本溪市基本医疗保险门诊特殊病种管理办法.docx

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本溪市基本医疗保险门诊特殊病种管理办法

垫劳社发（2009）39号

垫江县劳动和社会保障局

关于印发《重庆市垫江县城乡居民合作医疗保险

特殊病种门诊费用管理办法》的

通知

各乡镇社保所，各定点医疗机构：

现将《重庆市垫江县城乡居民合作医疗保险特殊病种门诊费用管理办法》印发你们，请遵照执行。

附件：

1、垫江县城乡居民合作医疗保险门诊特殊病种鉴定领导小组成员名单。

2、重庆市垫江县城乡居民合作医疗保险特殊门诊疾病治疗申请表。

垫江县劳动和社会保障局

二○○九年八月十日

主题词：

城乡居民特殊疾病办法通知

抄送：

县级各部门，各乡镇人民政府。

垫江县劳动和社会保障局办公室2009年8月10日印发

（共印150份）

重庆市垫江县城乡居民合作医疗保险

特殊病种门诊费用管理办法

为规范我县城乡居民合作医疗保险特殊病种门诊医疗的管理，完善门诊特殊病种医疗费用的报销管理制度，确保医疗保险统筹基金支出更加合理，根据垫江县人民政府关于印发《重庆市垫江县城乡居民合作医疗保险试行办法》（垫江府发〔2009〕28号）文件精神，特制定本办法。

一、城乡居民合作医疗保险门诊特殊（重大）病种范围

参加城乡居民合作医疗保险人员患下列疾病且病情达到准入标准的，可享受门诊特殊（重大）病种医疗待遇。

（一）特殊疾病病种

恶性肿瘤支持治疗期、脑血管意外后遗瘫痪（重度）、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、活动期肺结核。

（二）重大疾病病种

1、肾功能衰竭后的透析治疗、肾脏移植后的抗排异治疗、恶性肿瘤的放、化疗和镇痛治疗。

2、享受待遇当年未满18周岁的中小学阶段学生和少年儿童患白血病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、严重多器官衰竭、先天性心脏病、血友病。

二、门诊特殊（重大）病种认定办法

凡申报门诊特殊病种的参保人员，需经过垫江县劳动保障局特殊病鉴定小组（以下称特病鉴定小组）评审后进行认定。

特病鉴定小组聘请具有副主任医师资格以上的专科医生组成专家会诊小组，根据特殊病种准入标准开展门诊特殊病种会诊认定工作。

特病鉴定小组审核同意后，由医疗保险经办机构发给《特殊病种证》并注册登记，享受门诊特殊病种医疗待遇。

三、认定程序

（一）填写申报表

参保人申报门诊特殊病种应填写《重庆市垫江县城乡居民合作医疗保险特殊门诊疾病治疗申报表》，连同申报资料交所在乡镇社保所。

（二）申报材料

申报门诊特殊病种会诊认定的参保人员，申报时应提供本人书面申请、本人身份证复印件、县级（含）以上定点医院发给的本人病历（门诊病历原件，住院病历复印件并加盖医院公章）、诊断书、化验单、病理报告单、影像片及诊断报告单等。

（三）申报方式

从2010年开始，申报时间为每个偶数年度的9月1日至30日，过期不再受理，以后评审时间没有变化不再另行通知。

由参保居民向所在乡镇社保所申报，乡镇社保所统一向垫江县社会保险局申报。

对申报材料不全或不符合标准的予以退回。

同一患者患有两种及以上特殊（重大）疾病，可同时申报两种及以上特殊（重大）疾病，但只享受一种特殊（重大）疾病待遇。

四、结果公示

特病鉴定小组审核认定结果在申报年度的12月公布，审核合格的参保居民在接到通知后5日内持本人居民身份证、到医疗保险经办机构办理特殊病种相关证件。

医疗保险经办机构负责建立门诊特殊病种参保人员资料数据库。

五、争议处理

申报门诊特殊病种的参保居民，对会诊认定结果有异议的，本人可向特病鉴定小组申请重新评审认定。

六、享受门诊特殊病种待遇的时间

申报门诊特殊病种的参保人员，经会诊认定达到准入标准的，从申报次年的1月起，享受门诊特殊病种医疗待遇。

七、特殊（重大）疾病复查鉴定期限

1、肾功能衰竭后透析治疗的病人，肾脏移植后的抗排异治疗，系统红斑狼疮，慢性肝硬化失代偿期，血友病，一经鉴定确认，今后不再复查。

2、近两年确诊并仍在放疗、化疗的恶性肿瘤，2年后复查鉴定1次，支持治疗期限的恶性肿瘤，确诊5年内，不再复查鉴定；癌症确诊5年以上没有复发或转移的，不再享受特殊（重大）疾病门诊待遇。

