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内科学

一、呼吸系统

1、支气管管哮喘的临床表现诊断依据，哮喘分型的依据和意义，哮喘持续状态的诊断和治疗原则。

答：

支气管哮喘的临床表现诊断依据：

①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

②发作时在双肺可闻及散在弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

③上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

④除外，其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

⑤临床表现不典型者（如无明显喘息和体征）应至少具备以下一项试验阳性：

①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（FEV1.0%增加15%以上，且FEV1.0增加绝对值7200ml）；③PEF日内变异率或昼夜波动率≧20%。

符合1—4条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘。

哮喘分型的依据：

依特殊类型的哮喘分：

①运动性哮喘，指达到一定运动量后引起运气管痉挛导致的哮喘；其意义在于：

（一）均在运动后发病，

（二）有明显的自限性，（三）特异性过敏皮试阴性，（四）血清IgE一般不高。

②药物性哮喘；其意义在于：

哮喘的发作是由于使用某些药物引起诱发的，常见药物有阿司匹林、β—受体阻滞剂、局部麻醉剂等。

③职业性哮喘；意义：

凡哮喘发作是由致喘物引起的哮喘，常见药物：

异氰酸、酯类、青霉素等。

哮喘持续状态的诊断：

喘息症状频发，气促明显，心率增快，活动家和说话受限。

可大汗淋漓，发绀、极度焦虑甚至嗜睡和意识障碍；其主要诱因：

过敏原未去除、感染未控制、支气管有阻塞、严重脱水、病人极度衰竭。

哮喘持续状态治疗原则：

去除诱因、控制感染、防止其它合并病变存在，病情危笃，须紧急抢救。

2、慢性支气管炎的临床表现，诊断标准，慢支的分型、分期。

答：

慢性支气管炎的临床表现：

一、症状：

①咳嗽：

是慢支的特征性表现，支气管粘膜充血、水肿，气道内存有分泌物或异物。

慢支的咳嗽为中度咳嗽，多在体位变动时出现，晨起较重。

②咳痰：

大量、白色、泡沫样，粘稠不易咳出。

③喘息：

部分人伴有喘息，在病程中多有过敏史，喘息程度轻重不一，轻者仅感觉气短，重者可有端坐呼吸。

④反复发作炎症；是非特异性慢性炎症，迁延不愈或反复发作。

二、体征：

早期无异常体征。

急性期伴有明显感染时，可闻及干湿罗音或伴哮鸣音。

随着病情长期反复发作，可有桶状胸，双肺下界移动度减弱，叩诊呈过清音，肺泡呼吸音减弱。

慢支的分型：

仅有咳嗽、咳痰症状者为单纯型；同时伴有喘息者有喘息型。

慢支分期：

一、急性发作期：

1周内出现多量脓性或粘液脓性痰，或伴有发热等炎症表现，或咳痰、喘中一项明显加重者。

二、慢性迁延期：

咳、喘、痰中一项迁延1个月以上者。

三、临床缓解期：

症状基本消失，或仅有轻咳，少量痰，持续2个月以上者。

3、肺心病的治疗原则，具体治疗措施。

答：

心肺功能失代偿期：

①控制感染：

有效地控制呼吸道感染是急性发作期治疗的关健。

②呼及衰竭的治疗：

采取综合措施，以通畅气道、纠正缺氧和二氧化碳潴留、维持水电解质平衡、防治并发症为原则。

③心力衰竭的治疗：

有效地控制呼吸道感染、改善机体缺氧状态常能使心衰得到缓解，较重者需用利尿剂、强心剂和（或）血管活性药物治疗。

④心律失常的治疗：

经过以上积极治疗，心律失常往往消失，必要时，可用抗心律失常药。

⑤肺性脑病的治疗：

肺性脑病最关健有效的治疗方法是纠正缺氧，减少二氧化碳潴留，有脑水肿时应及时降低颅内压。

缓解期：

积极预防呼吸道感染及治疗原发病是本期治疗的重点，也是减少肺心病急性发作的重要措施。

4、心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别，支气管哮喘与喘息性支气管炎的鉴别。

答：

心源性哮喘

有以血管系统疾病史（如冠心病、高血压风湿性以瓣膜病、心律失常等），常在夜间突然发病，不能平卧，咳嗽，伴有白色泡沫痰或粉红色泡沫痰，两肺除闻及哮鸣音外，尚闻广泛的湿罗音。

