二级医院护理质量考核标准定版.docx

二级医院护理质量考核标准定版.docx

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二级医院护理质量考核标准定版

二级医院护理质量考核标准（定版）

病区管理护理质量考核评分标准

科室：

检查日期：

检查人员：

得分：

项

目

基本要求

分值

评分标准

病

区

环

境

1、病区整洁，安静、有序、无异味，污物处理妥善。

2、各工作区域物品放置有序，有效实施“五常法”。

五常法即：

常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。

3、工作次序井然，无聊天、玩手机、谈笑现象。

4、多功能治疗车车体、台面、抽屉内部均要保持清洁、整齐，使用无酸碱的清水每天擦拭，再用干毛巾擦干即可。

20分

一项不符扣2分

护士规范

1、护理人员着装符合要求，挂牌上岗

2、护理人员服务语言及操作流程规范。

3、对患者一视同仁，态度和蔼，服务热情周到，解释耐心，杜绝冷、硬、顶、推的现象。

4、对各级领导、参观人员、检查人员、来访者要礼貌热情，主动接待。

5、对就诊患者问路要热情地给予指引，遇患者发生意外时，应主动帮助运送抢救。

20分

一项不符扣2分

药

物

管

理

1、各类药物严格分开，定点放置，标签清楚。

2、药柜清洁，药品无过期、变质。

3、胰岛素管理有效，熟知有效期及保存方法。

4、麻醉精神药品账目相符，严格按管理规定执行。

5、麻醉精神药品使用手续完善，登记正确，项目齐全。

6、特殊高危药品（如kcl）单独放置，安全管理。

20分

一项不符扣2分

护

理

安

全

1、各种治疗严格执行三查八对，输血执行三查八对

2、危重及三防病人（自杀、坠床、烫伤）有保护措施并安全有效。

3、医疗废物分类放置，专人管理，有交接登记本

4、护理人员熟知发生紧急意外事件及职业暴露的处理流程

5、有不良事件上报制度及整改措施。

20分

一项不符扣2分

护

理

管

理

1、各级人员熟悉岗位职责、护理常规、操作规程及护理制度

2、有病人意见征求本及满意度调查记录

3、每月有护理质量考评、质量分析和整改措施记录

4、有护理教学计划及落实情况记录

5、有护理人员培训计划及落实情况记录

6、每月有业务学习情况记录

7、每周有业务查房记录

8、护士长手册填写及时、认真、字迹清楚

20分

一项不符扣2分

注：

总分为100分，合格分数为85分。

基础护理质量考核评价标准

科室：

检查科室：

检查人员：

得分：

项

目

标准

分值

基本要求

评分标准

床

单

位

10分

1、清洁2、整齐3、平整

4、无污迹（尿迹、血迹）

5、无碎屑

一项不符扣2分

六

洁

12分

1、 口腔清洁无臭味、残渣

2、 头发清洁不乱3、手足无污垢

4、 会阴清洁5、肛门清洁

6、 皮肤清洁无胶布痕迹、无血迹

一项不符扣2分

三

短

8分

1、 头发短

2、 胡须短

3、 指（趾）甲短

一项不符扣2分

七

无

16分

1、无褥疮（高危病人有预防褥疮的措施，难免压疮有评估、报告记录）

2、无烫伤（禁用热水袋等不安全的保暖方法）

3、无坠床

4、无跌倒

5、无升压药、刺激性药物的血管外漏

6、无非计划性拔管

7、无其它护理并发症

一项不符扣2分

三

卡

齐

14分

1、输液卡签全名及执行时间，字迹清晰

2、吸氧病人有吸氧卡，吸氧卡填写齐全、准确     

3、特殊治疗有治疗卡（如膀胱冲洗、伤口冲洗）

一项不符扣1分

五

及

时

10分

1、巡视病房及时

2、观察病情及时（按时测量生命体征，护理记 录准确及时，各种监护仪工作正常；病人保暖好，各种引流管固定好，无输液外漏、肿胀现象）

3、发现病情变化向医生报告及时

4、护士能及时处理或答复病人提出的问题

5、抢救配合及时（准、快、稳）

一项不符扣2分

管道

护理

10分

1、护士熟悉各种管道的护理常规及并发症预防

2、保持各种管道位置正确通畅

3、特殊管道有标识

一项不符扣3分

卧位

10分

舒适、符合治疗护理要求

一项不符扣5分

一满

意

10分

病人、家属对基础护理满意

一项不符扣2分

注：

总分为100分，合格分数为85分。

特、一级护理质量考核评分标准

科室：

检查日期：

检查人员：

得分：

项

目

标准

分值

基本要求

评分标准

病情观察

5分

1.一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理

一项不符扣1分，

查排班无专人负责扣5分

15分

2.护士对危重患者八知道：

①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

一项不知道各扣2分，一项不全扣1分

5分

3.床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

一项不符各扣1分

5分

4.护理记录客观、及时、准确、完整。

体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理

一项不符各扣1分

专科护理

10分

1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

2．患者能按时服用药物

3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时

4．各种治疗工作到位

一项不符扣2分

10分

5．根据病情备齐急救药品、器材

6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理

未备或不适用扣5分，不齐全扣3分

不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分

7分

7.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间

8.管道护理做到：

正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换

9.护士知晓管道护理的相关知识

导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣1分

3分

10．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施

