山东省特种设备协会科学技术奖申报书模板.docx

山东省特种设备协会科学技术奖申报书模板.docx

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山东省特种设备协会科学技术奖申报书模板

山东省特种设备协会科学技术奖申报书

一、项目基本情况

项目类别：

编号：

项目

名称

中文

公布名

主要完成人

主要完成单位

申报单位

（盖章）

密级

主题词

申请奖励等级

□一等奖□二等奖□三等奖

任务来源

计划（基金）名称和编号：

项目起止时间

起始：

年月日

完成：

年月日

联系人及电话

填报时间

年月日

二、项目简介

项目主要内容、技术经济指标、特点、促进科技进步作用及应用推广情况，字数限1页面。

三、详细科学技术内容

1、立项背景（国内外相关科学技术状况、主要技（战）术指标、尚待解决的问题及立项目的，字数限1页面。

）

2．详细科学技术内容（可另增页）

3、创新点或发明点

4、与当前国内外同类研究（同类技术）主要参数、效益、市场竞争力的比较（不超过100个汉字）

5、应用情况（应对项目的推广应用程度和范围、转化和产业化程度及应用前景进行阐述，字数限1页面。

）

6．保密要点（字数不超过50个汉字。

）

7、经济效益单位：

万元人民币

项目总投资额

回收期（年）

栏目

年份

新增利润

新增税收

创收外汇（美元）

节支总额

各栏目的计算依据：

8、社会效益：

五、本项目曾获科技奖励情况

获奖时间

奖项名称

奖励等级

授奖部门（单位）

本表所填科技奖励是指：

除获得国家、省（部）奖以外的科技奖励情况。

六、主要知识产权证明目录

国（区）别

知识产权类型

授权号

授权（申请）项目名称

七、主要完成人情况表

姓名

性别

排名

民族

出生年月

出生地

国籍

身份证号

党派

行政职务

文化程度

最高学位

移动电话

工作单位

办公电话

通讯地址

邮政编码

电子信箱

传真号码

技术职称

专业、专长

曾获其他科学技术奖励情况

参加本项目起止时间

自至

本人对本项目的创造性贡献：

（限300字）

声明

本人严格按照《山东省特种设备协会科学技术奖管理办法》的有关规定和山东省特种设备协会对申报工作的具体要求，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。

本人签名：

年月日

八、主要完成单位情况表

单位名称

排名

法人代表

所在地

通讯地址

及邮政编码

联系人

联系电话

传真号码

电子信箱

对本项目的主要贡献：

（限600字）

声明

本单位严格按照《山东省特种设备协会科学技术奖管理办法》的有关规定和山东省特种设备协会对申报工作的具体要求，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如申请项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。

如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。

单位（公章）

年月日

九、附件目录

1、技术评价证明（技术鉴定证书、验收报告或评估报告）；

2、应用证明（已获经济效益证明、用户使用或社会效益证明）；

3、国家发明专利证书或发明权利要求书；

4、其他见证材料。