心界向左侧扩大，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律。

主要有急性左心衰引起的急性肺水肿，起病急，发作时出现呼吸困难，强迫端坐位，听诊闻及遍布双肺的哮鸣音。

禁用吗啡。

可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱治疗，缓解症状。

肺源性哮喘

老年人有慢性咳嗽、咳痰病史，常在冬夫秀换季时发作，有缓解期和急性发作期，见明显肺气肿征，双肺除闻及散在哮鸣音外，还可闻及湿罗音。

胸片有支气管慢性炎症改变，痰检可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆蓖等感染，有时与哮喘发作期难鉴别，但治疗原则没大差异，可在症状缓解后做肺功能检查进行鉴别。

支气管哮喘

自幼得病，有明显家族史和个人过敏史，无慢性咳嗽、咳痰史，季节性强，哮喘发作与缓解突然，间歇期无症状发作时两肺满布哮鸣音，间歇期肺部呼吸音正常，应用支气管扩张剂后肺功能改善。

喘息性支气管炎

发病年龄较大，家族史和个人过敏史不明显，先有咳嗽、咳痰，后伴喘息，在秋冬季节或感冒后症状加重，慢性咳嗽、气喘迁延不愈，早、晚都有咳痰，发作时呼气延长，有时肺底部可闻及湿罗音或哮鸣音。

应用支气管扩张剂后肺功能改善不明显。

5、慢性肺心病的临床表现特点及诊断标准。

答：

慢性肺心病临床表现特点：

进展缓慢，病程较长，临床上早期功能代偿阶段的主要表现为原发疾病症状和体征，在失代偿期以心肺功能衰竭为其特征。

一、心肺功能代偿期（缓解期）：

①仅有原发病和肺气肿的表现；②肺动脉高压的体征：

肺动脉瓣区第二心音亢进，分裂；③右心室肥大的体征：

剑突下心脏收缩期搏动和三尖瓣区收缩期杂音。

二、心肺功能失代偿期（急性加重期）：

多以急性呼吸道感染为诱因，主要表现以呼吸衰竭与右心功能衰竭，一般以呼吸衰竭为主，严重时可伴发左心功能衰竭。

①呼吸衰竭：

肺心病多发生Ⅱ型呼吸衰竭。

②心力衰竭：

以右心衰竭为主，少数可传闻左心衰竭。

③急性发作期，肺心病病情变化快，发生呼吸衰竭时容易并发酸碱失衡，电解质紊乱，消化道出血，甚至出现肺性脑病。

肺心病是以心肺功能受损害为主的多脏器受累及疾病，部分病人出现肝肾功能不全、肾上腺皮质功能减退、弥散性血管内凝血（DIC）等，最后出现MODS。

慢性肺心病的诊断标准：

凡是患慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿或其他慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础上，逐渐出现肺动脉高压，右室肥大，伴或不伴右心衰竭，且排除能引起右心肥大的其他心脏疾病时便可诊断为肺心病。

