理制度）执行。

退费须凭本店的销售凭证，按退货流程管理制度报告到位，防止某些居心不良的人创造机会，利用顾客遗弃的发票，进行退费，获取不正当的收入。

4.3.退费涉及原因的多样化至使系统数据自动冲红；有的是销售发票打印出来，而患者所带钱款不足，未付款，造成退费；还有药品规格的更换，记费员记账错误等，造成了系列退费。

对发票重打设置标识，并在程序中添加功能控制重打发票作废，如果遇到特殊原因，确需退款，须经店长负责人审核确认放权，方可作废。

防止收费人员利用重打发票作废，套取现金。

并在退费处理程序中，增加退费申请功能和店长确认退费确认功能，控制收费员退费的随意性。

4.4.加强收费人员的职业道德教育和法制教育。

通过教育，强化法制观念，树立以法律为准绳的理念，约束自我、规范自我，严格执行各项规章制度，减少违法犯罪行为的发生。

同时对记费人员开展持续有效的专业知识培训，使收费人员能严格执行物价政策，熟悉收费流程，提高收费技能和业务水平，降低记费差错率，减少退费机率，为本医保定点药店树立良好的形象。

不断提高道德素养，为药店建立健全内部控制制度献计献策，发挥其应有的作用。

4.5.优化部门管理，统一认识，建立一套相互监督、相互制约、相互联系的内部控制方法。

明确岗位分工和职责权限，确保退费审批与门店退费、退费审核与退费经办、票据保管与使用等不相容职务相分离。

各部门在做好本职工作的同时，加强协作和监督，防止收入流失，确保收入全过程得到有效控制。

4.6.优化退费流程，健全退费管理制度，优化退费流程，使整个流程更具严谨性，而又不失其合理性、可操作性。

共同参与，细化各个环节，并从方便患者原则出发，制定既简便，又易于管理的退费制度。

对退费程序、审批权限、单据要求、退款方法、收款票据处理及核对工作等做出明确规定。

对各项退费，必须凭退货凭证，并写明退费理由，质量负责人和店长等在退单上审核签字，并由患者提供原始发票等有效证明，收费员方可办理退费手续。

收费人员每日收款结束后，将退款凭证附在收入日报表中，经专人审核后，上交财务部门存档。

本各医保定点药店严格执行相关条款，违者必究。

4.7.加强票据管理，票据是反映本医保定点药店收入最真实的凭据，加强票据管理，堵塞财务漏洞，不断提高财务管理职能。

财务部门设专人对票据进行保管、领用、核销、遗失处理、稽查、归档管理。

票据管理人员应审核票据是否顺号使用，有无跳号，作废发票手续是否齐全，并对所有退费和作废发票逐笔审查核对。

发现不符合制度规定的退费，收费人员解释原因并承担相应责任。

4.8.强化内部审计工作，对医保退费采取定期和不定期抽查，从医保系统调出某一期间的退费记录，查对这些退费记录，是否票据齐全，退费审批手续是否完整。

并从本药店销售系统中调出相同期间数据，核对已做的检查，有无退费，防止恶意退款。

药店药师责任制度

1.目的：

为巩固本医保定店药店规范医保操作，进一步发挥药师的作用，推进药学服务，提升药师服务水平，指导市民合理用药，特制定本制度

2.适用范围：

本制度适用于全体人员。

3.职责：

3.1.做好处方审核和其他处方药品的登记销售记录工作。

3.2.向参保人员提供查询和用药指导等药学服务。

3.3.做好顾客投诉的接待、记录和处理工作，

4.内容：

4.1.基本要求

4.1.1.药师资质证明必须悬挂在营业店堂的显著位置。

4.1.2.药师在当班服务时应佩带贴有照片，并标明其姓名、岗位、执业资格、职称等内容的胸卡。

4.1.3.具有一定的技能和专业知识，熟悉药品知识，掌握最新药品信息。

4.2.处方的审核

4.2.1.审核处方是否为定点医疗机构处方，处方药品是否为医保范围药品。

4.2.2.审核处方书写是否完整规范，病人信息是否正确，处方是否在有效期内（门诊处方自开方日起三日内有效，急诊处方当日有效），有无配伍禁忌，是否超剂量，用药与诊断是否相符，有无医生签字等。

