中国防腐蚀技术协会科学技术奖申报书.docx
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中国防腐蚀技术协会科学技术奖申报书
中国防腐蚀技术协会科学技术奖申报书
（适用于技术发明奖、科技进步奖）
一、项目基本情况
奖种：
评审编号：
项
目
名
称
中文
英文
主要完成人
主要完成单位
项目名称可否公布
可□否□
学科（专业）
分类名称代码
名称
代码：
□□□□□□□
密级及保密期限
主题词
应用行业
A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K、L、M、N、O、P、Q、R、S、T、U
V、W、X
任务来源
A.国家计划B.部委计划C.省、市、自治区计划D.基金资助E.国际合作
F.其他单位委托G.自选H.非职务
计划（基金）
名称和编号
项目起止时间
起始：
年月日
完成：
年月日
中国防腐蚀技术协会科学技术奖励办公室制2003年10月
二、项目简介
（项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况）
（不超过800个汉字）
三、项目详细内容
1、立项背景
（不超过800个汉字）
2、详细科学技术内容
（纸面不敷，可另增页）
3、发现、发明及创新点：
（不超过400个汉字）
4、保密要点：
（不超过100个汉字）
5、与当前国内外同类研究、同类技术参数、效益、市场竞争力的综合比较
（不超过800个汉字）
6、应用情况
成果转化、推广或产业化方面还需帮助解决的问题
7．经济、社会效益单位：
万元（人民币）
项目总投资额
回收期
栏目
年份
新增利润
新增税收
创收外汇（美元）
节支总额
累计
经济效益额的计算依据：
社会效益：
四、本项目曾获科技奖励情况
获奖时间
奖励名称
奖励等级
授奖部门
本表所填科技奖励是指：
1.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；
2.经登记常设的社会力量设立的科技奖励，但不包括商业性的奖励。
五、申请、获得专利情况表
国别
申请号
专利号
项目名称
六、主要完成人情况表
第完成人
姓名
性别
民族
出生地
出生日期
年月
党派
工作单位
联系电话
家庭住址
住宅电话
通讯地址及邮政编码
电子信箱
毕业学校
文化程度
学位
职务、职称
专业、专长
毕业时间
曾获奖励及
荣誉称号情况：
参加本项目的起止时间
自年月至年月
主
要
学
术
︵
技
术
︶
贡
献
本人签名：
_______________
年月日
七、主要完成单位
单位名称
第完成单位
单位性质
A研究院所B学校C社会团体D事业单位
E国有企业F民营企业G其他
联系人
联系电话
（含手机）
传真
电子信箱
通讯地址及
邮政编码
技
术
开
发
和
应
用
的
主
要
贡
献
单位盖章
年月日
八、推荐单位意见
推荐单位公章
年月日
九、科技奖励申报登记表
一、成果概况
1．成果名称
2．关键词
①
②
③
3．成果体现形式
□新技术□新工艺□新产品□新材料□新装备
□农业、生物新品种□矿产新品种□其他应用技术
4．成果所处阶段
□初期阶段□中期阶段□大规模、大范围应用阶段
5．成果水平
□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进□其他
6．转让范围
□允许出口□限国内转让□不转让
7．研究形式
□独立研究□与企业合作□与院校、院所合作□与国外合作□其他
8．学科分类
①
②
9．所属高新技术领域
（可复选,最多2项）
□电子信息□软件□航空航天□光机电一体化
□生物、医药和医疗器械□新材料□新能源与高效节能□环境保护
□地球、空间与海洋□核应用技术□农业
10．成果应用行业
（可复选，最多2项）
□农、林、牧、渔业□采掘业□制造业□电力、煤气及水的生产和供应业□建筑业□地质勘查业、水利管理业□交通运输、仓储及邮电通信业□批发和零售贸易、餐饮业□金融、保险业□房地产业□社会服务业□卫生、体育和社会福利业□教育、文化艺术和广播电影电视业□科学研究和综合技术服务业□国家机关、政党机关和社会团体□其他行业
二、立项情况
1．课题来源
（可复选，最多2项）
国家计划
□863计划□科技攻关计划□其他
□部门计划□地方计划□国家基金□部门基金
□地方基金□民间基金□国际合作□横向委托□自选□其他
2．课题立项编号
3．经费实际投入额（万元）
总计
国家
投入
部门
投入
地方投入
基金
投入
自有
资金
其他
合计
省级投入
地级投入
县级投入
三、评价情况
1．评价方式
□鉴定□验收□行业准入□其他
2．评价单位
3．评价日期
4．评价报告编号
四、评价意见
五、知识产权状况
1．知识产权形式
□发明专利□实用新型专利□软件著作权
2．知识产权名称
3．专利授权号
4．软件登记号
六、成果应用情况
1．应用状态
□稳定应用□应用后停用□未应用
2．已转让企业数（个）
3．技术转让收入（万元）
4．自我转化效益
（万元）
新增产值
新增利税
出口创汇
节约资金
5．预计达产投资（万元）
6．预计达产利税（万元）
7．未应用或停用原因
（可复选，最多2项）
□资金问题□技术问题□市场问题□管理问题□政策因素
□其他
七、成果完成单位情况
第一完成单位名称
单位法人代码
□□□□□□□□□□
通讯地址
邮政编码
□□□□□□
电话
传真
网址
单位属性
□独立科研机构□大专院校□医疗机构
企业
□国有企业□集体企业□股份合作企业□联营企业
□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□个体
□港、澳、台商投资企业□外商投资企业□其他企业
科研机构转制型企业□是□否
□其他
所在省市
隶属关系
联系人
联系人电话
电子信箱
成果合作完成单位情况
序号
单位名称
通讯地址
邮政编码
联系人
八、“项目简介”和“评价委员会名单”
项目简介（不少于800字）
填写内容要求：
项目适用范围、特点、性能指标、技术的实用性与先进性、技术的成熟程度和安
全性及其相关的投资、设备、人员、厂房、原材料、成本、售价、利润等。
评价委员会名单
评价委员会职务
姓名
性别
工作单位
所学专业
从事专业
技术
职称
填写说明：
指在以鉴定、评审、验收等形式对本成果进行评价过程中发挥咨询、评价作用的专家委员会的成员。
其中：
评价委员会职务：
按在评价委员会中担任的职务――主任委员、副主任委员、委员择一填写。
工作单位：
按本成果评价期间专家所属的工作单位填写。
所学专业：
接受高等教育期间专家学习的专业。
从事专业：
专家工作现从事的专业。
职称：
按正高、副高、中级、初级、其他分别填写。
如评价专家具有院士资格，则填院士。
十、附件目录
1．技术评价证明（复印件）
2．应用证明
3．国家发明专利证书及发明权利要求书或查新报告
4．其他证明
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