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实践技能考试
RevisedbyHanlinon10January2021
实践技能考试
甲状腺疾病：
甲亢（弥漫性毒性甲状腺肿常见）：
高代谢综合征：
怕热多汗易饿多食，心率快脾气暴躁；甲状腺肿大；甲状腺眼病：
眼球突出，舜目减少等；血清T3T4FT3FT4水平增高，血清TSH水平下降。
Graves病时血清TRAb和TSI阳性。
易继发甲状腺功能亢进心脏病、甲亢性周期性瘫痪（甲亢基础上对称性肌无力，常伴低钾）以及甲亢危象甲亢基础上出现高热、心率明显增快，伴心律失常，大汗淋漓恶心呕吐等。
鉴别诊断：
单纯性甲状腺肿（地方性甲状腺肿）无高代谢表现，血清甲状腺激素和血清TSH水平正常；嗜铬细胞瘤：
有高代谢症状和体征，血清甲状腺激素和血清TSH水平正常，血尿儿茶酚胺水平增高，肾上腺或者交感神经链检查异常。
继发甲亢：
均有继发原因和相应化验异常，如碘甲亢有过量碘摄入史，亚急性甲状腺炎伴甲亢等，均有甲状腺摄I131低；TSH甲亢有垂体瘤或细胞增生，同时有血清TSH升高等。
进一步检查：
血清TSH、T3、T4等测定；甲状腺摄碘率；自身抗体：
包括TsAbTGAbTPOAb等。
肝肾功电解质血常规，甲状腺B超，甲状腺核素显像、心电图、超声心动图等。
治疗原则：
甲亢治疗：
注意休息加强营养，低碘饮食、抗甲状腺药物或手术或放射性碘治疗及对症治疗；并发症治疗：
抗心律失常、纠正心衰；周期性麻痹发作时补钾治疗。
甲状腺肿瘤：
年轻女性多发，甲状腺结节质硬固定，或合并压迫症状。
鉴别诊断：
甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺结节性肿大等相互鉴别。
进一步检查：
甲状腺B超,甲状腺核素扫描；气管X线像实验室检查。
治疗原则：
积极准备，手术切除，书中病理觉得切除范围，视情况决定是否放疗等。
糖尿病：
有或无多饮多尿多食和消瘦等三多一少症状，关键是血糖升高，大于标准。
并发症：
急性糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病性昏迷；慢性并发症包括：
糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性神经病变、糖尿病足。
合并症：
高血压病、高血脂症。
系统性红斑狼疮：
抗核抗体等自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床表现。
好发于生育年龄女性,发热骨关节疼痛，皮肤有面部蝶形红斑、盘状红斑、光过敏，肾损害等。
鉴别诊断：
SLE存在多系统受累；如狼疮肾炎须和原发性肾小球肾炎鉴别，血液系统须臾鉴别。
关节受累须臾类风湿关节炎鉴别，其关节骨质不破坏，混合性结缔组织病与其临床表现相似。
但其有高效价的u1RNP抗体阳性等。
典型红斑须与cottron皮疹和肌炎鉴别。
进一步检查：
一般检查：
血常规、尿液检查、血沉增快等；自身抗体：
ANA最具诊断意义，抗ds-DNA抗体，抗SM抗体有助于结缔组织病的鉴别等自身抗体。
其他系统影像学检查。
治疗原则：
