医院工作制度三医疗工作制度临床科室制度常.docx

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医院工作制度三医疗工作制度临床科室制度常

第二部分工作制度

三、医疗工作制度……………………………………………………………………119

㈢临床科室制度……………………………………………………………………177

1.病房医师须知……………………………………………………………………177

2.内科工作制度……………………………………………………………………177

3.放疗科工作制度…………………………………………………………………178

4.放射治疗室工作制度……………………………………………………………178

5.后装治疗室工作制度……………………………………………………………179

6.肿瘤内科工作制度………………………………………………………………179

7.外科工作制度……………………………………………………………………180

8.妇瘤科工作制度…………………………………………………………………180

9.手术室管理工作制度……………………………………………………………181

10.麻醉科工作制度…………………………………………………………………183

11.麻醉恢复室管理制度……………………………………………………………183

12.中医科工作制度…………………………………………………………………184

13.层流室工作制度…………………………………………………………………184

14.血液净化室工作制度……………………………………………………………185

㈢临床科室制度

病房医师须知

1.在科主任领导下，上级医师指导下工作。

具体负责分管病床病员的诊断、治疗、服务等工作，新毕业医师实行三年12小时住院负责制。

2.新病人入院必须热情接待，立即检诊，开出医嘱。

危重病人应及时完成病历，一般病人病历应在24小时内完成，夜班收住的病人病历由夜班医师书写。

病历书写要严肃认真，要求达到甲级病历的水平，杜绝出现丙级病历，上级医师应在三天内用红笔审修并签名。

3.认真做好查房前各项准备工作，每天查房至少2次，夜班医师必须进行夜查房。

4.新病人入院当天要测血压。

要经常深入科室，加强对新病人、诊断不明病人、疗效欠佳病人、危重病人和手术后病人的管理，确保医疗安全，认真做好交接班，书面交班必须写明床号、姓名、性别、诊断及应注意事项。

交班要交新病人、危重病人、手术后病人，交安全、交病情。

5.上班要坚守岗位，有事离开要说明去向，接班人未到不离岗，对病人要随叫随到。

6.认真执行各项规章制度和操作常规。

上班必须穿工作服，戴工号卡、工作帽，不穿响底鞋，手机放振动上，操作戴口罩，用屏风。

标本要及时送检。

需空腹抽血或作大型特殊检查者、用自费、高档药品必须提前告知病人，必要时让病人或家属签名认可，并作相应准备。

危重病人去医技科室检查应护送。

7.病程录必须及时，要有分析、预后估计、治疗效果、抗菌素和激素使用理由以及上级医师指导意见等。

8.对病人及家属要热情、耐心，不怕麻烦，避免一切不良刺激，多做心理治疗，增强病人治疗信心。

9.病人出院时应将住院情况（包括各种检查号码和结果）、带回药品、注意事项扼要地记录在出院记录并附贴在门诊病历本上，除恶性病变外，出院假期一般不超过半个月，大手术及严重慢性病人最长不超过一个月，并嘱门诊复诊计划。

10.开展新手术、新疗法必须科室讨论，科主任签名，报医务处、业务院长审批，批准后始可进行。

11.爱护仪器设备，严格执行操作规程，用毕关机，切断电源，恢复原状。

12.病区内不准吸烟，保持病区安静，下班前须打扫卫生，保持整齐清洁。

13.廉洁自律，不收受病员钱物，不冒领病员药品。

内科工作制度

1.在院长和业务副院长领导下，实行科主任负责本科的医疗和管理工作，全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，履行岗位职责

