茵特里院士工作站建设项目申请书.docx

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茵特里院士工作站建设项目申请书

编号：

专题编号：

技术领域：

专题名称：

广东省产学研合作院士工作站

申报书

项目名称：

计划类别：

承担单位：

通讯地址：

邮政编码：

单位电话：

传真：

项目负责人：

联系电话：

手机：

项目联系人：

联系电话：

手机：

电子邮箱：

县（区）主管：

推荐单位：

申报日期：

年月日

广东省省部产学研结合协调领导小组

广东省中国科学院全面战略合作领导小组

二○一二年十二月制

办公室

一、申请单位基本情况

院士工作站名称

院士工作站申报单位基本信息

申报单位名称

负责人

电话

手机

联系人

电话

联系地址

邮编

院士姓名

院士所在单位

申报单位已建立的经认证的省级以上研发机构名称

已建立国家级创新平台分支机构名称

院士工作站申报单位现状与工作基础

办公场地（面积）

服务设施资产数量

万元

已开展产学研合

作的高校、科研机构数（所）

现有科技人员

（个）

累计校企、研企合作项目数（项）

技术团队获市

以上各类科技奖励项目数

（项）

当年研发经费

（万元）

设立博士（后）

工作站

1．有2.无

参加产学研战略

联盟（名称）

企业科技特派

员

共＿＿人

申报单位近三年承担

国家科技项目和经费情况

1.863计划2.973计划3.国家科技支撑计划4.其他计划，总经费：

＿＿万元

申报单位近三年承担

省、市科技项目和经费情况

省级项目＿＿项，市级项目＿＿项，获省级产学研结合项目＿＿项，总经费

＿＿万元

近三年知识产权状况

发明专利

申请数

项

实用新型专利

申请数

项

授权数

项

授权数

项

申报单位上年度经济指标

工业总产值（万元）

销售收入

（万元）

出口创汇（万美元）

纳税总额

（万元）

税后利润（万元）

二、申请项目基本情况表

项目基本信息：

项目名称

项目起止时间

年月-年月

项目进度：

时间进度

主要内容

年月-年月

年月-年月

年月-年月

年月-年月

年月-年月

年月-年月

年月-年月

院士工作站负责人

编号

姓名

年龄

学历

职务

职称

分工

所在单位

签名

主要参与院士工作站建设的科技人员

编号

姓名

年龄

学历

职务

职称

分工

所在单位

签名

项目完成后的考核目标：

院士开展的战略咨询和技术指导次数

院士及院士团队年进站工作时间

院士年进站次数

联合培养的企业创新人才的数量

联合获得的资质认证数量

联合形成的技术创新平台建设数量

引进院士及其团队

科技成果转化数量

联合培育的国家重大项

目数量

联合形成的技术标准数量

联合申请或授权的专利数量

联合争取的国家、省级等科技计划项目数量

联合形成的新产品、新工艺、新技术数量

年新增产值（万元

）

年新增利税（万元）

年出口创汇（万美

元）

其他

本项目研究内容是否涉及实验动物：

□是□否本项目是否已有风投介入：

□是□否

投资机构或个人

□广东省

□其他

投资金额（万元）

填写

股权比例

填写%

风投介入的项目名称

填写

三、院士工作站建设方案摘要

院士工作站建设的主要目的和任务（重点说明院士及其团队将如何带动广东产业提高自主创新能力和科技队伍建设等）（300字）

院士工作站建设的已有基础和成效（200字）

院士工作站的管理体制、运行模式和主要特色

（包括院士工作站建设合作各方任务分工及责权利划分）（200字）

院士工作站建设资金预算和经费筹措情况（重点说明申请省拨资金的预算及主要用途）（200字）

院士工作站建设的保障措施

（包括后勤配套、提供的办公面积、实验场地、仪器设备种类和总值、研究经费及来源、科研助手配备等情况）（300字）

四、项目经费情况表

经费筹集情况：

（单位：

万元）

总投入经费：

省财政专项资金

自筹资金

合计

自有资金

贷款

地方政府配套

其它

已投入经费

新增经费

政府部门、境外资金及其他资金投入情况说明：

新增经费预算：

（单位：

万元）

总经费省科技厅经费

支出经费

经费额

用途说明经费额用途说明

（一）直接费用

1、设备费

2、材料费

3、测试化验加

工外协费

4、燃料动力费

5、差旅费

6、会议费

7、国际合作与

交流费

8、出版/文献/

信息传播/知识产权事务费

9、租赁费

10、人员费

11、专家咨询费

12、直接费其他

支出

（二）间接费用

合计

注：

间接费不超过申请省科技厅项目经费的5%。

五、主承担单位及参与单位分工及经费分配情况

主承担单位及参与单位分工情况及经费分配情况

主承担单位（名称及盖章）

工作分工

经费预算分配情况

总经费（万元）

省科技厅经费（万元）

参与单位1（名称及盖章）

工作分工

经费预算分配情况

总经费（万元）

省科技厅经费（万元）

参与单位2（名称及盖章）

工作分工

经费预算分配情况总经费（万元）

省科技厅经费（万元）

其他单位名称（多个单位；分隔，名称及盖章）

工作分工

经费预算分配情况

总经费（万元）

省科技厅经费（万元）

六、审核意见表

申请单位申报意见

负责人：

合作单位意见

（公章）

年月日

合作单位意见

（公章）

年月日

合作单位意见

（公章）

年月日

合作单位意见

（公章）年月日

区（县）科技主管部门意见

是否同意配套支持：

是□支持方式：

有偿□金额:

万元否□无偿□金额:

万元

负责人：

地级以上市科技主管部门意见

是否同意配套支持：

是□

否□

支持方式：

有偿□金额:

万元

无偿□金额:

万元

负责人：