积极予以免疫抑制剂（大剂量皮质激素泼尼松1mg/），病情稳定2周后降阶梯治疗；环磷酰胺有效缓解疾病。
类风湿性关节炎:
四肢长管状骨折：
外伤史，局部肿胀、瘀斑、疼痛及压痛，全身休克体温升高等，局部畸形、异常活动、骨察音骨察感等。
鉴别诊断：
病理性骨折：
X线诊断注意观察骨密度小梁排列及皮质厚度等，以及查是否骨转移骨结核等。
进一步检查：
查血常规，胸腹等X线检查明确有无休克及脏器损伤及脂肪栓塞；检查患枝血运及感觉运动情况，明确有无血管神经损伤；对创伤部位骨折有疑问时检查全身情况，必要时行CT、MRI等检查。
治疗原则：
检测生命体征，密切观察；输液抗休克抗感染等对症治疗；对骨折进行复位、固定、功能锻炼等。
四肢大关节脱位：
典型受伤机制，出现运动障碍，可伴有血管神经损伤，典型体征等（如肩关节前脱位表现上臂外展及方肩畸形；髋关节后脱位表现为患枝短缩屈曲内收内旋畸形；肘关节后脱位表现肘后空虚，肘后三角的三点关系丧失）。
鉴别诊断：
关节发育不良以及关节周围骨折：
X线可明示。
进一步检查：
全身检查：
生命体征以及是否合并症；局部感觉、运动、血运情况；X线明确脱位是否合并骨折，必要时特殊位置摄片及CT/MRI等明确软组织损伤情况等。
治疗原则：
早期复位，若陈旧性骨折，可骨牵引、手术切开复位；脱位时间过长伴有边缘骨折早期手术治疗。
（结合课本病例）。
一氧化碳中毒：
CO接触中毒史，口唇樱桃红色，恶心呕吐意识障碍，迟发脑病可能。
鉴别诊断：
全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷：
应有相应疾病史和临床表现。
其他急性中毒：
应有相关药物及毒物接触史及相应临床表现。
脑血管病：
有高血压动脉硬化病或风湿性心脏病史，有相应的神经系统体征。
一步检查：
血液碳氧血红蛋白定性和定量试验：
可判断轻中重中毒。
血气分析：
氧分压和氧饱和度降低。
必要时行脑电图和头颅CT等检查。
肾功能、血糖，血电解质测定有助鉴别诊断。
治疗原则：
吸氧，有条件者高压氧；对症支持治疗；防止脑水肿（如甘露醇）；改脑组织（ATP等）代谢；防治并发症和迟发型脑病。
有机磷中毒：
有机磷接触蒜臭味；瞳孔缩小，流涎大汗气急等，肌颤疾麻痹等。
鉴别诊断同上。
进一步检查：
血胆碱酯酶活力：
于70%以下；血尿胃内容物检出有机磷农药，或尿中检出三氯乙醇或硝基芬；血气分析；肝肾功能、血糖，血电解质测定有助鉴别诊断。
治疗原则：
清洗体外毒物并洗胃导泻以清除体内毒物；特效解毒剂：
阿托品和碘解磷定；对症支持治疗。
化脓性脑膜炎（流脑）：
分普通型和爆发型。
儿童，突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐，皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜炎刺激征。
鉴别诊断：
其他细菌引起的化脑：
无明显季节性，体内常有其他部位感染，如肺炎球菌性脑膜炎有肺炎，葡萄球菌性脑膜炎有皮肤疖痈等。
最重要是脑脊液细菌性检查。
结核性脑膜炎：
亚急性起病，有结核病接触史，脑脊液特点和有结核菌最具鉴别意义。
病毒性脑膜炎：
起病稍缓，全身中毒症状轻，脑脊液检查有助诊断。
进一步检查：
腰椎穿刺：
测压力脑脊液外观、常规生化，细菌学检查（培养和涂片）；血培养：