6、慢性呼衰的诊断标准，呼衰的临床表现。

答：

主要临床表现以呼吸困难、发绀、神经精神症状等。

常以动脉血气分析作为呼衰的诊断标准。

7、慢性呼衰氧疗的原则，呼吸机的应用指征。

答：

对于Ⅰ型呼衰以缺氧为主，不伴有co2潴留，应吸入较高浓度的氧，使pao2提高到60mmhg或sao2在90%以上。

对于既有缺氧又有co2潴留的的Ⅱ型呼衰，则应持续低浓度吸氧。

指征：

①意识障碍，呼吸产规则。

②气道分泌物多而粘绸不易排出。

③严重低氧血症和（或）co2潴留，危及生命。

④合并多器官功能障碍。

8、结核的临床表现特点，肺结核分型，肺结核的诊断。

答：

全身症状：

发热。

呼吸系统症状：

咳嗽、咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难。

分型：

Ⅰ型原发性肺结核

Ⅱ型血行播散型肺结核

Ⅲ型继发性肺结核

Ⅳ型结核性胸膜炎

Ⅴ型其他肺外结核

诊断：

x线检查是发现和诊断肺结核的主要方法，痰结核菌检查是诊断肺结核的主要依据。

9、抗结核药物的分类，抗结核药物的治疗原则，联合用药的意义。

答;分类：

一线杀菌剂有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺。

二线抑菌剂有乙胺丁醇、对氨水杨酸、氨硫尿、卷曲霉素、卡那霉素、紫霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺及丙硫异烟胺。

治疗原则：

早期、联合、规则、适量、全程。

减少和预防耐药性的产生。

10、大咯血的处理原则，用药方法，以及注意事项，大咯血窒息的处理方法。

答：

保持呼吸道通畅。

头低脚高。

轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出或吸出口咽喉鼻血块，必要时作气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。

用药方法，可经纤维支气管镜找到出血部位，用去甲肾上腺素2－4毫克加入冷饮水10ml中，局部滴入。

也只可以用支气管动脉造影，发现出血部位后，注入明胶海绵止血。

11、心功能不全的临床表现，慢性心功能不全早期表现与晚期表现有何不同。

心功能不全的分级。

答：

临床表现：

左心衰竭症状，①呼吸困难是左心衰竭最基本的临床表现。

②咳嗽咳痰咯血。

③其它症状有乏力、嗜睡、疲倦等。

体症：

心率加快，心尖区舒张期奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进，湿性罗音是左心衰竭重要体症之一。

