老年心脏病及其康复.ppt

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老年心脏病及其康复,孟申,第一节老年心力衰竭,病因学特点,冠心病、高心病、肺心病、钙化性瓣膜病多两种以上心脏病并存多诱因：

感染、心肌缺血、心律失常,病理生理学特点,心排出量降低更明显轻度心衰即可出现低氧血症对负荷的心率反应下降舒张期心衰增加,临床特点,症状不典型体征容易混淆并发症多,诊断特点,熟悉老年心衰的临床特点夜间呼吸困难要与痰阻塞鉴别肺水肿要与ARDS鉴别肺部感染要与肺淤血鉴别,治疗特点基础治疗,病因和诱因的治疗限钠不必太严预防致残：

血栓形成、关节挛缩、卧床吗啡减半,治疗特点SHF的治疗,地高辛利尿剂ACEI受体阻滞剂,治疗特点DHF的治疗,降低肺静脉压：

慎用利尿剂、硝酸甘油恢复窦性心律维持适当的心室率提高心室舒张速率,第二节老年高血压病,临床特点,单纯收缩期高血压多见血压波动大并发症多致残致死率高,诊断标准,1、年龄60岁2、连续3次非同日血压测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg3、排除假性和继发性高血压,分类,单纯收缩期高血压：

收缩压140mmHg，舒张压90mmHg混合性高血压：

收缩压140mmHg舒张压90mmHg,治疗特点,老年高血压需要积极治疗降压目标：

140/90mmHg；舒张压不低于60mmHg注重非药物治疗注意药物治疗的特殊性,药物治疗的特点,有些药物不宜使用药物选择个体化小剂量开始，逐渐增量首先用单药治疗联合治疗,第三节老年冠心病,心绞痛的特点,疼痛部位不典型痛觉敏感性降低非胸痛症状多重视心脏体征,心绞痛诊断,主观症状客观检查：

无创检查、有创检查,心绞痛治疗,危险因素干预药物治疗介入、手术治疗,急性心肌梗塞,非典型症状多男性多于女性非Q波型多并发症多死亡率高,急性心肌梗塞诊断,漏诊率高心肌酶峰值低、出现晚心电图不典型,急性心肌梗塞治疗,溶栓治疗介入治疗阿司匹林受体阻断剂硝酸酯类ACEI肝素,不推荐的治疗,钙通道阻断剂抗心律失常药镁,第四节老年人心律失常,病窦综合症临床特点,常见症状：

头晕、晕厥、黑蒙早期可无症状晚期可表现为慢快综合症、慢性房颤、交界性逸搏可以发生阿斯综合症和猝死Holter可见多种室上性心律失常,病窦综合症诊断,Holter诊断标准：

窦性心动过缓40次/分，持续至少1分钟；二度型窦房阻滞；窦性停搏3秒；窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间2秒。

需除外：

迷走神经功能亢进、高血钾、高血钙、药物对窦房结的抑制作用、低温等。

病窦综合症治疗,安装起搏器：

伴有心、脑严重症状，阿斯综合症；因心动过缓而有心绞痛或心力衰竭；慢快综合症伴阿斯综合症；合并二度型以上房室阻滞者。

心房纤颤临床特点,阵发性房颤持续性房颤永久性房颤,心房纤颤治疗,心律转复及窦律的维持控制心室律血栓栓塞的预防,第五节老年感染性心内膜炎,病因,基础心脏病以瓣膜钙化性心脏病为主危险因素多病原检出率不同,临床特点,发热发生率低非特异性表现多见心脏杂音缺乏特征性改变栓塞较少见并发症多见,诊断,早期诊断：