遇不规范处方做好不规范处方记录。

4.2.3.对有问题的处方，不得擅自更改，需经原处方医师更改，重新签字后方可调配。

4.2.4.向参保人员提供处方药品外配服务时，药师应当做好对处方审核、用药指导和药事咨询服务等工作，并在处方上签字或盖章，处方按有关规定保存备查。

4.3.非处方的销售

4.3.1.向参保人员提供非处方药品自购服务时，药师应当对参保人员购买和使用医保非处方药品进行指导。

4.3.2.购买非处方药按要求登记相关内容并签字，相关资料按照有关规定保存备案。

4.4.合理用药指导服务

4.4.1.合理用药服务的适用范围

4.4.1.1.参保人员自购医保OTC药品，顾客提出需求时；

4.4.1.2.顾客提出当日第二次医保拉卡购买OTC药品需求时；

4.4.1.3.顾客购买的OTC药品金额超过医保局限额规定时；

4.4.1.4.其他需要指导的情形。

4.4.2.合理用药指导的内容要求

4.4.2.1.指导内容应以药典或说明书为标准；

4.4.2.2.指导内容应以注意事项（药物不良反应、相互作用）等为主。

4.5.查询和投诉

4.5.1.需热情接待来查询和投诉的顾客，并做好记录。

药品进销管理制度

1.目的：

加强药品购进、销售、保存环节的质量管理，确保合法经营，保证购进质量可靠的药品,严禁销售假药劣药和质量不合格药品。

2.适用范围：

本制度适用于全体人员。

3.职责：

门店各级员工

4.内容：

4.1.药品入库

4.1.2.门店所经营药品按照《药品管理法》、《药品管理法实施细则》和《药品流通监督管理办法》择优采购。

4.1.3.到货时应首先对配送单相关信息经确认，检查配送单是否加盖购进单位药品出库专用章原印章。

4.1.4.收货后将货物放置于待验区，将需要冷藏的药品放在冰箱的待验区里.配送入库的药品由验收人员根据配送单据对实物进行品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、有效期进行逐一验收并在配送凭证上签名和验收日期,当天完成电脑入库操作。

特殊情况必须在48小时内完成电脑入库。

入库数据必须货单相符，对货单不符的商品及时向配送中心查询和处理。

4.1.5.对验收合格的药品应及时上架。

4.1.7.配送单应按照处方药、非处方药、非药品等分类，每月按先后顺序装订成册，并保存到超过药品有效期1年，但不得少于5年。

4.1.8.应严格按照《药品经营管理制度》对药品的进、存、销进行规范管理。

4.2.药品销售

4.2.1.处方调剂人员应具有高中以上文化程序并经药监部门培训，考核合格后领取上岗证后方能上岗；处方审核人员应是执业药师（含执业中药师）技术职称。

4.2.2.药品销售时药师应对提供的处方进行审核，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

4.2.3.原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。

如参保人员当天确需再次配购药品的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。

4.2.4.药品销售时药师应仔细核对病历记载病情、用药名称、剂型、规格、用法、用量及注意事项。

4.2.5.市民卡购药应在医保专用证历本上清晰、准确、完整地记载有关购药信息。

4.2.6.药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方并盖有医院的有效印章方可调配、销售处方药。