右心衰竭症状：

病人常有食欲减退，恶心、呕吐、腹胀由于胃肠道及肝淤血所致。

肾淤血可引起尿少夜尿增多，体征颈静脉充盈或怒张是右心衰竭最早出现的体征。

肝肿大、水肿、胸腔积液。

心脏体征：

三尖瓣可闻及收缩期吹风样杂音，慢性心功能不全早期表现，交感神经兴奋的表现，重体力劳动及剧烈劳动时出现呼吸困难或心绞痛，活动时易疲劳，右心衰早期仅有上腹部肿痛。

体征：

舒张期奔马律交替脉，颈静脉充盈及肝肿大，间质性肺水肿。

心功能分级：

Ⅰ级：

病人患有心脏病，但活动量不受限制。

Ⅱ级：

心脏病病人的体力活动受到轻度限制。

Ⅲ级：

心脏病病人的体力活动明显受到限制。

Ⅳ级：

心脏病病人不能从事任何体力活动。

休息时也有症状。

体力活动后加重。

12、洋地黄类药物的适用范围，常用洋地黄类制剂的作用差异，给药方案，洋地黄中Ⅳ

答：

适用范围：

a、NYHA心功能Ⅱ－Ⅳ级的收缩性心衰。

B、室上性快速心率失常，如室上性心动过速，心房扑动和心房颤动。

作用差异：

地高辛：

目的在于改善收缩性心衰的临床症状，应与利尿剂、ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合应用。

0、125－0、25mg口服，一日一次。

毛花甙丙：

适用于急性心衰或慢性心衰加重史，特别适用于心衰伴快速室率的房颤。

0、2－0、4mg稀释后静脉注射，24小时总量0、8－1、2mg。

洋地黄中毒的后果：

心律失常、胃肠道症状：

厌食、呕心、呕吐。

神经症状：

视力模糊、黄视、倦怠、定向障碍和意识错乱。

13、常用的抗心律失常药分类，电生理作用特点，适用的心律失常类型。

答：

A、钠通道阻滞剂，通过抑制快钠通道影响除极（0相）速率和复极（1、2、3相）时程。

达到抗心律失常的目的。

B、β受体阻滞剂阻剂β肾上腺能受体抑制4相自动除极减慢0相除极速率。

C、延长复极时程故延长QT间期的药物。

D、钙通道阻滞剂　通过抑制4相自动除极减慢自律性亦可减慢传导。

14、高血压病新的诊断标准。

答：

非同日休息15分钟测血压三次，均达到或超过成人高血压标准，且排除继发性高血压者可诊断为原发性高血压。

15、常用降压药物的分类和作用机制。

答：

A、利尿剂、通过排钠使血容量和血管组织内钠离子含量减少，减少血压下降。

B、血管紧张素转换酶抑制剂，通过抑制血管紧张素转换酶而使血管紧张素Ⅱ生成减少，达到降压目的。

逆转左心室肥厚。

C、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，通过阻滞血管紧张素ⅡAT1受体达到松驰血管平滑肌，减低血管张力，而降低血压的作用，具有逆转左心室肥厚和血管中层肥厚的作用。

D、钙通道阻滞剂：

通过减少ca2跨膜内流，抑制心肌和血管平滑肌收缩使心肌收缩力和血管平滑肌收缩力减低，而起到降压作用。

E、β受体阻滞剂通过降低心肌收缩力，减慢心率，抑制肾素释放而降压。

F、α1受体阻滞剂通过阻滞突触后α1受体，使周围血管阻力下降而降压。

16、高血压急症的处理原则。

答：

处理原则应迅速降压，同时处理靶器官损害和功能障碍，应在短时间内将血压降至安全水平，对于主动脉夹层者，若无禁忌，收缩压降至120mmHg以下，紧急情况下可首先舌下含化硝苯啶10mg。

17、心绞痛的临床类型。

典型心绞痛的临床表现特点，心绞痛的心电图特点何谓急性冠脉综合症。

答：

临床类型：

劳累型心绞痛、自发性心绞痛、混合性心绞痛。

特点：

A、部位　多出现在胸骨上段或中段之后范围约手掌大小，边界欠清，可波及心前区或放射到左臂内侧。

B、性质常为压榨、烧灼或紧缩感，窒息濒死感，持续时间历时3－5分钟。

不少于1分钟，不超过15分钟。

静息或含化硝酸甘油，很快缓解。

疼痛可一天内发作数次。

亦可数周发作一次或多数。

C、诱因：

增加心脏负荷，如情绪激动，劳累，发怒，惊恐，吸烟，饱餐，寒冷，性交，心动过速等。

体征：

脸色苍白，冷汗，焦虑，新出现的第四心音，第三心音奔马律，心尖部一过性收缩期杂音，心律增快，血压升高，交替脉。

发作时心电图暂时性缺血性ST段水平型或下斜型。

18、心肌梗塞的临床特点，急性心肌梗塞的心电图特征，定位诊断，心电图、血清酶学变化特点和意义。

答：

临床特点：

A先兆症状：

多数病人数日前出现乏力，胸部不适，心悸、烦躁、心绞痛等表现。

B、症状：

疼痛，全身表现、胃肠道症状、心率失常、低血压和休克、心率衰竭。

C、体征：

心脏体征：

心率增快，心尖区第一心音减弱，奔马律第二心音完全分裂，心包摩擦音，血压除早期升高外几乎所有病人都有血压降低。

心电图特征：

心肌坏死区出现宽而深的Q波。

ST段呈弓背向上型抬高。

T波倒置。

血清酶学变化：

A、肌酸肌酶：

6小时内升高，24小时达高峰，3－4日正常。

B\门冬酸氨基转移酶：

离病6－C、 12小时升高，D、 24－E、 48小时达高峰。

F\酸脱氢酶：

病后8－G、 10小时升高，H、 2－I、 3天达高峰，J、 1－K、2周恢复L、 正常。

19、急性心肌梗塞的救治原则和方法，常见并发症的处理。

答：

改善冠状动脉血液供给，减少心肌耗氧，保护心脏功能，挽救因缺血而濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时发现、处理、防治严重心率失学、泵衰竭和各种并发症。