原因不明的发热1周；进行性乏力、贫血、肌痛、脾肿大；原因不明的血尿、各种栓塞现象、皮肤瘀点。

血培养心脏瓣膜病变,治疗,抗生素应用手术治疗预防,第六节老年钙化性心脏瓣膜病,危险因素,年龄吸烟高血压其他：

超重、高脂蛋白血症、高LDL、糖尿病,发病机制,动力学因素慢性炎症脂质浸润钙化蛋白,病理,钙化性主动脉瓣狭窄二尖瓣环钙化,临床表现主动脉瓣狭窄,症状体征心电图X线心脏超声,临床表现二尖瓣环钙化,症状体征心电图高仟伏胸片或荧光透视心脏超声CT,并发症,心力衰竭心律失常感染性心内膜炎栓塞,诊断,症状体征X线心脏超声与风湿性心脏瓣膜病的鉴别,治疗,内科治疗手术治疗,第七节老年性体位性低血压,类型,生理性：

由于年龄所致病理性：

由于不同的病变所致,病理性发病机制神经源性,原发性特发性继发性,病理性发病机制非神经源性,药物非神经系统疾病交感紧张性体位性低血压,临床表现,立卧位血压相差悬殊植物神经症状躯体神经症状,诊断,症状血压：

立位收缩压比卧位下降20mmHg和/或舒张压下降10mmHg,鉴别,血浆去甲肾上腺素水平静滴去甲肾上腺素静滴酪胺自主神经功能测定,治疗,一般治疗增加静脉回流提高血容量促进血管收缩：

米多君、拟交感类药、单胺氧化酶抑制剂,老年心脏病的康复,心脏的康复性训练心脏康复的教育性咨询健康生活行为方式的建立,心脏康复的目的,提高心功能，增强机体对体力负荷的耐受性。

