鄂州医疗机构设置申请书.docx
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鄂州医疗机构设置申请书
医疗机构设置申请书
设置单位（人）:
（盖章）
筹建负责人（代表人）签字：
申请日期：
年月日
湖北省卫生厅
被申请机关:
设置单位（人）:
地址：
联系人：
联系方式：
申请
核疋项目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录：
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
日
填写说明：
1、被申请机关：
填写设置审批机关；
2、设置单位（人）：
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3、地址：
填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；
4、类别：
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5、名称：
填写申请的医疗机构名称；
6、选址：
拟设医疗机构所在地的详细地址；
7、所有制形式：
从下列形式中选择相应项目填报：
（只能填一个）
a.全民b.集体c.私人d.中外合资（合作）e.其
他
8经营性质：
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9、床位（牙椅）:
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10、服务对象：
（只能填报一个）a.社会b.内部
11、诊疗科目：
完整填写申请的一级、二级科目；
、提交文件目录：
按照省级卫生行政部门规定填写。
12.
医疗机构诊疗科目申报表
请在（）中划““”
备注诊疗科目诊疗科目备注代码代码
（
）1
.预防保健科
（）7
.1
新生儿专业
（
）2.
全科医疗科
（）7.
2
小儿传染病专业
（
）3.
内科
（）7.
3
小儿消化专业
（
）3.
1
呼吸内科专业
（）7.
4
小儿呼吸专业
（
）3.
2
消化内科专业
（）7.
5
小儿心脏病专业
（
）3.
3
神经内科专业
（）7.
6
小儿肾病专业
（
）3.
4
心血管内科专业
（）7.
7
小儿血液病专业
（
）3.
5
血液内科专业
（）7.
8
小儿神经病学专业
（
）3.
6
肾病学专业
（）7.
9
小儿内分泌专业
（
）3.
7
内分泌专业
（）7.
10
小儿遗传病专业
（
）3.
8
免疫学专业
（）7.
11
小儿免疫专业
（
）3.
9
变态反应专业
（）7.
12
其他
（
）3.
10
老年病专业
（）8.
小儿外科
（
）3.
11
其他
（）8.
1
小儿普通外科专业
（
）4.
外科
（）8.
2
小儿骨科专业
（
）4.
1
普通外科专业
（）8.
3
小儿泌尿外科专业
（
）4.
1.
1
肝脏移植项目
（）8.
4
小儿胸心外科专业
（
）4.
1.
2
胰腺移植项目
（）8.
5
小儿神经外科专业
（
）4.
1.
3
小肠移植项目
（）8.
6
其他
（
）4.
2
神经外科专业
（）9.
儿童保健科
（
）4.
3
骨科专业
（）9.
1
儿童生长发育专业
（
）4.
4
泌尿外科专业
（）9.
2
儿童营养专业
（
）4.
4.
1
肾脏移植项目
（）9.
3
儿童心理卫生专业
（
）4.
5
胸外科专业
（）9.
4
儿童五官保健专业
（
）4.
5.
1
肺脏移植项目
（）9.
5
儿童康复专业
（
）4.
6
心脏大血管外科专业
（）9.
6
其他
（
）4.
6.
1
心脏移植项目
（）10
眼科
（
）4.
7
烧伤科专业
（）11
耳鼻咽喉科
（
）4.
8
整形外科专业
（）11
.1
耳科专业
（
）4.
9
其他
（）11
.2
鼻科专业
（
）5.
妇产科
（）11
.3
咽喉科专业
（
）5.
1
妇科专业
（）11
.4
其他
（
）5.
2
产科专业
（）12
口腔科
（
）5.
3
计划生育专业
（）12
.1
牙体牙髓病专业
（
）5.
4
优生学专业
（）12
.2
牙周病专业
（
）5.
5
生殖健康与不孕症专业
（）12
.3
口腔粘膜病专业
（
）5.
6
其他
（）12
.4
儿童口腔专业
（
）6.
妇女保健科
（）12
.5
口腔颌面外科专业
（
）6.
1
青春期保健专业
（）12
.6
口腔修复专业
（
）6.
2
围产期保健专业
（）12
.7
口腔正畸专业
（
）6.