一项不符扣2分

基础护理

落实

20分

查看患者

1．床单位整洁、干燥

2．衣裤整洁

3．指（趾）甲短、清洁无污垢

4．头发清洁、胡须短

5．皮肤、口腔清洁无异味

6．及时协助患者进食、服药

一项不符合要求扣2分

10分

查看患者及记录

7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）

一项不符扣2分，发生烫伤、压疮、坠床不得分

10分

查看患者及记录

9．做好压疮预防护理，护理措施妥当

10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录

一项不符扣2分

注：

总分为100分，合格分数为85分，住院时间≥24小时。

二级护理质量考核评分标准

科室：

检查日期：

检查人员：

得分：

项

目

分

值

基本要求

评分标准

病情观察30分

5分

1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符

一项不符扣1分

15分

2．护士对患者八知道：

①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

一项不知道各扣2分，一项不全扣1分

5分

3．床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

一项不符各扣1分

5分

4．注意观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名

一项不符各扣1分，

专科护理30分

15分

1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

2．指导患者按时服用药物

3．各种治疗按时、准确

一项不符扣2分

10分

4．管道护理做到：

正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换

导管脱落不得分。

其他一项不符合要求扣1分

5分

5．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施

一项不符扣2分

基础护理

40分

15分

1．床单位整洁、干燥

2．衣裤整洁

3．协助患者定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子

4．患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味

5．帮助和指导患者在床上或室内适当活动

一项不符合要求扣2分

5分

6．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

7．根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过评估论证、备案者除外）

一项不符合要求扣3分，发生烫伤、压疮不得分

5分

8．做好入院介绍：

介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士

一项不符合要求扣1分

10分

9．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓

未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分

5分

10．做好出院指导：

与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等

一项不符合要求扣1分

注：

总分为100分，合格分数为85分。

三级护理质量考核评分标准

科室：

检查日期：

检查人员：

得分：

项

目

分

值

基本要求

评分标准

观

察

与

治

疗

5分

1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符

一项不符扣1分

10分

2．注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理

一项不符扣3分

20分

3．护士对患者八知道：

①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

一项不符各扣2分，一项不全扣1分

10分

4．指导患者按时服药

5．各种治疗按时、准确

一项不符合要求扣2分

专科护理

15分

1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

2．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施

一项不符合要求扣2分

基础护理

10分

1．保持个人床单位清洁、整齐

2．督促患者做好日常护理

3．指导患者遵守院规，保证休息

一项不符合要求扣3分

10分

4．做好入院介绍：

介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士

一项不符合要求扣1分

10分

5.提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓

一项不符合要求扣1分

10分

6．做好出院指导：

与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等

一项不符合要求扣1分

注：

总分为100分，合格分数为85分。

护理文书书写质量考核评分标准

科室：

检查日期：

检查人员：

得分：

项目

分值

基本要求

评分标准

书写总要求

10分

1.外观整洁、无破损

2.字迹清楚可辨、无涂改

3.使用医学术语

4.按《护理文书书写内容及要求》用黑色笔书写

5.楣栏及尾栏填写完整

6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整

7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处

1处不符合要求扣1分

体

温

单

20分

1.入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确

2.按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰

3.高热采取降温措施后有体温变化的标志

4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏

5.药物过敏栏内填写符合要求

1处不符合要求扣1分

医

嘱

单

10分

1.及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟

2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写

1处不符合要求扣1分

护理记录

30分

1.按规范书写日期、时间

2.按时按要求完成记录

3.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行

4.根据医嘱要求及时、详细记录出入量

5.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符

6.患者不在病房或外出回院有护理记录

7.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录

8.出院当天有出院记录

1处不符合要求扣1分；

记录频次未按要求，记录少1次扣5分；

有措施无效果描述1次扣1分

手术护理记录

20分

1.手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺

2.填写器械敷料数字后无修改

1处不符合要求扣1分

3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。

植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面

4.清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名

5.记录术中出现的特殊情况及处理经过

6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名

1处不符合要求扣5分

入院评估

5

1．询问病人入院时护士是否进行评估

2．各项是否完整

3．记录准确

1处不符合要求扣1分

健康宣教

5

1．做好出、入院的健康宣教

2．住院期间健康宣教的落实

1处不符合要求扣1分

注：

总分为100分，合格分数为90分。

备注：

1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。

2、总分为100分，85分级以上为甲级，84.5-70分为乙级，69.5分以下为丙级；

3、无手术护理记录的病历按90分为满分计算：

（90分减去扣分部分）÷90×100%＝实得分

4、仅需要一般护理记录的病历按80分为满分计算：

（80分减去扣分部分）÷80×100%=实得分；同时无需手术护理记录的病历按70分为满分计算。

5、每个病区抽查3份病历，特、一级护理2份；二级护理1份。

常规物品消毒灭菌质量标准

科室：

检查日期：

检查人员：

得分：

项

目

基本要求

分值

评分标准

手卫生

1、一切护理前后均洗手

2、按“六部洗手法”正确洗手

5分

一项不符扣1分

无

菌

物

品

管

理

1、无菌物品专人专柜管理，柜内清洁，无过期无破损

2、无菌包外标签上有消毒日期、失效期日期、打包者签名和检查者姓名

3、储存使用时间不超过24小时

4、无菌溶液启用后标明开瓶日期时间，24小时后废弃

5、病区内使用的无菌瓶、罐等定期灭菌

10分

一项不符扣2分

持物钳镊消毒

1、镊罐配套，标识清楚

2、无菌持物钳干燥保存待用。

在治疗前开包使用，4小时更换一次。

5分

一项不符扣1分

氧疗物品消毒

1、使用中的湿化瓶、连接管每周消毒2次

2、使用过的消毒湿化瓶、连接管不论时间长短均应消毒后才能用于另一病人

3、湿化瓶备用时应保持干燥状态

5分

一项不符扣1分

各种管道消毒

吸痰器连接管、负压引流瓶连接管、雾化吸入螺纹管须终末消毒后方可使用

5分

一项不符扣1分

气管切开用物消毒

1、有气管切开患者，每日更换或消毒一次

2、吸痰管每吸一次更换一根

5分

一项不符扣1分

体温表及容器消毒

（1）体温计每次用后应在清洁的基础上消毒处理。

一般病人使用后用75%的酒精浸泡消毒30min，特殊感染病例使用后的体温计，用高效消毒剂浸泡45min。

（2）浸泡消毒后，清水冲净残留消毒剂，干燥保存备用。

（3）体温计容器每周浸泡消毒2次（星期二、星期五），按规范更换消毒液，以确保消毒效果，容器盖上应有消毒液名称。

10分

一项不符扣1分

呼吸机及精密仪器附件消毒

1、呼吸机及精密仪器专人负责，定期保养

2、呼吸机面罩、皮囊浸泡于1000mg/l的含氯消毒剂中30分钟，清水冲净后方可使用（或用其他有效消毒剂）

3、呼吸机面罩一人一消毒

4、有根据仪器品牌和附件材料制定的相应消毒灭菌规范并按规范对精密仪器及附件进行消毒灭菌

10分

一项不符扣2分

检查室治疗室换药室消毒

1、有严格的规章制度

2、每日进行紫外线消毒且有登记，有空气培养、消毒液、桌面培养，结果符合要求，有记录。

3、桌面用消毒液擦拭

10分

一项不符扣2分

紫外线灯管管理

1、保持紫外线灯管清洁、无灰、每周用乙醇轻拭1次

2、紫外线消毒登记本上记录有消毒日期、时间和消毒者签名

3、紫外线灯管检测每半年一次

10分

一项不符扣2分

含氯消毒剂的使用

1、含氯消毒液用有盖桶盛装，现配现用

2、配好的含氯消毒液用试纸测试浓度，确保消毒效果

5分

一项不符扣1分

速干手消毒剂的使用

1、治疗车、输液车、ICU床旁、新生儿室、母婴同室床旁按规定配置

2、及时添加消毒剂，保持能使用状态

3、接触病人前后，正确使用速干手消毒剂

10分

一项不符扣2分

终末

处理

1、ICU病人转出或出院病人的用物及床单位按规定消毒处理

2、特殊感染病人的用物及床单位按规定消毒处理

3、死亡病人的用物及床单位按规定消毒处理

10分

一项不符扣2分

注：

总分为100分，合格分数为100分。

急救器材准备和急救车质量标准

科室：

检查日期：

检查人员：

得分：

项

目

质量标准

分

值

评分标准

急

救

器

材

管

理

1、准备齐全

2、定位放置

3、每日专人检查，每周护士长签名

4、中心吸氧装置符合要求，性能良好，氧气湿化瓶清洁、干燥

5、吸痰装置符合要求，性能良好，储液瓶干燥保存，前端玻璃管用纱布包裹

6、氧气瓶标识“有氧”或“无氧”

10分

5分