2.实行三级医师负责制。

主任，主任医师，副主任医师在医疗业务逐级负责。

3.坚持三级医师查房制度。

上级医师应于查房后3日内审签查房记录，严把质量关。

4.按规范要求，认真书写病历，每月进行病例讨论不少于4次。

5.本科医师按要求轮流参加病房、门诊、急诊、专家（科）门诊工作，认真善待好每一位病人。

6.指定专人，按照带教计划，从严要求，带教好每一位进修、实习人员。

7.医师认真实施对病员病情的告知义务，告知要点要记录于病程（历）内，规定的谈话要点必须有病员或家属签名。

8.科内人员开展新技术、新项目、科研立题，须先在科内作开题报告和做好讨论，制定相关计划，科主任审签后报医务处、科教科审批后方可进行。

9.每月召开科室业务学习、科务会、病员座谈会及质控会各一次。

总结研究医护质量及科内工作。

放疗科工作制度

1.在院长和业务副院长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。

全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，履行岗位职责。

2.实行三级医师负责制。

主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。

3.坚持三级医师查房制度。

上级医师应于查房后3日内审签查房记录。

严把质量关。

4.认真按规范要求书写病历，每月底进行病历讨论。

不少于2次。

5.本科医师轮流参加病房和门诊工作。

6.对实习、进修人员从严要求，指定专人带教。

7.放射治疗医师要根据病员的一般情况和病理诊断各种检查资料以及治疗机的技术参数，制定放疗计划，到机房精确定位，带病人与技术人员一道做首次治疗摆位后，方可进行治疗。

注意观察病情变化和放射治疗反应。

要求床位医师对每一位病员上机次数不少于2次。

8.放射物理技术人员要根据放射诊断、治疗的需要，做好放射剂量测量、设备几何参数检查、放射防护等工作，提供可靠数据，参与治疗计划设计和质量控制工作。

9.放射治疗技术人员在治疗病员前，要仔细核对病员姓名、照射部位及照射条件，防止差错、事故。

严格遵守操作规程，注意操作安全和自身防护。

保持设备、仪器清洁卫生。

10.放射治疗设备维修人员，定期维护、保养设备、仪器，保证机器的完好率；出现故障，及时抢修，保障放射治疗工作的正常运转。

11.开展新的技术和科研项目，需经科室讨论科主任审签后报医务、科教科批准。

12.坚持每月召开科内业务学习、科务会、病员座谈会及质控会议各一次，总结、研究医务质量及科内工作。

13.坚持医师的告知义务，病情交代要点要记录于病程录及特殊治疗同意书内，必要时病员或家属签名认可。

放射治疗室工作制度

1.凡需接受直线加速器后装治疗、钴60机等放射治疗的病员，提供病历及临床各种检查资料，经放疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放疗计划，精确定位和填写放疗处方后，方可进行放射治疗。

2.放射治疗室技术人员要严格执行查对制度（查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量等）和遵守技术操作规程，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。

3.治疗前准确摆位；治疗中要经常观察病员，注意体位改变，掌握病情发展变化，科主任、临床医师要定期检查技术人员的开机情况，不断提高放疗质量；治疗结束后，要及时作好登记，并告知病员注意事项。

妥善保管治疗病历。

4.每周末对放疗设备进行清洁、保养。

定期维修。

5.严格执行《放射防护规定》，做好放疗技术人员的防护保健工作，定期体检，合理安排技术人员休放射假。

后装治疗室工作制度

1.铯疗、铱疗等后装治疗为放射治疗重地，应严格执行《放射防护规定》,遵守操作规程.