3、脑卒中后遗症（重度），慢性再生障碍性贫血，白血病，每两年复查鉴定一次。

4、严重多器官衰竭（心、肝、脑、肺、肾）、先天性心脏病每两年复查鉴定一次。

5、活动性肺结核，每一年复查鉴定一次。

八、门诊特殊病种就诊管理

（一）享受门诊特殊病种医疗待遇的参保居民，应到指定的特殊病种定点医疗机构就诊，并出示《特殊病种证》。

定点医疗机构要按照医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保居民进行诊治。

（二）门诊特殊病种诊治医生应具有五年以上诊治该病种的临床经验，依据患者特殊病种审核表上填写的病种及并发症进行检查和治疗，所用药品、诊疗项目要注明具体名称，不得滥用辅助药品或扩大诊疗范围。

不属于门诊特殊病种的用药或诊疗项目所发生的医疗费用，不能列入门诊特殊病种统筹基金支付范围。

（三）门诊特殊病种用药一次购药量一般不超过15天，特殊情况可以适当延长时间，但最长不能超过30天。

单份发票的总金额不得超过350元。

（四）特殊病种门诊用药范围，应符合垫江县城乡居民合作医疗保险药品目录规定的范围。

“乙类药品”和非医保类药品，其个人负担比例与居民医疗保险规定相同。

检查费、治疗费等暂不纳入门诊特殊病种报销范围。

（五）特殊病种门诊医疗费用实行年最高支付限额报销制度，最高支付限额当年有效，不得结转下年使用。

九、特殊（重大）疾病门诊待遇标准

（一）特殊疾病门诊待遇标准。

筹资比例

一档

二档

起付线

年累计药品费50元

年累计药品费50元

报销比例

40%

40%

年最高支付限额

500元

800元

（二）重大疾病门诊待遇标准（只限二档筹资水平参保的居民）：

人员类别

项目

一级及以下医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

成年人

起付标准

50元

250元

700元

报销比例

50%

40%

30%

年最高支付限额

2000元

未成年人

起付标准

50元

250元

700元

报销比例

55%

45%

35%

年最高支付限额

3000元

十、特殊（重大）疾病门诊医疗费报销

特殊（重大）疾病门诊医疗费实行本人先垫付后申报制度。

特殊（重大）疾病门诊医疗费先由本人垫付，然后将医疗费专用发票、复式专用处方及申报表交到所在乡镇社保所，由社保所向县社保局申报。

特殊（重大）疾病门诊医疗费一年申报一次，申报时间为享受待遇次年的一季度。

十一、各定点医疗机构及相关医务人员和申报个人，要认真学习门诊特殊疾病的有关政策，了解掌握门诊特殊疾病的范围、病史时间要求和诊断界定标准，如实填写或出据相关凭证材料，严禁弄虚作假，如发现提供虚假证明、病史资料、检查及体检报告等，一经查实除通报批评外，还要追究有关定点医疗机构、相关医务人员、申报单位及申报个人的责任，并按有关规定进行处罚。

门诊特殊疾病诊治情况纳入各定点医疗机构年度考核范围。

十二、本办法由县劳动和社会保障局负责解释。

附件：

垫江县城乡居民合作医疗保险

门诊特殊病种鉴定小组成员名单

组长：

陈云峰垫江县劳动和社会保障局局长

副组长：

黄开炳垫江县劳动和社会保障局副局长

刘凌垫江县社会保险局局长

成员：

黎晓明垫江县社会保险局副局长

徐俊凡垫江县劳动保障局行政审批科科长

刘凯垫江县社会保险局医保科科长

有关医疗专家人员3—5名（在医疗专家库随机抽签而定）。

重庆市垫江县城乡居民合作医疗保险

特殊门诊疾病治疗申请表

填表时间：

年月日

姓名

性别

出生时间

年月

（岁）

照片

医保证号

病发

时间

年月日

联系电话

地址

筹资水平

主要病史和治疗经过

疾病诊断的依据

二级以上医院提供的：

医疗终结诊断书张；

近两年病历张；

X光照片张；

化验单张；

特殊检查单张。

其他：

社

保

所

意

见

年月日

特殊门诊疾病专家组

年月日

县审社批保意局见

单位负责人（签字）：

年月日（盖章）

备注