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类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）,内容,概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,类风湿关节炎（RA）,对称性周围多关节炎异质症系统性自身免疫性疾病高发于35-50岁，女性高于男性我国患病率0.32%-0.36%，世界平均水平0.5%-1%,病因,RA,发病机制,抗原,MHCII+APC,T细胞,TNF-aIL-1,关节骨质破坏全身症状,浆细胞,免疫球蛋白,补体,病理,基本病理改变是滑膜炎（synovitis）：

急性期：

渗出和炎性细胞浸润慢性期：

滑膜细胞增生血管翳（pannus）肉芽组织形成,病理,关节外表现血管炎：

主要累及中小动脉类风湿结节：

小血管炎后的肉芽肿性反应,临床表现,起病方式关节表现关节外表现,关节表现,受累部位：

主要侵及周围小关节和大关节近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等对称性多关节,关节表现,关节肿胀对称梭形关节畸形天鹅颈畸形、钮扣花畸形、尺侧偏斜、屈曲畸形、其它畸形疼痛与压痛最早出现，对称、持续、时轻时重晨僵（morningstiffness）持续1个小时以上，活动度指标特殊关节颈椎、肩、髋、颞颌关节功能障碍,关节表现的特点,部位：

周围小关节，对称性，多关节远端指间关节少见，中轴关节少见持续性6周，因病程而异晨僵1小时,关节外表现,类风湿结节（rheumatoidnodule）多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动,关节外表现,类风湿血管炎可出现在任何系统,关节外表现,肺损害肺间质病变肺结节样改变胸膜炎肺动脉高压,关节外表现,心脏损害心包炎胃肠道表现药物相关肾损害少见，药物相关，淀粉样变神经病变脊髓受压：

由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：

正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：

小血管炎的缺血性病变引起,关节外表现,血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少Fetly综合征（Fetlysyndrome）:

RA伴脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjgrenssyndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,实验室和其他辅助检查,血常规炎性标志物红细胞沉降率C反应蛋白免疫复合物和补体自身抗体类风湿因子（RF）抗角蛋白抗体谱,类风湿因子（RF）,IgGFC段的自身抗体分为IgM、IgG和IgA型RF检测方法：

乳胶凝集试验只检测IgMRF类风湿关节炎中阳性率70%，5%正常人低滴度阳性酶联免疫吸附试验和放射免疫试验可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF敏感度较高,抗角蛋白抗体谱,抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体靶抗原：

聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin）CCP抗体敏感性6070，特异性90以上可于RA发病的早期甚至未发病前出现与病情的严重程度和侵蚀密切相关,实验室和其他辅助检查,关节滑液类风湿结节活检关节镜及针刺活检,实验室和其他辅助检查,关节X线检查期关节端骨质疏松期关节间隙狭窄期关节面破坏性改变期关节半脱位、纤维性和骨性强直CTMRIB超核素,诊断,美国风湿病学会（ACR）1987年分类标准：

晨僵：

至少1小时，至少6周；多关节炎：

至少同时有3个关节肿，至少6周；手关节炎：

腕、掌指、近端指间关节肿，至少6周；对称性关节炎，至少6周；有类风湿结节；血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）；X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。

有4项者可诊断为RA不能诊断早期RA，特异性差，使用差异大,2009年ACR/EULAR新RA分类标准,有骨破坏1个关节的滑膜炎不能用其它疾病来更好地解释X线平片显示出来的边缘性骨侵蚀可确诊RA无X线平片显示的典型的骨损坏评分6分者为RA,2009年ACR/EULAR新RA分类评分方法,关节受累评分：

1个大关节0分2-10个中大关节1分1-3个小关节2分4-10个小关节3分10关节且至少一个小关节5分（6分者为RA）,血清学标准RF或抗CCP都阴性0分RF或抗CCP低滴度阳性2分RF或抗CCP高滴度阳性3分滑膜炎病程：

6周0分6周1分急性时相反应：

ESR或者CRP正常0分ESR或者CRP阳性1分,鉴别诊断,骨关节炎：

又称退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节，活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液,手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫波登结节（Heberden）和近端指关节出现布夏尔结节（Bouchard）时易被视为滑膜炎，骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性，X线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘呈唇样增生或骨赘形成，无侵蚀性病变。

骨关节炎,鉴别诊断,强直性脊柱炎：

绝大多数为男性发病，发病年龄多在16-30岁的青壮年，与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA-B27（），RF（-），类风湿结节少见，主要侵犯骶髂关节及脊柱，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线片呈竹节状改变，手和足关节极少受累，如果四肢关节受累，半数以上为非对称性，而且多为下肢关节。

强直性脊柱炎,鉴别诊断,银屑病性关节炎：

多发生于皮肤银屑病后若干年，17%患者先发生关节炎，平均经7.4年后才出现银屑病。

远端指间关节受累更明显，附着点炎和指（趾）炎，银屑病家族史，指甲顶针样小坑或指甲营养不良，骶髂关节炎，脊柱炎，RF（-），HLA-B27（），ESR增快。

“笔帽征,银屑病关节炎,鉴别诊断,系统性红斑狼疮：

与类风湿关节炎相似，早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，但X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变，软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移，患者多为女性，有面部红斑及内脏损害（有心、肾、肺、脑等多脏器损害）。

雷诺现象常见，而皮下结节罕见，血清抗DNA抗体显著增高，Sm抗体（），有狼疮细胞。

鉴别诊断,痛风风湿热反应性关节炎,治疗,一般治疗药物治疗非甾体抗炎药（NSAID）改变病情抗风湿药（DMARD）糖皮质激素（glucocorticoid）植物药手术治疗,药物治疗-NSAIDs,小剂量止痛，大剂量抗炎个体化不可同时2种或以上无效2周换用活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用,药物治疗-DMARDs,起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展，应尽早联合使用。

甲氨蝶呤（MTX）7.5-25mgqw首选柳氮磺吡啶1gbid来氟米特（leflunomide）50mgqd*3,10-20mgqd羟氯喹0.1-0.2bid金诺芬3mgbid青霉胺0.5-0.75/日硫唑嘌呤50-100mg/日环孢素3-5mg/kg/日,生物制剂TNF-拮抗剂IL-1拮抗剂CD20单抗CTLA-4抗体免疫性治疗米诺环素（minocycline）类药血浆置换，免疫吸附等,药物治疗-DMARDs,RA治疗中，甲氨蝶呤首选，是所有联合治疗方案里的基础药物！

RA治疗目前推荐联合用药，可以选择的有：

甲氨蝶呤+来氟米特+羟氯喹甲氨蝶呤+来氟米特+柳氮磺吡啶甲氨蝶呤+生物制剂（经济允许时首选）甲氨蝶呤+,药物治疗-糖皮质激素,抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病激素只在较危重病人，例如合并全身血管炎等病人，以及可以早期诱导缓解使用（使用时间短于2周，最高剂量低于30mg/d）症状控制后要迅速减量,药物治疗-植物药,雷公藤多苷10-20mgtid青藤碱60mgtidAC白芍总苷0.6tid,外科手术治疗,关节置换术滑膜切除手术,预后,多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等,思考题,1、RA有哪些临床表现？

2、如何诊断类风湿关节炎？

3、试述RA的治疗。

谢谢!