可有脑膜炎球菌生长。
X线胸片：
除外肺部炎症和结核。
影像学检查：
头颅CT、头MRI除外脑实质有无受累。
治疗原则：
1.住院隔离，密观病情变化，吸氧、维持酸碱水电解质平衡，预防并发症；2.病原治疗：
首选大剂量青霉素等抗生素抗感染；3.降温降颅内压等对症治疗；4.若为爆发型则纠休克使用肾上腺皮质激素，抗DIC保护脏器功能等。
脑血管疾病：
脑出血:
中老年患者，长期高血压病史，活动或情绪激动时突然起病，颅内压升高表现，偏瘫失语等神经功能缺损和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。
CT示：
脑内高密度灶。
脑梗塞：
中老年患者动脉粥样硬化，反复TIA，多安静时起病，血压正常或增高，CT示：
脑内低密度灶。
鉴别诊断：
脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血三者可行头颅CT可鉴别。
进一步检查：
彩色多普勒超声检查（TCD）、颈部血管超声检查，磁共振血管成像（MRA），CT血管造影，数字减影血管造影（DSA）可评估狭窄闭塞情况，为后续治疗提供依据。
治疗原则：
1.一般治疗：
维持生命体征，控制血糖血压，预防感染应激性溃疡等并发症的发生；急性期脱水降低颅内压，减轻脑水肿，维持体液和电解质平衡；急性期有手术适应症者行手术清除血肿减压术；病情稳定后尽早康复治疗，积极进行二级预防。
2.脑梗塞治疗原则：
一般治疗：
维持生命体征，控制血糖血压，6小时内急性期溶解血栓与脑保护治疗，可考虑抗血小板治疗，病情稳定后尽早康复治疗。
如发现颅内外血管狭窄，可选择行血管内支架植入或内膜剥脱术。
闭合性颅脑损伤：
外伤史，意识障碍，头痛恶心呕吐等颅内压升高表现，可出现偏瘫失语，体征可有升级病理体征，瞳孔大小不等，肌张力增高等，脑脊液检查与CT。
MRI等可协助诊断。
鉴别诊断：
硬膜外血肿、硬模下血肿、脑内出血、枕骨大孔疝等相鉴别，均有外伤史意识障碍等，通过CT/MRI及神经系统检查来鉴别。
进一步检查：
B超、头颅CT平扫以明确诊断及确切部位、MRI检查、脑诱发电位、颅内压测定及脑脊液等检查；查血常规，查眼底等。
治疗原则：
病情观察：
意识障碍、瞳孔变化及神经系统体征、生命体征变化；对症处理：
对高热消化道应激性溃疡、水电解质酸碱紊乱等对症处理，降低颅内压等，同时积极预防并发症；昏迷患者保持呼吸道通常，预防肺部感染；抗生素预防感染；针对颅脑血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起颅内压增高和脑疝、其次为颅内血肿引起的局部脑损害行手术治疗。
妇科肿瘤：
子宫肌瘤：
见于30-50生育年龄女性，月经改变，腹部包块，多继发头晕等贫血。
鉴别诊断：
妊娠子宫：
都有子宫增大，超声检查可鉴别；卵巢肿瘤；仔细盆腔检查，注意包块与子宫的关系，必要时B超腹腔镜检查可确诊。
子宫腺肌瘤：
都有子宫增大、月经量多，但该病多有痛经病史盆腔超声可协助诊断。
进一步检查：
盆腔超声检查了解肌瘤大小等；血常规有助于了解贫血情况；粘膜下肌瘤有时需要宫腔镜。
治疗原则：
小肌瘤无症状不需治疗，定期复查即可；如肌瘤增大、怀疑恶变、伴有贫血等症状时考虑手术治疗：