改善冠脉血流，增加心肌供血。

控制冠心病的危险因素。

降低冠心病的死亡率。

减少由于卧床产生的不利影响。

保持健康心理状态，提高生活质量。

心脏康复生理学,1、康复训练对心血管的影响：

外周效应：

运动使动静脉氧分压增大，提高骨骼肌对氧的摄取能力，心脏对外周肌群的供氧量，客观上减轻了心脏的做功量。

运动使最大摄氧量，外周骨骼肌的氧利用能力改善。

康复训练后，在安静时心率，血压平稳，使得心肌秏氧量，减少心绞痛发作。

心脏的中央性效应：

促使冠脉侧枝循环的形成，有可能使冠脉主干扩张。

可能使冠脉对腺苷类扩血管类物质的敏感性增微血管基底膜变薄，有利于氧的交换。

增加心搏出量和冠脉血流量，缩小缺血范围，增加心脏的射血分数，改善收缩功能，提高室颤阈值。

2、康复训练对心脏病的危险因素的影响：

血脂，HDL改善糖代谢和对胰岛素的敏感性。

可以使血压有一定的下降。

血小板的聚集，减少心、脑血管病的风险。

3、长期卧床的不良后果循环系统：

体位性低血压、心动过速、DVT、PTE呼吸系统：

坠积性肺炎、呼吸功能减退消化系统：

食欲减退、肠蠕动减弱致便秘运动系统：

肌肉萎缩、关节挛缩、异位骨化、骨质疏松精神障碍：

忧郁、焦虑、拒食、睡眠障碍、痴呆其他：

尿路感染、尿路结石、压疮,心脏康复的对象,急性心肌梗死慢性心力衰竭伴有呼吸困难、运动耐力下降心脏病患者伴有心理障碍、抑郁或焦虑心脏介入手术后或冠脉搭桥手术后,心脏康复小组（多学科）,患者及家属心内科医师康复医师物理治疗师责任护士心理医师营养师,心脏康复的目标,回归家庭回归社会提高生活质量（低、中、高）,心脏康复评价,心功能分级（临床）、血压心电图心肌酶UCGHolter6分钟步行试验运动心肺功能试验低水平运动平板试验抑郁焦虑量表评价呼吸困难评分,心脏康复存在的问题,有诱发心绞痛、心力衰竭、心律失常的危险可能引起心脏破裂、再梗死、猝死等致命性并发症增加医师和护士的负担,冠心病康复分期,分期患者情况康复地点内容时间AMI后或冠脉医院低水平运动、614天住院期手术后教育同上出院后家庭逐步增加活动、812周恢复期职业咨询恢复工作同上中、高危康复中心（见危险分组表）4612月维持期患者监护期同上家庭运动锻炼维持疗不定维持非效，二级预防监护期,不宜进行康复训练的情况1、休息时有不适或气短2、持续存在心力衰竭体征3、高血压24/14kPa（180/105mmHg）或低血压12/8kPa（90/60mmHg）4、心律失常持续存在或反复出现窦性心动过速；二度或三度房室传导阻滞；休息时室性早搏频发，活动后早搏增加，用药物不能控制；室性心动过速；5、因骨骼肌肉疾病不能活动者。

停止康复训练或减少运动强度的情况1、活动后引起心脏不适、胸痛或气短2、活动引起脑供血不足症状3、心动过速，心率100次/分4、活动后收缩压下降20mmHg，或180mmHg或上升40mmHg。

舒张压110mmHg，或上升10mmHg5、初始运动后ST段下降0.1mv，升高0.2mv6、出现新的心律失常,急性心肌梗死四周康复方案病日康复内容绝对卧床卧床休息。

床上洗漱；被动活动（肩、肘、髋、膝关节屈伸；转动手腕、足踝各5分钟）被动坐位，抬高床头45-60度，5-10分/次，2次/天被动坐位，主动活动四肢，5-10分/次，2次/天床上静坐，5-10分/次，2次/天床边静坐，5-10分/次，2次/天床上或床边坐位进餐，30分/次，2-3次/天床边坐椅子，30分/次，2-3次/天床边站立，30分/次，2次/天扶床栏走动，5步/次，2次/天,病日康复内容11扶床边走动，10步/次，2次/天12室内步行，10步/次，2次/天13室内步行，20步/次，2次/天14走廊步行，50米/次，2次/天15走廊步行，100米/次，2次/天16坐位医疗体操+步行100米，2次/天17站立医疗体操+步行100米，2次/天18站立医疗体操+步行250米，2次/天19站立医疗体操+步行300米，2次/天20站立医疗体操+步行350米，2次/天坐位医疗体操：

上抬上肢10次，伸腿10次。

立位医疗体操：

站立侧弯腰部每侧5次，躯干转动每侧5次,病日康复内容21站立医疗体操+步行400米，2次/天22站立体操+步行400米+上下一层楼，2次/天23站立体操+步行400米+上下一层楼，2次/天24站立体操+步行500米+上下一层楼，2次/天25站立体操+步行500米+上下一层楼，2次/天26站立体操+步行400米+上下二层楼，2次/天27站立体操+步行400米+上下二层楼，2次/天28低水平运动试验UCG、Holter、心肌酶,注意事项：

1、康复方案强调个体化2、主动活动应从心梗后胸痛消失，心肌酶恢复正常开始3、对于有早期并发症的患者，如心力衰竭、心源性休克和严重心律失常，应在控制并发症后开始康复4、进行康复活动应有医师在场，活动前和活动后的2、4、6、8分钟应记录患者血压、心率、心电图，随时询问患者自觉症状，若有异常应记录延长至恢复运动前状态为止5、康复开始前应做卧、立、坐位心电图，以便排除体位引起的心电图改变6、开始进行走廊步行前应检查心脏超声，评价心功能。

7、登梯前应复查心肌酶,其他情况：

1、合并存在糖尿病时运动康复的注意事项2、合并存在帕金森病3、合并存在骨质疏松4、伴有骨关节病5、伴有脑卒中,思考题：

1、老年高血压的临床特点有哪些？

2、心脏康复的对象主要有哪些？

3、停止运动的情况有哪些？

4、急性心肌梗塞康复的注意事项有哪些？