医疗机构设置申请书.docx

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医疗机构设置申请书

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）：

地址：

联系人：

联系方式：

申

请

核

&

定

项

目

类别

名称

选址

所有制形式

经营性质

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

—

投资总额

其他

，

提交文件目录：

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺

⑻

{

设置单位（人）：

（章）年月日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：

填写申请的医疗机构名称；6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

备注：

申请单位或个人提交卫生行政部门

附表2

，

设置医疗机构审核意见表

名称：

选址：

床位（牙椅）：

服务对象：

服务方式：

所有制形式：

经营性质：

诊疗科目：

法定代表人（主要负责人）：

:

备注:

属地区

（市）县

部门意见

签字:

年月日

初审部门

意见

'

签字:

年月日

主管领导

意见

签字:

年月日

局长核批

；

签字:

年月日

备注：

申请单位或个人提交卫生行政部门

附表3

资信证明

设置单位（人）

地址

资金总额：

XXX万元。

其中：

固定资金XXX万元，流动资金XXX万元。

固定资金来源

构成和数额

~

流动资金

来源和数额

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（章）

财政部门

或其认定

部门意见

;

审查意见：

负责人签字：

年月日（章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：

无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

备注：

申请单位提交

附表1：

医疗机构申请执业登记注册书

:

医疗机构名称（章）

设置单位（人）（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

%

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

医疗机构简况

医疗机构名称

》

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

！

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

面积

建筑

面积

绿化率

《

（%）

建筑面积中

业务用房面积

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

备注

*

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科□计划生育专业

□优生学专业

□02.全科医疗科□生殖健康与不孕症专业

□其他

□03.内科

□呼吸内科专业□06.妇女保健科

□消化内科专业□青春期保健专业

□神经内科专业□围产期保健专业

]

□心血管内科专业□更年期保健专业

□血液内科专业□妇女心理卫生专业

□肾病学专业□妇女营养专业

□内分泌专业□其他

□免疫学专业

□变态反应专业□07.儿科

□老年病专业□新生儿专业

□其他□小儿传染病专业

□小儿消化专业

□04.外科□小儿呼吸专业

□普通外科专业□小儿心脏病专业

【

□神经外科专业□小儿肾病专业

□骨科专业□小儿血液病专业

□泌尿外科专业□小儿神经病学专业

□胸外科专业□小儿内分泌专业

□心脏大血管外科专业□小儿遗传病专业

□烧伤科专业□小儿免疫专业

□整形外科专业□其他

□其他

□08.小儿外科

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□小儿普通外科专业

）

□05.妇产科□小儿骨科专业

□妇科专业□小儿泌尿外科专业

□产科专业□小儿胸心外科专业

□小儿神经外科专业□14.医疗美容科

□其他

□15.精神科

□09.儿童保健科□精神病专业

□儿童生长发育专业□精神卫生专业

□儿童营养专业□药物依赖专业

□儿童心理卫生专业□精神康复专业

□儿童五官保健专业□社区防治专业

:

□儿童康复专业□临床心理专业

□其他□司法精神专业

□其他

□10.眼科

□16.传染科

□11.耳鼻咽喉科□肠道传染病专业

□耳科专业□呼吸道传染病专业

□鼻科专业□肝炎专业

□咽喉科专业□虫媒传染病专业

□其他□动物源性传染病专业

□蠕虫病专业

"

□12.口腔科□其他

□口腔内科专业

□口腔颌面外科专业□17.结核病科

□正畸专业

□口腔修复专业□18.地方病科

□口腔预防保健专业

□其他□19.肿瘤科

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□13.皮肤科□20.急诊医学科

□皮肤病专业

；

□性传播疾病专业□21.康复医学科

□其他

□22.运动医学科

□23.职业病科□介入放射学专业

□职业中毒专业□放射治疗专业

□尘肺专业□其他

□放射病专业

□物理因素损伤专业□50.中医科

□职业健康监护专业□内科专业

□其他□外科专业

□妇产科专业

）

□24.临终关怀科□儿科专业

□皮肤科专业

□25.特种医学与军事医学科□眼科专业

□耳鼻咽喉科专业

□26.麻醉科□口腔科专业

□肿瘤科专业

□30.医学检验科□骨伤科专业

□临床体液，血液专业□肛肠科专业

□临床微生物学专业□老年病科专业

□临床生化检验专业□针灸科专业

□临床免疫、血清学专业□推拿科专业

，

□其他□康复医学专业

□急诊科专业

□31.病理科□预防保健科专业

□其他

□32.医学影像科

□X线诊断科专业□51.民族医学科

□CT诊断专业□维吾尔医学

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□磁共振成像诊断专业□藏医学

□核医学专业□蒙医学

□超声诊断专业□彝医学

.

□心电诊断专业□傣医学

□脑电及脑血流图诊断专业□其他

□神经肌肉电图专业

□52.中西医结合科

|

|

人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医

-

生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

?

药剂人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

！

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

.

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

（

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

…

实习研究员

其他技术人员

·

高级

副高级

中级

初级

\

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

！

管理人员

工人

营养师

"

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

*

技术学历结构

技术学历

博士

硕士

本科

大专

中专

无技术学历

医生

，

护理人员

】

药剂人员

检验人员

}

放射技术人员

）

财会人员

行政管理人员

.

其他人员

—

年龄结构

年龄

20岁以下

20-29岁

30-39岁

40-49岁

50-59岁

60岁以上

医生

%

护理人员

@

药剂人员

检验人员

【

放射技术人员

》

财会人员

行政管理人员

-

其他人员

》

仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

*大型仪器设备

1、γ-刀

13、彩色多普勒成像仪

:

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

15、血液透析机

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪（）

^

6、加速器

18、X-刀

7、800mAX光机

19、后装治疗仪

8、1000mA以上X光机

，

20、深部X光治疗机

9、γ-照相机

21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

10、体外循环机

*

22、激光治疗仪（100万元以上）

11、腹腔镜（手术用）

23、中央监护（套数、床数）

12、碎石机

￥

*普通设备

…

、

*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交文件、证件和上级主管部门意见

&

申请执业登记提交的文件证件

上级主管

部门签署

意见

|

年月日（章）

设置地的

区（县）卫

生局意见

$

年月日（章）

审查、主管领导意见、局长核批

|

审查

人员

意见

）

签字：

年月日

【

主管领

导意见

》

签字：

年月日

局长

核批

《

签字：

年月日

核准登记事项

执业许可证登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

<

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

建筑面积：

、

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

主要医疗仪器：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

]

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

…

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

？

记录人签字：

年月日

备

注

{

#

附表2：

医疗机构法定代表人签字表

姓名

职务

人事关系

;

所在单位

电话

工作单位

地址

电话

家庭住址

，

电话

签

字

年月日

人事关系

所在单位

（章）

年月日

身份证复印件:

（此处贴身份证复印件）

本医疗机构印章:

法定代表人印章:

年月日

附表3：

医疗机构法定代表人任职证明

卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXX医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

无

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表4：

法定代表人（负责人）履历表

姓名

曾用名

性别

贴

相

片

处

出生年月

文化程度

政治面貌

民族

籍贯

省市县（区）

现任职务

技术职称

年月日至年月日

在何地何单位工作

任何职

备注：