防止猝死。

尽量帮助病人安全迅速地转送到医院，舌下含服硝酸甘油，高流量吸氧，镇静止痛等。

并发症：

乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、梗死后综合征。

20、急性心肌梗塞溶栓治疗的方法，适应症、禁忌症。

答：

方法：

①尿激酶为我国应用最广的溶栓药。

②链激酶或重组链激酶③重组组织型纤溶酶原激活剂。

适应症：

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，年龄<75岁者。

②ST段抬高，年龄≥75岁者，慎重权衡利弊后可考虑溶栓治疗③ST段抬高，发病时间12---24小时，有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的病人④高危心肌梗死，就诊时收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。

禁忌症：

①既往任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

②颅内肿瘤③近期（2—4周）活动性内脏出④可疑主动脉夹层⑤入院时严重且未控制的高血压或慢性严重高血压病史⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药，已知的出血倾向⑦近期创伤史⑧近期外科大手术⑨近期在不能压迫部位的大血管穿刺⑩曾使用链激酶或对其过敏的病人，不能重复使用链激酶妊娠活动性消化性溃疡。

21、心绞痛的治疗与预防。

心绞痛与心肌梗塞的鉴别诊断。

答：

治疗：

①发作时治疗：

休息、药物治疗（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）②缓解期治疗：

硝酸异山梨酯、B-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板治疗、其他治疗。

③冠状动脉血运重建术、不稳定型心绞痛的治疗。

心绞痛    心肌梗塞

诱因 情绪激动、劳累、吸烟等 多无

部位多数在多在胸骨上段或中段与心绞痛相似

性质 压榨、烧灼或紧缩感   同上

持续时间 大多数历时   持续时间长，

   3-5分钟上    多在半小时

心电图  ST段抬高、 宽而深的Q波、ST段

T波倒置  呈弓背向上型抬高、T波倒置

硝酸甘油  有效     无效

二消化系统

1、消化性溃疡的发病机制，治疗溃疡药物的作用机理。

答：

发病机制：

（1）幽门螺杆菌感染：

造成胃十二指肠粘膜损害；

（2）胃酸和胃蛋白酶：

对消化道自身消化作用；（3）非甾体抗炎药：

长期服用可诱发消化性溃疡，阻止溃疡愈合，增加溃疡的复发率和穿孔、出血等并发症的发生率；（4）其他因素。

治疗溃疡药物的作用机理：

（1）根除HP；

（2）中和胃酸及抑制胃酸分泌：

（4）保护胃粘膜。

2、胃及十二指肠溃疡的不同临床表现和诊断依据是什么？

特殊类型的溃疡有哪些？

都有什么临床特点？

答：

不同临床表现：

约2/3Gu病人疼痛呈节律性，即疼痛多在餐后2-4小时出现进食或服抗酸药后缓解或消失，约半数Du病人出现午夜痛，病人常被痛醒。

Gu疼痛常餐后1小时内出现，1-2小时后逐渐缓解，直至下次进餐后再复现上述规律，夜间痛不如Du多见。

特殊类型的溃疡：

（1）无症状性溃疡：

无症状，多在做内镜和X线钡餐检查时发现；

（2）复合性溃疡；（3）幽门管溃疡：

餐后上腹痛多见；（4）球后溃疡。

3、消化性溃疡有哪些并发症，根据哪些线索可以尽早发现并发症？

答：

（1）消化道出血：

黑粪、重者可伴有呕血；

（2）穿孔：

突然出现上腹或右上腹持续剧烈的疼痛，腹肌紧张呈板状腹，并有压痛和反跳痛，透视膈下游离气体；（3）幽门梗阻：

胃蠕动波和振水音；（4）癌变：

对年龄在45岁以上，有长期Gu病史，节律性疼痛发生改变，溃疡顽固不愈者应警惕Ca变可能。

4、胃Ca的大体形态分几类，胃Ca组织病理学分几类，何谓早期胃Ca？

答：

大体形态分：