3
更年期保健专业
（）12
.8
口腔种植专业
（）6.
4
妇女心理卫生专业
（
）12.
9
口腔麻醉专业
（
）6.
5
妇女营养专业
（
）12.
10
口腔颌面医学影像专业
（
）6.
6
其他
（
）12.
11
口腔病理专业
（
）7.
儿科
（
）12.
12
预防口腔专业
（
）12
.13
其他
医疗机构诊疗科目申报表
请在（）中划“V”
备注代码诊疗科目诊疗科目备注代码
（
）13.
皮肤科
（）30.
4临床免疫、血清学专业
（
）13.
1
皮肤病专业
（）30.
5临床细胞分子遗传学专业
（
）13.
2
性传播疾病专业
（）30.
6其他
（
）13.
3
其他
（）31.
病理科
（
）14.
医疗美容科
（）32.
医学影像科
（
）15.
精神科
（）32.
1X线诊断专业
（
）15.
1
精神病专业
（）32.
2CT诊断专业
（
）15.
2
精神卫生专业
（）32.
3磁共振成像诊断专业
（
）15.
3
药物依赖专业
（）32.
4核医学专业
（
）15.
4
精神康复专业
（）32.
5超声诊断专业
（
）15.
5
社区防治专业
（）32.
6心电诊断专业
（
）15.
6
临床心理专业
（）32.
7脑电及脑血流图诊断专业
（
）15.
7
司法精神专业
（）32.
8神经肌肉电图专业
（
）15.
8
其他
（）32.
9介入放射学专业
（
）16.
传染科
（）32.
10放射治疗专业
（
）16.
1
肠道传染病专业
（）32.
11其他
（
）16.
2
呼吸道传染病专业
（
）16.
3
肝炎专业
（）50.
中医科
（
）16.
4
虫媒传染病专业
（）50.
1内科专业
（
）16.
5
动物源性传染病专业
（）50.
2外科专业
（
）16.
6
蠕虫病专业
（）50.
3妇产科专业
（
）16.
7
其它
（）50.
4儿科专业
（
）17.
结核病科
（）50.
5皮肤科专业
（）18.
地方病科
（
）50.
6眼科专业
（
）19.
肿瘤科
（
）50.
7耳鼻咽喉科专业
（
）20.
急诊医学科
（
）50.
8口腔科专业
（
）21.
康复医学科
（
）50.
9肿瘤科专业
（
）22.
运动医学科
（
）50.
10骨伤科专业
（
）23.
职业病科
（
）50.
11肛肠科专业
（
）23.
1
职业中毒专业
（
）50.
12老年病科专业
（
）23.
2
尘肺专业
（
）50.
13针灸科专业
（
）23.
3
放射病专业
（
）50.
14推拿科专业
（
）23.
4
物理因素损伤专业
（
）50.
15康复医学专业
（
）23.
5
职业健康监护专业
（
）50.
16急诊科专业
（
）23.
6
其他
（
）50.
17预防保健科专业
（
）24.
临终关怀科
（
）50.
18其他
（
）25.
特种医学与军事医学科
（
）51.
民族医学科
（
）26.
麻醉科
（
）51.
1维吾尔医学
（
）27.
疼痛科
（
）51.
2藏医学
（
）28.
重症医学科
（
）51.
3蒙医学
（
）30.
医学检验科
（
）51.
4彝医学
（
）30.
1
临床体液、血液专业
（
）51.
5傣医学
（
）30.
2
临床微生物学专业
（
）51.
6其他
（
）30.
3
临床化学检验专业
（
）52.
中西医结合科
拟配置仪器设备
称名
格规
量数
注备
申请设置提交的文件证件资料等.
核准主要事项
批准文号
（）卫医准字（）第（）号
类别：
名称：
经营性质：
选址：
床位（牙椅）:
投资总额：
注册资金：
服务对象：
诊疗科目：
审查
人员
见意
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
日月年.
局长
批核
签字：
年
月
日
县（市、区）
卫生局意见
年
月
日
地（市、州）
卫生局意见
年
月
日
省卫
生厅
意见
年
月
日
登
记
年
月
日
文
件
证
件
资
料
归
档
情
况
升级会员 