子宫大症状重的子宫切除术，年轻未婚未恶变者应保留子宫，行子宫肌瘤剥除术。
宫颈癌：
易发于性生活过早，生育早，多产者；阴道接触性出血。
异常阴道排液。
鉴别诊断：
宫颈糜烂、宫颈息肉等：
也可以有接触性出血，三部诊断法（宫颈涂片进行细胞学检查、阴道镜检查和宫颈组织学检查）可以排除；宫颈尖锐湿疣：
表现为菜花样突起，活检可明确诊断；其他部位转移到宫颈的癌：
子宫内膜癌、胃肠道癌等，详细询问病史，全面检查后可予以鉴别。
进一步检查：
根据具体情况进行胸片、泌尿系超声或造影、盆腔MRI，膀胱镜直肠镜等检查以明确肿瘤累计范围。
治疗原则：
手术治疗早期患者：
Ia1期行全子宫切除术以及宫颈锥切除术；Ia2-IIa期行根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术；早期未生育患者可选用广泛性子宫颈切除术以及盆腔淋巴结清扫术；放疗：
适用于任何期别，尤其晚期无法手术者；化疗；作为手术或放疗的辅助治疗，以及晚期及复发转移的患者。
卵巢癌：
老年女性，盆腔包块、腹胀腹腔积液为主要表现盆腔超声示：
包块囊实性，有血流。
鉴别诊断：
子宫内膜异位症：
也可形成粘连性盆腔包块，但通常患者为生育年龄，渐进性痛经史，结节有触痛，血清CA125正常或轻度升高，不伴有腹腔积液，必要时手术探查方能确诊。
结核性腹膜炎：
可表现为盆腔包块和腹膜积液，伴有结核中毒正常，需腹腔镜或者剖腹探查确诊。
卵巢转移性肿瘤，尤其是胃肠道肿瘤转移至卵巢，多为双侧性，可有胃肠道症状，胃镜等可协助确诊。
进一步检查：
血清CA125，多数可升高。
B超检查可了解附件包块情况，有助于肿瘤性质和浸润程度判断。
腹腔积液细胞学检查发现肿瘤细胞可确诊，但阳性率不高。
腹腔镜检查：
可直接观察并活检。
治疗原则：
行肿瘤减灭术，术后就那些一线正规化疗。
小儿腹泻：
最常见轮转病毒腹泻，好发秋冬季，多见于6月到2岁小儿。
呕吐后腹泻，水样或蛋花样大便，无腥臭味，常伴有发热及上感，注意有无全身中毒症状、脱水及电解质紊乱。
通常诊断时候应该考虑婴儿腹泻、中重度脱水、低钾血症、是否有代谢性酸中毒等。
鉴别诊断：
生理性腹泻：
多见于半岁内婴儿，出生后不久即腹泻，无其他症状，食欲好。
细菌性腹泻：
常有痢疾接触史，粪便培养可资鉴别。
坏死性肠炎：
腹痛腹胀明显，呕吐频繁，出现血水便。
进一步检查：
大便常规、大便涂片观察大便白细胞数量，以及是否真菌感染。
大便培养及药敏试验，明确腹泻病原菌，选用敏感抗生素；血气分析与血电解质：
判断有无电解质紊乱与酸碱紊乱；必要时腹部X片：
鉴别有无小肠充气扩张、肠梗阻、肠套叠等。
治疗原则：
调节酸碱、电解质等对症治疗；根据实际情况需要补液，尿少病人见尿补钾；细菌类腹泻控制感染（切记轮状病毒感染不抗感染治疗）。
营养性维生素D缺乏性佝偻病：
2岁以内婴儿，日照不足，表现为激惹啼哭颅骨软化、乒乓头，方颅畸形，囟门闭合延迟，肋骨串珠鸡胸，下肢O型X型腿。
鉴别诊断：
先天性甲低：
患儿智育低下，特殊面容，血清TSHT4测定可资鉴别。
软骨营养不良：
患枝短粗，腰椎前突，臀部后突。
骨骼X线可鉴别。
其他原因佝偻病：
血钙正常，血磷明显降低，尿磷增加,常规维生素D治疗无效等可与家族性低磷血症鉴别：
患儿无代谢性酸中毒可与远端肾小管酸中毒鉴别；患儿肾功能正常可与肾性佝偻病鉴别。