2.后装治疗室的放射工作人员,必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。

进治疗室时必须穿、戴工作衣、帽、换隔离鞋方可入内。

3.严格执行查对制度，热情接待病员，介绍放疗注意事项，观察疗效和放疗反应。

4.治疗室的药品、器械、敷料均应有专人负责保管，方在固定位置，并随时制作补充，以保证治疗工作的正常进行。

5.治疗病员时，应按病历核对病员姓名、年龄、床位，并详细登记，按月统计上报。

6.注意用电安全及铯源、铱源的保管和使用，严防事故发生。

每周末进行清洁、保养，定期维修。

7.治疗室每天紫外线消毒一次；每周彻底清扫、消毒一次；每月做细菌培养。

肿瘤内科工作制度

1.在院长和业务副院长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。

全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，履行岗位职责。

2.实行三级医师负责制。

主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。

3.坚持三级医师查房制度。

上级医师应于查房后3日内审签查房记录，严把质量关。

4.认真按规范要求书写病历，每月进行病例讨论不少于2次。

5.本科医师轮流参加病房和门诊工作。

6.对进修、实习人员从严要求，指定专人带教。

7.科内人员开展新技术、新项目与科研项目，须先在科内作开题报告和讨论，制定相关计划，科主任审签后报医务处科教科审批后方可进行。

8.每月召开科内各病室主任业务学习、科务会、病员座谈会及质控会各一次，总结研究医护质量及科内工作。

9.医师实施对病员病情的告知义务，告知要点要记录于病程录内，必要时病员或家属签字认可。

输血、特殊检查、特殊治疗等应按规定在实施前与病员或家属签订同意书。

外科工作制度

1.在院长和业务副院长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。

全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，履行岗位职责。

2.实行三级医师负责制。

主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。

3.坚持三级医师查房制度。

上级医师应于查房后3日内审签查房记录，严把质量关。

4.认真按规范要求书写病历，每月进行病例讨论4次。

5.本科医师轮流参加病房和门诊工作。

6.对进修、实习人员从严要求，指定专人带教。

7.对乙类以上手术和医院规定的其它手术病人必须进行术前讨论，制定手术方案，要充分估计术中、术后意外，做好充分必要的应急准备，防患于未然。

如有特殊情况，必须逐级请示报告。

8.严格实行手术分级分类管理制度。

开展新手术或新术式的重大改变，必须在充分告知病员或家属同意的基础上，报请科主任、医务处直至分管院长同意后方可进行。

9.手术医师必须当晚巡视当日手术后病人。

住院医师对危、重病人必须实行床边当面交、接班。

10.坚持每月召开科内业务学习、科务会、病员座谈会和质控会议各一次，总结、研究医护质量及科内工作。

11.医师对病员病情和治疗必须实行告知义务，病情交待要点要记录于病程录内，必要时要病员或家属按规定在各种治疗、检查同意书上应于实施前完成谈话、签名工作。

妇瘤科工作制度

1.在院长和业务副院长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。

全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，履行岗位职责。

2.实行三级医师负责制。

主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。

3.坚持三级医师查房制度。

上级医师应于查房后3日内审签查房记录，严把质量关。

4.认真按规范要求书写病历，每月进行病例讨论不少于2次。

5.本科医师轮流参加病房和门诊工作。

6.对进修、实习人员从严要求，指定专人带教。

7.为保证医疗、科研、教学任务的完成，积极参加院内外业务学习活动。

8.对乙类以上手术和医院规定的其他手术病人必须坚持术前讨论，详细制定手术方案，做好必要应急准备，防患于未然.

