护士变更注册申请审核表模版.docx
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护士变更注册申请审核表模版
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填表说明
1•本表供申请护士变更注册使用。
2•用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3•本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写,
由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5•申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照
护士变更注册申请审核表
填报日期：
年月日
1•申请人情况
姓名
性
别
民
族
出生日期
年月日
国
籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学
制
学历
学位
健康状
况
毕业时间
年月
日
护士执业证书编
号
专业学习经历
2•申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）
县（区）
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年月日至年月日
3•申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划
省（自治区/直辖市）
县（区）
地区（市）
邮政编码
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
4.申请人签名
5•申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月
日
6•申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月
日
7•注册机关意见（由注册机关填写）
不准予变更注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月
日
附件4（范本）
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1•本表供申请护士变更注册使用。
2•用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3•本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写,
由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5•申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照
护士变更注册申请审核表
填报日期：
必填年月日
1•申请人情况（本人必填）
姓名
性
别
民
族
出生日期
年月日
国
籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学
制
学历
学位
健康状
况
填写健康状况良好/一般/有慢性病
毕业时间
年月
日
护士执业证书编
号
专业学习经历
（本人必填）
2•申请人原工作单位情况（本人必填）
原工作单位名称
（应与执业证书上的注册单位名称一致）
单位行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）
县（区）
邮政编码
工作科室1
必填
技术职称
3
必填
工作类别2
必填
职务4
必填
工作时间
必填年月日至必填年月日
3•申请人拟工作单位情况（本人或单位必填）
拟工作单位名称
（应与医疗机构执业许可证上核准的单位法定第一名称一致）
单位行政区划
省（自治区/直辖市）
县（区）
地区（市）
邮政编码
拟工作科室1
必填
技术职称
3
必填
拟工作类别2
必填
职务4
必填
1可填写：
病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室（科）/监护室/手术室/产房（助产）/社区护理/供应室/护理部/医院感染/医技科室/其他
2可填写：
临床护理/护理行政管理/预防保健/其他
3可填写：
护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/未评定
4可填写：
护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无
4.申请人签名（本人必填）
5•申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位负责人签
字
单位盖章
（应加盖医疗机构法定第一名
称公章，且与执业证书上的名称一致）
填写日期单位填年月
日
6•申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位负责人签
字
单位盖章
（应加盖医疗机构法定第一名
称公章，且与提交的医疗机构执
业许可证副本上的名称一致）
填写日期单位填年月
日
7•注册机关意见（由注册机关填写）
准予变更注册□不准予变更注册口
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期
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