卫生计生机构安全生产督查记录表.docx
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卫生计生机构安全生产督查记录表
卫生计生机构安全生产督查记录表
被督查单位：
1、机构人员基本情况
1.1单位名称：
1.2法定代表人：
1.3分管领导：
1.4电话（传真）：
1.5治安保卫部门：
1.6负责人姓名（电话）：
1.7消防安全部门：
1.8负责人姓名（电话）：
1.9后勤保障部门
1.10负责人姓名（电话）：
1.11医疗安全部门：
1.12负责人姓名（电话）：
1.13治安保卫（编内人，编外人）
1.14消防安全（编内人，编外人）
1.15后勤保障（编内人，编外人）
1.16医疗安全（编内人，编外人）
（备注：
）
2.制度建设自查情况
2.1安全保卫制度建立□种类数：
数量累计：
未建□
2.2消防安全制度建立□种类数：
数量累计：
未建□
2.2后勤保障制度建立□种类数：
数量累计：
未建□
2.3医疗安全制度建立□种类数：
数量累计：
未建□
2.4治安保卫岗位责任制落实□否□
2.5责任书签□否□
2.6消防岗位责任制落实□否□
2.7责任书签□否□
2.8后勤保障岗位责任制落实□否□
2.9责任书签□否□
2.10医疗安全岗位责任制落实□否□
2.11责任书签□否□
2.12治安保卫应急预案落实□否□
2.13治安保卫资料健全□否□
2.14后勤保障应急预案落实□否□
2.15后勤保障资料健全□否□
3.自查意见及补充的问题隐患
督查组整改意见：
补充的问题隐患：
督查组组长签字：
201年月日
（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）
受查单位负责人签字：
（单位盖章）201年月日
（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）
4、治安保卫自查情况
4.1单位行政值班管理情况：
4.2中控室管理情况：
4.3门卫、安全巡逻管理情况：
4.4应急队伍建立和演练情况：
4.5防恐防暴、处突措施落实情况：
4.6毒麻药品、放射源管理和防护情况：
4.7保安人数进队伍管理情况：
4.8护工（包括临时人员）管理情况：
4.9其他检查情况：
5.消防安全自查情况
5.1消防设施经有资质的专业单位定期维护保养是□否□
5.2干粉、二氧化碳等灭火器经有资质的专业单位按期监测是□否□
5.3火警自动报警、排烟系统功能正常□不正常□
5.4室内消火栓功能
正常□不正常□
5.5消防水泵是否符合标准
是□否□
5.6消防增压稳压设备符合标准
是□否□
5.7气体灭火设施功能正常
是□否□
5.8消防广播、消防电话功能
是□否□
5.9防火卷帘功能
正常□不正常□
5.10防火门的耐火等级、位置、功能是□否□
5.11病房报火警流程
是□否□
5.12高层建筑配备逃生自救器材是□否□
5.13消防电梯运行是否正常
是□否□
5.14疏散通道、安全出口是否通畅是□否□
5.15消防车道及消防扑救场地是否被阻塞占用是□否□
5.16疏散指示及应急照明设施功能正常□不正常□
5.17高层楼房是否设置避难间
是□否□
5.18集体宿舍消防安全措施
有□无□
5.19灭火预案及疏散预案是否健全有□无□
5.20消防演练“跑点”情况
优秀□良好□一般□不合格□
5.21消防监控人员持证上岗
是□否□
5.22消防控制室值班记录
有□无□
5.23配电室值班记录
有□无□
5.24消防控制室报警主机主备电源有□无□
5.25消防设施日常维护保养记录有□无□
5.26建筑、装修改造施工场所消防安全措施有□无□
5.27消防设施使用说明
有□无□
5.28消防四个能力抽查情况
优秀□良好□一般□不合格□
6.治安消防主要问题隐患
受查单位自查的问题隐患：
督查组发现的问题隐患：
督查人员签字：
201年月日
受查部门负责人签字：
201年月日
联系方式：
7.后勤保障自查情况
7.1水电气运行管理制度
有□无□
7.2水电气运行操作规程
有□无□