对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。

处方应保存2年以上，以备核查。

4.2.7.国家规定的非处方药可在药师指导下配售。

4.2.8.药品销售必须打印与药品基本信息一致的电脑购物小票，电脑小票上按要求标注产品名称、规格、数量、生产企业、批号等反应产品质量的信息。

药品储存管理制度

1.目的：

为保证门店在库储存药品的质量，通过对门店陈列药品的养护，保证本所经营药品的质量。

2.适用范围：

2.职责：

全体员工

3.内容：

3.1.药品储存的原则是：

安全储存，收发迅速、准确。

3.2.在库药品必须质量完好，数量准确，帐、货相符。

3.3.药品应按规定的条件储存，做好药品养护检查工作，保证储存药品的质量。

3.4药品必须有相应的储存条件，按要求分类陈列，设立明显标示，整齐存放，并具备冷藏、避光，防潮，通风，防鼠，等措施和设备

3.5.药品按要求做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用、中药饮片单独陈列。

3.6.药品应在规定的条件下储存，每天上午和下午定时检查温湿度调控情况，发现温、湿度超标及时采取相应措施调节温、湿度，保证仓储条件符合要求。

3.7.把好药品质量关，禁止假劣药品入库和销售。

3.8.药品出库按照先进先出的原则。

3.9.药品进出要准确及时进行登记，药品每季盘存一次，检查药品的质量和数量，核对帐物，做到帐、物相符。

发现问题及时处理。

3.10.药品每月做好检查养护，防止变质、失效。

加强效期药品的管理，建立效期警示牌。

医保处方管理制度

1.目的：

为规范医保门店对参保人员配购处方药的处方管理，特制定本制度。

本制度适用于各医保定点零售店。

2.适用范围：

本制度适用于本全体人员。

3.职责：

医保定点药店医保岗位相关人员

4.内容：

4.1.外配处方必须是由医保定点医疗机构执业医师开具的门诊处方。

4.2.医保定点医疗机构的门诊处方自开具之日起3日内有效。

4.3.医保定点医疗机构的急诊处方，处方当日有效。

4.4.患者处方上的姓名、性别、年龄、医保卡号应与社会保障卡上的一致。

4.5.处方药的用药和处方内容必须符合相关要求：

4.5.1.处方书写有明确的临床诊断、开具日期等。

4.5.2.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。

4.5.3.处方上药品名称（通用名）、剂量、规格、用法、用量的书写要准确规范。

4.5.4.处方用药与临床诊断的相符性、是否有重复给药现象。

4.5.5.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌、其它用药不适宜情况等。

4.6.每张中成药处方限1至3个品种。

4.7.对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗等需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。