Ⅰ型，又称息肉型；Ⅱ型，又称溃疡型；Ⅲ型，又称溃疡浸润型；Ⅳ型，又称弥漫浸润型。

组织病理学分：

腺Ca、粘液Ca、髓样Ca、硬Ca。

早期胃Ca：

指Ca变局限而深度不超过粘膜下层的胃Ca。

5、腹膜结核、肠结核的临床特点以及临床分型、肠结核好发部位。

答：

肠结核临床特点：

腹痛、排便异常、全身症状和肠外结核表现腹部肿块；肠结核病变多发生回盲部；临床分型；溃疡型、增殖型；腹膜结核临床特点：

全身症状、腹痛、腹泻与便秘、腹胀；临床分型；渗出型、粘连型、干酪型。

6、肝硬化临床特点、失代偿期临床特点。

答：

肝硬化临床表现：

起病及病程缓慢分代偿期、失代偿期；失代偿期的临床特点：

（1）肝功能减退的临床表现：

全身症状、消化道症状、出血倾向及贫血、内分泌失调。

（2）门脉高压的临床表现：

侧支循环的建立与开放、脾大、腹水形成。

（3）肝触诊。

7、肝硬化门脉高压的临床表现，腹水形成的因素

答：

临床表现：

（1）侧支循环的建立与开放：

食管下段与胃底V曲张、腹壁V曲张、痔V曲张。

（2）脾肿大；（3）腹水形成：

A、门V压力增高，B、血浆胶体渗透压降低，C、肝淋巴液生成过多，D、肾因素，E、体液物质因素。

8、肝硬化失代偿期的常见并发症，诊断肝硬化的依据主要有哪些？

答：

并发症：

（1）上消化道出血，

（2）肝性脑症，（3）感染，（4）电解质紊乱，（5）原发性肝Ca，（6）功能性肾衰竭，（7）肝肺综合症。

诊断依据：

（1）有病毒性肝炎、长期酗酒、血吸虫病或其他肝硬化的病因；

（2）有肝功能减退临床表现；（3）早期肝肿大、质硬；（4）有门V高压症的临床表现；（5）肝功能试验有异常改变；（6）B超或CT检查符合肝硬化图像；（7）肝活组织检查有假小叶。

9、肝性脑病的临床表现以及临床分期。

答：

分期：

一期（前驱期）：

出现扑翼样震颤、脑电图多正常；二期（昏迷前期）：

以上症状加重，意识错乱，睡眠失常为主，脑电图可见特征性改变；三期（昏睡期）：

以昏睡、神志不清、精神错乱为主，大部分时间处于昏睡状态，锥体束征阳性，扑翼样震颤阳性，脑电图有明显异常波；四期（昏迷期）：

神志完全丧失，任何刺激都不能使病人苏醒，脑电图明显异常。

10、急性胰腺炎的临床表现特点

答：

临床表现：

症状——腹痛（突发、中上腹、进食后疼痛加重），恶心、呕吐和腹胀；体征——中度发热、腹膜炎体征、其他。

11、上消化道出血的定义，大出血的定义，常见的病因。

答：

上消化道出血是指无韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部份的出血。

大出血是指数小时内失血量超过1000ml，或循环血量的20%以上。

病因：

消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲後及胃癌。

12、如何识别上消化道出血、估计出血量、判断是继续出血，如何判断出血原因和部位？

答：

（1）根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降的实验呈改变，可作出上消化道出血的诊断。

（2）出血量估算：

粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上；出现黑粪出血量超过50mL；胃病内积血250~300ml引呕血，一次出血400ml以下时可不出现全身症状。

轻度出血（小于500ml）；中度出血（1000ml左右）；重度出血（大于1500ml）。

（3）判断是否继续出血：

有以下迹象者：

①呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多、粪质呈暗红色、肠鸣音亢进；②虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭表现无明显好转；③红细胞计数、血红蛋白浓度与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高；④在补液与尿量足够，肾功能正常情况下血尿素氮持续升高。

