企业基本信息表全集文档Word下载.docx

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股东构成

股东名称

数量

比例

公司股东是否有上市公司 

是/否

财务信息

项目

2021年

2021年（预测）

总资产（万元）

净资产（万元）

主营业务收入（万元）

主营业务成本（万元）

销售费用（万元）

管理费用（万元）

财务费用（万元）

研发费用（万元）

净利润（万元）

毛利率

净资产收益率

资产负债率

专项事项调查表

一．公司的资质与资格

1.公司是否为高新技术企业

二．出资情况

1.是否股权清晰

2.是否存在国有股/是否存在外资股

说明（如选是请说明）：

3.是否存在代持股现象/是否存在职工持股会或工会持股

4.是否有无形资产出资（如专利、非专利技术、版权等，包括在历次增资中的无形资产出资）

5.公司用以出资的无形资产是否存在减值迹象，是否为职务发明

是/否/不确定

说明（如选是或不确定请说明）：

5．目前公司净资产是否低于公司注册资本

三．公司人员与主营业务的情况

1.公司大股东、管理层、主营业务近两年是否发生重大变化

2.公司大股东、管理层是否有在其他机构任职，是否控股或参股了其他企业

3.公司核心技术人员近两年是否发生重大变化

4.公司的生产经营活动是否需要相关的行政准入或许可审批；

如需要，公司是否已取得

5.公司是否与控股股东存在共用人员、资产、办公场所、财务等情形

说明（如上述某一选项选是，请说明）：

6.公司是否与控股股东及其下属企业从事相似、相同业务

7.公司是否存在大股东占用公司资产、现金等情形

8.公司最近两年是否受过环保、社保、工商税务处罚

四．公司主要财产的情况

1.公司办公与生产的场所是否为租赁，出租方是否拥有合法产权证明

2.公司的商标、专利、非专利技术、域名等是否存在发生纠纷的风险

3.公司的重大资产是否设定了抵押、质押等担保

五．公司治理与经营情况

1.公司是否已建立电子账

说明（如选否请说明拟建立电子账的日期）：

2.公司是否存在需要纳入合并财务报表范围的子公司

3.是否存在大额借款

说明（如选是，请说明提供贷款的银行、借款金额、利率等）：

4.是否存在关联方交易

说明（如选是，请说明近两年内关联交易的交易方、交易金额、定价原则等）：

5.公司是否存在对外投资或委托理财情况

其他可能影响挂牌的事宜：

员工个人基本情况表

姓名

性别

出生日期

籍贯

民族

政治面貌

健康

状况

参加工作

时间

现职务

层次

身份

证号

现工作单位

联系

固定

毕业院校

系及专业

学位

现任职务

任职时间

工作简历

何时受过何种奖惩

家庭主要成员及重要社会关系

称谓

出生年月

工作单位及职务

备注

xxx医院

脑卒中筛查基本信息表

负责人：

填表日期：

年月 

日

患者信息（患者填写）

患者姓名

性别

□男□女

生日

年月日

民族

省（自治区）市

电子邮件

职业

□工人□农民□干部□自由职业□学生□军人□商人□职员□其他

受教育程度

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专/大本□硕士及以上

人均月收入

□1000元以下□1000--3000元□3000---5000□5000元以上

医疗付费方式

□医保□商业保险□自费□公费□大病统筹□新农合□其他

既往医疗史

是否诊断过脑卒中

□是

□否□不详

诊断脑卒中类型：

□缺血性□出血性□不详

既往脑卒中次数：

□1次□2次□3次□不详

是否诊断过TIA

既往TIA次数：

□1次□2次□3次□不详

房颤

诊断房颤类型：

□慢性阵发性□慢性持续性□慢性永久性

目前情况：

□目前正在治疗□未治疗

冠心病

确诊时间：

年

糖尿病

患病时间：

□﹤1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年

高血压

□﹤1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年

高胆固醇血症

外周血管病

□是□否□不详

缺血性眼病

突发耳聋病

牙周炎口腔病

□是□否□不详（注：

缺齿、经常出血）

吸烟

□是□否□已戒（一年以上）

饮酒

□是□否□不详

家族脑血管史

抗血小板药物

□规律服用□间断服用□未服用□不详

抗凝药物（华法林）

他汀类药物

降压类药

□规律服用

□间断服用□未服用□不详

降压药种类：

□ACEI□ARB□β受体阻滞剂□钙拮抗剂□利尿剂□其他

胰岛素

降糖药物

中药

定期输液治疗

定期进行查体/复诊

次数：

□﹤三月□三个月--半年□一年□一年以上

身高

（cm）

体重

（kg）

血压

SBP＿＿＿＿（mmHg）/DBP＿＿＿＿（mmHg）

以下为住院患者填写病案号：

NIHSS评分

分□未做

Glasgow昏迷评分

MMSE评分

MoCA评分

检验室生化

检查结果

以下各项是否3日内测定：

□是□否□未做

TG

HDL-C

GLU

AST

CERA

HCY

CRP

INR

（mmol/L）

（U/L）

（μmol/L）

（mg/L）

□未做

TCHO

LDL-C

ALT

BUN

UA

HbA1c

HsCRP

%

以下辅助检查

心电图

□正常□不正常□未做

超声心动图

头颅CT

头颅MRI

头颅MRA

TCD

颈部血管超声

血管照影

CTA

颈动脉检查情况

颈动脉病变

IMT

□左□右

狭窄

□是□否

斑块

□有□无

□单发□多发（≥3个）

□规则□不规则□均质□不均质

颈动脉

狭窄程度

左侧

□﹤50%□50--69%□70--99%□闭塞

右侧

颈动脉狭窄患者是否给予

CEA手术

□不同意□非适应症

筛选结果

诊断

□新发脑梗塞□短暂性脑缺血发作（TIA）□脑卒中高危个体□非高危个体

专家意见

签字：

中风风险评估卡

筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）

1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；

2房颤和心瓣膜病；

3吸烟；

4血脂异常或未知；

5糖尿病

6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；

从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；

7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；

8有卒中家族史

评估结果

高危

存在3项或3项以上上述危险因素

既往有脑梗塞（中风）病史

既往有短暂脑缺血病史

中危

有高血压、糖尿病、房颤之一者

对高危患者，立即建议开展脑卒中预防

针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗

通化市中心医院脑血管门诊 

：

3657028

①高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；

②房颤和心瓣膜病；

③吸烟；

④血脂异常或未知；

⑤糖尿病

⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；

⑦肥胖（BMI≥26kg/㎡）；

⑧有卒中家族史