进一步检查：
血清钙磷：
CA正常或降低，P<40mg/d血清碱性磷酸酶：
正常儿童<200,本病常大于500IU/dl.25-（OH）D3，正常10-50ng/ml,，<8ng/ml可诊断本病。
骨X线：
初期钙化带稍模糊，后骨骺端呈杯口状毛刷状，骨质疏松。
治疗原则：
口服维生素D：
每日50-150vg，根据临床及X线改善情况2-4周后改为每日10vg.同时补充钙剂；严重骨骼畸形患儿可采用运动方法矫正，严重者可考虑手术治疗。
小儿发疹性疾病
麻疹：
麻疹接触史，上呼吸道及眼结合膜炎表现，麻疹粘膜斑及特定出诊顺序（）热三天，出三天，退三天，糠麸样脱屑。
进一步检查：
血清学检查：
测定血清麻疹病毒特异性IgM和IgG抗体。
病原学检查：
取血、尿、鼻咽分泌物检测麻疹病毒抗原。
治疗原则：
隔离至出疹后10天。
对症治疗，加强护理防止并发症肺炎、脑炎、心肌炎的发生。
风疹：
流行病学及低热、皮疹及耳后、枕部淋巴结增大。
热一天出一天。
退后无脱屑与瘢痕。
进一步检查：
风疹病毒的抗体及病原学；治疗原则：
隔离对症。
幼儿急诊：
高热后热退疹出，一般情况可。
进一步检查人疱疹病毒6型及治疗原则同上。
水痘：
流行病学，以斑疹丘疹疱疹结痂共同存在为特征。
皮疹呈向心性分布。
进一步检查：
以水痘带状疱疹病毒的血清学及病原学检测。
治疗原则：
严密隔离（至皮疹全部结痂为止）对症治疗防止并发症；抗病毒治疗，首选阿昔洛韦。
猩红热：
发热咽峡炎，出疹由上到下，全身皮肤弥漫性发红，压之褪色，疹间无正常皮肤，同时有帕氏线杨梅舌及口周苍白区为特点，退疹有脱皮样表现。
进一步检查：
咽部培养A族b型溶血性链球菌及药敏试验。
治疗原则：
隔离期限为1周，最好培养3次阴性后解除隔离；一般对症治疗；抗菌治疗（首选青霉素）。
乳房疾病
急性乳腺炎：
初产后哺乳女性，发热寒战乳房胀痛。
鉴别诊断：
乳房内积囊肿：
无红肿发热等表现。
乳房皮肤丹毒：
全身毒血症表现明显，局部疼痛轻，无炎症肿块。
进一步检查：
血常规：
白细胞中性粒细胞升高；乳房b超：
可见液性肿块。
治疗原则：
停止哺乳，胸罩托起乳房；局部湿热敷；抗生素治疗（青霉素80万，每8小时重复）；脓肿形成时选择合适引流部位切开引流。
乳房纤维囊性增生病：
中年女性，周期性月经前期乳房胀痛，停经后症状减轻或消失，两侧乳房大小不一多个结节。
鉴别诊断：
乳腺癌：
见下面。
乳房纤维腺瘤：
年轻女性单发质硬，表面光滑与周围组织界限清楚，无粘连。
B超乳腺钼靶X线像协助诊断。
进一步检查：
B超、乳腺钼靶X线像、肿物细针穿刺活检。
乳腺癌:
绝经期前后女性，无痛性单发肿块，质硬，周围界限不清，橘皮样改变或侵犯cooper韧带明显凹陷。
鉴别诊断：
乳房纤维腺瘤见上。
乳房结核;往往形成寒性脓肿，破溃后形成窦道，早期不易鉴别。
乳房纤维囊性增生病：
见上。
进一步检查：
B超（显示乳房形态与肿块形态和质地）、乳腺钼靶X线像（可检查出乳房肿物的边缘效应，可检查出较小肿块与钙化灶）、肿物细针穿刺活检（可明确诊断）。
治疗原则：
乳腺癌改良根治手术、结合放疗、化疗、内分泌治疗及增强免疫等综合治疗。
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