7.3水电气供应关键部位是否设立警示标志是□否□
7.4是否有燃气报警装置
有□无□
7.5配电设施是否经有资质的专业单位按期监测是□否□
7.6配电室值班记录
有□无□
7.7配电室安全防护用品是否齐全
是□否□
7.8配电室是否双人双岗
是□否□
7.9配电室工作人员是否持证上岗
是□否□
7.10备用发电机现场测试是否正常
是□否□
7.11备用发电机是否有测试运行记录
是□否□
7.12电梯设施经有资质的专业单位按期监测是□否□
7.13电梯是否有检测报告
有□无□
7.14电梯操作人员是否持证上岗
是□否□
7.15建筑物是否有防雷检测报告
有□无□
7.16锅炉运行经有资质的专业单位按期监测是□否□
7.17锅炉操作人员是否持证上岗
是□否□
7.18制氧设备及其运行情况
完好□一般□较差□
7.19制氧设备操作人员是否持证上岗
是□否□
7.20液氧罐安全阀年检
是□否□
7.21氧气站设置场所是否符合标准
是□否□
7.22氧气站是否有自动报警装置
是□否□
7.23氧气罐去脂记录
是□否□
7.24压力容器仪表检测
是□否□
7.25食堂灭火设备
是□否□
7.26食堂是否有卫生许可证
有□无□
7.27食堂工作人员是否有健康证
是□否□
7.28饭菜是否按规定留样
是□否□
7.29饮水系统日常卫生检测
有□无□
7.30饮水系统是否有卫生许可证
是□否□
7.31现场施工设立安全警示标志
是□否□
7.32施工现场建立安全防护设施
是□否□
7.33污水监测化验结果
是□否□
7.34污水站设备设施运行是否正常
是□否□
7.35防护用具配备
是□否□
7.36有限空间操作管理制度是否健全
是□否□
8.后勤保障主要问题隐患
受查单位自查的问题隐患：
督查组发现的问题隐患：
督查人员签字：
201年月日
受查部门负责人签字：
联系方式：
201年月日
9.医疗安全自查情况
9.1危急值班报告制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
9.2防止患者医疗伤害设施有□无□标识有□无□
9.3医务人员急救培训知识有□无□培训效果好□坏□
9.4医疗不良事件上报制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
9.5毒麻药品管理制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
9.6相似药品管理制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
9.7二级及以上生物试验室配置监控设施
是□否□
9.8二级及以上生物试验室配置门禁系统
是□否□
9.9级及以上生物试验室是否有应急处置预案是□否□
9.10剧毒危险化学品保存场所独立
是□否□
9.11剧毒危险化学品使用许可证
是□否□
9.12剧毒危险化学品存放环境配置监控措施是□否□
9.13危险化学品专柜存放，有人管理，有标识是□否□
9.14废弃化学品、医疗废物规范处理
是□否□
9.15放射源独立空间贮存
是□否□
9.16贮存场所配置监控、防盗、报警设施
是□否□
9.17放射源贮存场所实行双人双锁管理
是□否□
9.18制定放射源事故应急处置预案
是□否□
9.19是否设置医疗纠纷投诉机构
是□否□
9.20是否配备医疗纠纷调处专职工作人员是□否□
9.21是否建立医疗纠纷处理工作制度
是□否□
9.22是否制定医疗纠纷处理应急预案
是□否□
9.23年发生医疗纠纷数
9.24年处理完毕医疗纠纷数
9.25医疗责任险开展情况
9.26医疗意外险开展情况
9.27医患关系宣传教育情况
9.28其他相关情况
9.29一键式报警装置
是□否□
9.30救护车管理制度
是□否□
10.医疗安全主要问题隐患
受查单位自查的问题隐患：
督查组发现的问题隐患：
督查人员签字：
201年月日
受查部门负责人签字：
联系方式：
201年月日
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