4.8.处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签章。

4.9.处方经执业药师审核并在处方上签（名）章后，处方按照《药品质量管理制度》中（处方药销售管理制度）和（处方调配流程）规定进行调配、登记。

调配完毕后，调配人员在处方上签（名）章。

4.10.执业药师应将处方按调配日期整理、装订或粘贴在处方药销售记录上，确保处方的可追溯性。

4.11.凡发现外配处方中存在配伍禁忌，或字迹不清、涂改，以及违反用药规定，应予退回，同时做好《医保不规范处方记录》，必要时上报区医保中心。

4.12.处方按规定保存2年，以备核查。

药品价格管理制度

1.目的：

为使医保定点药房能严格执行国家和本市物价管理部门规定的药品价格政策，特制定本制度。

2.适用范围：

本制度适用于本全体人员。

3.职责：

质量负责人负责医保药品价格的管理。

4.内容：

4.1.必须严格落实政府制定的各项价格政策和规定，及时收集药品价格信息动态。

4.2.标价签应按规定逐一填写商品名称、商品编码、规格、单位、产地、售价等相关信息。

4.3.对有价格监测任务的，必须认真、及时、如实地向物价部门上报各项价格资料。

4.4.按照国家对商品和服务实行明码标价的要求，门店必须实行明码标价，标价内容真实、正确，并做到一物一标价签。

4.5.在为参保人员提供购药服务时，操作人员必须严格执行国家和本市药品价格规定以及医疗保险药品支付政策，准确核价。

4.6.在提供外配处方服务时，应当在外配处方上注明合计价格以便于参保人员核对。

4.7.按照公司价格调整管理的要求，及时、正确制定药品的零售价格上报总部统一调价，其他人员不得随意调整药品价格。

药品的价格不得超过国家物价部门核定的最高。

4.8.负责医保药品销售的有关人员在执行新价格之前对价格调整的品种应该进行复核，并制作新的药品价格标签，确保药品价格执行到位。

4.9.必须在醒目位置公布价格投拆电话，接受消费者监督。

医保刷卡操作流程

1.目的：

为了规范医保刷卡人员行为，确保医保相关工作正常有序开展，特制订本制度。

2.适用范围：

本制度适用于本全体人员。

3.职责：

门店财务人员及质量负责人

4.内容：

医保定点零售药店为参保人员提供处方外配服务和非处方药品自购服务，必须遵循以下操作流程：

核验→核价→帐户划扣→开票→配药→复核→资料记录留存。

4.1.核验《社会保障卡》和外配处方

4.1.1.请参保人员出示《社会保障卡》认真核验，发现有伪造、涂改等情况的，应予以扣留，并与辖区医保中心联系。

4.1.2.核验《社会保障卡》上性别与持卡人性别是否一致。

4.1.3.核验《社会保障卡》上姓名和所持外配处方上姓名是否一致。

4.1.4.凡发现《社会保障卡》上姓名与所持外配处方上姓名不一致、《社会保障卡》上性别与持卡人性别不一致，均不得使用个人医疗帐户资金。

4.1.5.发现顾客为当日第二次医保购买药品时，应作出评估，如顾客确需使用，应对其进行合理用药指导并记录。

4.2.个人医疗帐户余额查询

4.2.1.凡参保人员个人医疗帐户用完之后或个人医疗帐户余额不足支付部分，应当以现金支付。

因此，门店核验应当对个人医疗帐户（包括当年帐户和历年帐户）余额进行查询。

4.2.2.凡参保人员个人医疗帐户己经用完或估计帐户余额不足支付本次药品费用的，门店应当及时告知购药人员，并根据其意愿提供服务，收取现金或予以退回处理。

4.3.药品品种核验：

根据医保有关规定，逐一核对外配处方所列药品品种进行核验，凡不符合规定的，不予配给或请处方医师更正后配给。

4.4.核价和帐户划扣

4.4.1.严格执行国家和本市药品以及医疗保险药品支付政策，准确核价。

4.4.2.本市基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药（包括民族药）所发生的费用，按相关规定支付。

4.4.3.提供处方外配服务时，应当在外配处方上注明合计价格；如外配处方的药品是通用名时，应由参保人员自由选择不同价格的同种通用名药品。

4.4.4.对符合本市基本医疗保险用药范围及相关规定的，门店应当使用《社会保障卡》，对个人医疗帐户资金按甲乙分类划扣并开具发票。

参保人员购乙类医保品种的自付费用或个人医疗帐户用完之后或个人医疗帐户余额不足支付部分，应当以现金收取（一式二联，顾客联交参保人员，存根联门店保存）。

4.4.5.《药品目录》中“支付”一栏为“甲类”的，在具体药品名前打印“（甲）”字样；“支付”一栏为“乙类”的，在具体药品名前打印“（乙类）”字样，以区别标识。

4.5.配药

4.5.1.必须提供与外配处方相符的药品，对处方所列药品不得擅自更改或代用。

4.5.2.配售其他药品时，驻店执业药师或药师应详细了解病人的用药史，按有关规定进行配药。

凡属限制支付的其他处方药品种，必须严格按限制范围进行配药。

4.5.3.必须确保药品质量，严禁销售和使用假药、劣药（药品管理法第四十八、四十九条规定）

4.4.6.药房必须提供所购药物的明细药价和帐户划扣后余额，便于参保人员核对。

4.6.复核

4.6.1.处方药由当班执业药师依据处方详细复核，准确无误后发药。

4.6.2.非处方药可由营业员依据参保人员自购药品详细复核，准确无误后发药。

4.7.资料保留

4.7.1.妥善保存外配处方、处方药销售记录和其他处方药品销售记录。

4.7.2.配购药品明细存根联按日期、发票号顺序每天装订成册，以备核查。

4.7.3.医保文件装订成册，医保相关记录与凭证每年归档，以备核查。

信息及计算机管理制度

1.目的：

为了确保医保数据信息的准确性和计算机网络的正常运行，规范医保操作，特制定本制度

2.适用范围：

本制度适用于本全体人员。

3.职责：

门店医保相关人员

4.内容：

4.1.信息管理

4.1.1.医保管理人员应及时与社保中心沟通做好医保信息系统建设。

4.1.2.当医保刷卡出现错误时，信息人员应及时向医保中心汇报。

4.1.3.确保录入医保系统的药品目录准确无误。

4.1.4.负责新增药品目录的及时调整，必要时向医保中心上报。

4.1.5.规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保有关数据上传准确及时。

4.2.计算机管理

4.2.1.店长负责本门店的计算机信息安全。

4.2.2.所有工作人员除进行业务培训外，还必须进行相应的计算机安全课程培训，才能进入系统工作。

4.2.3.根据所处业务的重要性确定安全等级，并据此采用有关规范和制定相应管理制度。

4.3.4.除医保应用相关程序外，严禁随意安装其他软件。

重要的数据文件必须多份拷贝异盘存放。

4.3.5.严禁利用U盘、移动硬盘、光盘等移动外设，拷贝文件至医保联网计算机上。

4.3.6.严禁修改、删除医保联网计算机文件

4.3.7.医保联网计算机必须设置口令，对口令的产生、登更换期限实行严格管理。

口令最好在8位以上。

4.3.8.未经公司领导批准不得向他人提供查询或拷贝。

4.3.9.如遇信息安全突发事件必须立即报告市医疗保险局信息中心。

4.3.10.如遇一般电脑故障，可立即与计算机维护人员联系。

4.3.11.如遇局域网发生临时故障，顾客不能使用医疗