9.严格执行手术分级分类管理制度，开展新手术或新术式重大改变，在充分告知病员或家属的基础上，经科主任、医务处直至分管院长同意后方能进行。

10.对需要进行后装治疗的病人，须按放射治疗规程设计治疗方案和实施治疗。

11.坚持手术医师当晚巡视当日手术后病人,住院医师对危、重病人实施床边交接班。

12.医师对病员病情和治疗必须实行告知义务，告知要点要记录于病程录内，必要时病员或家属签名按规定在各种治疗、检查同意书上应于实施前完成谈话、签名工作。

13.坚持每月召开科务会、业务学习、病员座谈会和质控会各一次，总结、研究医护质量及科内工作。

手术室管理工作制度

1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2.工作人员管理：

⑴凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

⑵进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。

有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。

手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

⑶进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。

任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

⑷除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。

见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。

见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。

任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

⑸手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3.环境管理：

保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。

4.手术部位感染率管理：

根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位感染率。

附：

围手术期管理　

1．术前管理：

⑴凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。

准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、、、梅毒抗体）。

⑵手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：

病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

⑶主管医师应做好术前小结记录。

中等以上手术均需行术前讨论。

重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

⑷手术医师确定应按手术分级管理制度执行。

重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

⑸手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。

所有医疗行为应在病历上有记录。

如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

2．手术当日管理：

⑴医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。

病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

⑵手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。

⑶手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。

手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

⑷手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

⑸手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

⑹术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。

⑺术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。

手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

⑻凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

3．术后管理：

⑴手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

⑵麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。

并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。

病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

⑶凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后24小时内查看病人且不得离开本市。

如有特殊情况必须做好书面交接工作。

术后3天之内必须至少有1次查房记录。

4．围手术期医嘱管理：

手术前后医嘱必须由手术医师/或有执业资质的医师开出，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

麻醉科工作制度

1.在院长和业务副院长领导下，由科主任负责本科医疗和管理工作。

严格实行正、副主任医师、主治医师和住院医师三级负责制。

2.麻醉前，由科主任安排麻醉人员。

负责麻醉者，术前一日到病房阅读手术病人的病历，详细检查病人，了解病人的思想情况，并告诉病人术前及术中注意事项。

确定麻醉方法，开好术前医嘱，签署麻醉同意书。

重大或特殊手术与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方法。

3.严格实行手术分级分类管理制度。

有技术困难或特殊情况，必须主动与上级医师和病房有关医师联系，共同处理。

新开展的项目须报告并经科室讨论科主任、医务处直至分管院长批准后方可进行。

4.麻醉前认真检查麻醉药品、氧气、器械是否完备，严格执行技术操作常规，保证麻醉安全。

5.麻醉期间要集中精力、坚守岗位、密切观察病情，及时处理各种异常情况。

认真记录各项生命体征。

如有特殊情况，及时与术者联系，共同研究、妥善处理。

6.手术完毕、麻醉终止后，麻醉者应将麻醉记录单逐项填写清楚。

对危重和全麻醉病人，要亲自护送并向病房值班人员交清楚麻醉经过及注意事项。

7.麻醉后应及时整理好麻醉记录单和麻醉同意书，连同病历一起送回病房，并认真清理麻醉器械、妥善保管、定期检修。

麻醉药物应及时补充。

8.麻醉后应进行随访。

对危重病人和全麻及新开展的手术麻醉，应于24小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。

遇有并发症协同处理，发生严重并发症时，应逐级汇报。

9.对实习、进修人员从严要求，指定专人带教。

10.坚持每月科务会、业务学习、质控会各一次，总结、研究科内工作医护质量。

麻醉恢复室管理制度

1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。

2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。

3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。

4.待患者清醒，生命及主要器官功能稳定后，方可由麻醉恢复室转至病房。

病人清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室。

5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转，以免延误病情。

6.患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。

中医科工作制度

1.在院长和业务副院长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。

全体工作人员必须遵守医院的规章制度，履行岗位职责。

2.实行三级医师负责制。

主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。

3.坚持三级医师查房制度。

4.认真按规范要求书写病历，月底进行病例讨论。

5.本科医师轮流参加病房和门诊工作。

6.对进修、实习人员从严要求，指定专人带教。

7.努力继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产，实行中西医结合，提高治疗效果。

层流室工作制度

1.在院长和分管院长领导下，所在科主任负责本科室的医疗和管理工作。

全体工作人员必须按照医院的各项规章制度和各级人员的职责进行工作。

2.坚持治疗前的会诊和讨论分析，合理制定治疗方案。

3.认真观察病情，做好病历记录。

4.工作人员进入层流室，要消毒手部皮肤，使用专用的消毒帽、口罩、工作服、鞋。

5.任何人不得在室内作任何与医疗和实验无关的事情，不能把与层流室无关的用物携入室内。

6.室内仪器设备摆放整齐有序，不能随意搬动，未经许可不能私接电源，不得将室内任何物品外借。

7.新购入的各类实验医疗用品，必须严格按照本室规定的操作规程进行清洗和消毒。

8.洁净工作台在使用前，用紫外线照射半小时，工作完毕用洗必泰液擦净工作台，摆放整齐，废弃物品送出室外。

9.对待病人态度和蔼，解释耐心，服务周到。

血液净化室工作制度

1.血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。

2.医院应设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。

同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。

3.透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应配置符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。

4.必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。

5.血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每3个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。

6.血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。

7.血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等及解决临床疑难问题；监督及评估病人的透析质量。