（4）判断出血原因和部位：

①病史与体征；②实验室和其他检查。

三、内分泌系统

1、甲状腺机能亢进症和定义、分类、弥漫性甲状腺肿功能亢进的发病机理？

答：

甲亢是由多种原因引起甲状腺激素分泌过多所致的一组临床综征，其中以弥漫性甲状腺肿们功能亢进症多见。

分类：

①甲状腺性甲亢②垂体性甲亢③异源性TSH综合征或HCG相关性甲亢④卵巢甲状腺肿伴甲亢⑤暂时性甲亢⑥药源性甲亢

发病机理：

本病病因尚未完全阐明，目前认为主要和自身免疫反应密切有关。

TSAB与TSH受体结合产生与TSH一样生物学效应。

2、弥漫性甲状腺肿伴功能亢进的典型临床表现有哪些，特殊临床表现有哪些？

良性突眼有哪些眼症？

答：

典型临床表现：

有高代谢症群、甲状腺肿大及突眼征，但此三者出现先后程度可不平行，有些病人出现某种特殊表现如腹腹泻、心律失常、肌病、恶病质等症群。

特殊临床表现：

①甲亢危象②甲亢性心脏病③淡漠型甲亢④三碘甲状腺原氨酸型甲亢⑤胫前粘液性水肿。

眼症：

眼裂增宽、少瞬眼和凝视、眼球向下昼时，因上眼睑后缩而往往不能随眼球下垂，眼向上看时，前额皮肤不能皱起，眼球向内侧聚合欠佳。

3、弥温性甲状腺肿伴功能亢进的实验检查特点，与单纯性甲状腺肿如何区别？

答：

实验室检查特点：

①基础代谢率：

均高于正常②甲状腺摄131碘率：

高于正常③血清总甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸：

均高于正常④促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：

无TSH升高反应⑤血清TSH和TSAB测定：

甲亢病要TSH降低，TSAB可升高⑥其他检查：

血白细胞正常或稍低，淋巴细胞相对增高。

区别：

①3h>25%、24h>45%或24h>65%，高峰前移，如峰值并不前移，宜作于甲状腺片或T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿，后者T3抑制试验呈可抑制反应，而甲亢则多属不可抑制反应。

②甲状腺扫描：

弥漫性甲状腺时常呈均匀性分布、结节性甲状腺肿可呈温结节或凉结节。

4、常用的抗甲状腺药物有哪些、其作用机理、用药方法主要副作用，停药指征？

答：

药物有硫脲类又分为硫氧嘧啶类和咪唑类，前者常用的制剂有甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶，后者有甲巯咪唑和卡比马唑

作用机理：

均是通过抑制甲状腺内过氧化物酶的活性，致无机碘不能氧化为活性碘，从而影响酪氨酸碘化，并抑制碘化酪氨酸的偶联以致甲状腺素合成减少。

用药方法：

①长程疗法：

a治疗量阶段：

PTU300--400mg/d，甲咪唑30--40mg/d；b减量阶段；c维持持量阶段：

总疗程至少一年以上，一般为1.5年，有的达二年或更长。

②单剂短程疗法：

甲巯咪唑15--45mg/d，直到症状和体征恢复正常后停药，一般为4—6个月。

③阻断---替代疗法：

全程用治疗量，约一个月补充甲状腺H④联合疗法：

可早期合用普萘洛尔，后期合用甲状腺素片，甲亢危象时可用糖皮质激素。

5、酮症酸中毒的临床表现特点，诊断要点，什么是小剂量胰岛素治疗方案，酮症酸中毒时纯正水电解质紊乱、酸碱失衡的治疗特点。

答：

临床表现特点：

多尿、口渴、乏力、疲劳，症状加重后出现食欲减退、恶心呕吐、或者有腹痛，常有头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深大、呼气中含有丙酮，如烂苹果味，后期严重脱水。

血压下降、脉搏细速、并发休克、昏迷。