10分

5分

5分

5分

一项不符扣2分

急

救

车管理

1、车内清洁，物品放置位置与卡片相符

2、急救药品无缺失，无过期，无变质

3、有注射器、输液器和全套消毒用具

4、有舌钳、开口器（小儿用口咽管）、压舌板及手电筒，性能良好

5、有插线板，电源线路正常

6、有抢救物品交接本

7、有简易呼吸器，护理人员能熟练使用

8、所有急救物品定数量、定卡片、定位放置、定期检查（每日专人检查，每周护士长签名）

5分

10分

5分

10分

5分

5分

5分

15分

一项不符扣2分

注：

总分为100分，合格分数为100分。

急诊科护理工作质量考核标准

科室：

检查日期：

检查人员：

得分：

项

目

分值

基本要求

评分

标准

护

士

管

理

5分

1.排班按需求，坚守岗位

2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

脱岗扣5分

3.护士仪表、行为符合要求

4.热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉

5.与医生协作好

6.无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天

7.有紧急状态下科室护士调配预案

一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分

环

境

管

理

5分

1.各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、输液室）物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识

2.治疗室清洁区、污染区标志清楚

3.推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施，

4.治疗车、治疗盘清洁、规范

5.急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：

说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

6.窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁

一项不符合要求扣1分

物

品

药

品

管

理

10分

1.各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态，

2.贵重仪器有使用记录

3.每天检查抢救器械、物品性能，有记录

4.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长

5.药品无过期、无变质

6.药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识

一项不符合要求扣1分

专

科

管

理

10分

1.救护车出诊必须3分钟内出诊。

分诊快又准，准确率≥95%，登记详细齐全，危重患者来诊5分钟内得到相应的处理

2.救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室

3.危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号

4.负责安排院外出诊任务

5.抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监视器屏幕常见异常图像

6.做好抢救记录

7.严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练”，即常见病抢救程序熟练，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练

一项不符合要求扣1分

不知道一项扣2分

病

情

掌

握

及

处

理

20分

1.护士对危重患者八知道：

①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

2.熟悉仪器使用及常见故障处理

不了解患者姓名及诊断扣1分，不了解项目中一点扣0.5分，不熟悉仪器使用或故障处理扣1分

安

全

管

理

20分

1．严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规

2．严格做好患者的交接班

3．结合岗位做好三查八对，利用反问式查对方法，落实到位

4．危重患者做检查、住院、手术途中有医务人员陪送

5．配血一次一人一管，定血型、配血、要在申请单上双签名

6．输血有医务人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血登记本，输血患者有记录

7．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士的双签名

8．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡

9．设有药物过敏试验观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录

10．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目

11．根据患者的需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）

12．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力

13．根据急诊室环境特点设立警示标志

14．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。

每月有差错情况记录

15.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次

一项不符合要求扣1分

急

救

物

品

管

理

15分

一、总要求

1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％

2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名

3．物品放置整齐、清洁

二、供氧装置

1．备用物品齐全，处于完好状态。

备氧气装置一套（流量表