康复医学课件整理不完整版.docx
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康复医学课件整理不完整版
第1章概论
第2章无
第3章康复医学评定
第4章第1节物理疗法器械治疗
以上章节因个人原因不弄了！
第4章第1节物理疗法运动疗法
运动疗法的内容
关节活动技术、软组织牵伸技术、肌力训练、耐力训练、平衡训练、协调性步态训练、神经发育疗法、运动再学习技术、强制性使用运动治疗、手法治疗、牵引技术等。
关节活动范围（ROM）
•指关节运动时所通过的运动弧。
•引起关节活动范围异常的原因有：
－疼痛、肌肉痉挛；关节制动，长期保护性痉挛，肌力不平衡，慢性不良姿势，关节周围疤痕、粘连；关节损伤与积液、关节周围水肿；关节内游离体，肌肉瘫痪或无力，运动控制障碍等。
（一）关节活动技术
•
（1）主动运动
–徒手体操/器械体操，个人练习/集体练习
•
（2）主动助力运动
–①器械练习;②悬吊练习;③滑轮练习.
•（3）被动运动
–①关节可动范围运动②关节松动技术③持续性被动活动（CPM）
（二）软组织牵伸技术
1、定义：
牵伸是指拉长挛缩或短缩软组织的治疗方法。
2、目的：
－改善或重新获得关节周围软组织的伸展性，
－降低肌张力，
－增加或恢复关节的活动范围，
－防止发生不可逆的组织挛缩，
－预防或降低躯体在活动或从事某项运动时出现的肌肉、肌腱损伤。
3、牵伸种类
•手法牵伸；
•机械牵伸；
•主动抑制；
•自我牵拉。
4、牵伸的临床应用
•适应症：
由于软组织挛缩、粘连或疤痕形成，引起肌肉、结缔组织和皮肤缩短，关节活动范围降低。
•禁忌症：
有炎症，新近骨折、肌肉韧带损伤，有血肿或有其他创伤，神经损伤或神经吻合术后1个月内，关节活动或肌肉被拉长时剧痛、严重的骨质疏松。
（三）肌力训练技术
•肌力是骨骼肌收缩时产生的最大的力。
•根据收缩强度徒手检测法将其划为六级，即0、1、2、3、4、5级。
•肌力3级或以下：
肌肉电刺激、辅助运动、免荷运动、主动运动。
（徒手助力肌力训练）
•肌力3级或以上：
抗阻运动。
（主动抗重力或抗阻力肌力训练）
•抗阻训练法：
等长抗阻训练、等张抗阻训练、等速抗阻训练
1、等长抗阻训练
●肌肉收缩时，不产生关节活动的运动（isometricresistanceexercise）
●适用于：
关节损伤、疼痛、骨折、术后制动
●防止废用性肌萎缩的发生，保持肌力恢复，改善运动功能。
2、等张抗阻训练
●阻力负荷不改变，关节产生运动，包括向心性运动和离心性运动，也称为动态性外阻力训练法（dynamicconstant-externalresistanceexercise）。
●适用于：
任何肌力3级以上，无运动禁忌症的肌力减弱者。
●等张抗阻训练特点：
①有利于功能性活动的实现；
②可以改善肌肉的协调性和关节的稳定性；
③向心性抗阻训练或离心性抗阻训练取决于患者功能的需要；
④阻力负荷一般为器械，也可利用自身重量。
3、等速抗阻训练
●在专门等速运动测定训练仪上进行，肢体运动全过程中角速度不变，
阻力随时变化。
●适应症：
关节不稳或关节韧带损伤愈合早期；各种关节活动度受限的肢体关节肌力增强训练；肢体全活动范围内的肌力增强训练。
●等速抗阻训练特点：
①为动力性训练；
②角速度恒定不变；
③运动过程中肌肉所承受的阻力是变化的；
④可做往复运动，使拮抗肌都得到锻炼；
⑤安全性好；
⑥价格昂贵，技术要求高；
⑦速度特异性。
4、肌力训练注意事项
①心血管反应；
②选择适当的训练方法；
③助力施加及调整；
④掌握好运动量。
（四）神经发育疗法（NDT）
（1）中枢神经损伤主要表现：
－肌肉瘫痪、肌张力增高、痉挛、平衡能力差、运动不协调等运动控制障碍。
（2）治疗目标：
－改善运动控制，诱发正常运动活动，预防废用或误用性运动功能障碍。
（3）代表技术：
－Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、PNF技术等等。
简称为促进技术，或促通技术。
（4）神经发育疗法的共同特点
①原则：
神经系统作治疗重点对象，应用神经发育学、神经生理学的基本原理和法则.
②目的：
治疗与功能活动结合.
③顺序：
头-尾，近端-远端，对称-不对称.
④方法：
多种感觉刺激，重复强化训练.
⑤方式：
早期治疗，综合治疗，多专业配合.
（5）Rood方法
•又称多种感觉刺激技术，强调选用有控制的感觉刺激，按照个体的发育顺序，通过应用某些动作的作用引出有目的的反应。
•温度刺激、机械性刺激、关节感觉刺激
（6）个体发育顺序的8个运动模式
1仰卧屈曲②转体或滚动②俯卧伸展④颈肌协同收缩
⑤俯卧屈肘⑥手膝位支撑⑦站立⑧行走
（五）运动再学习疗法MRP
1）中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练是一种再学习或再训练的过程。
2）实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习的越多，功能重组就越有效。
3）多钟反馈（视、听、皮肤、体位、手的引导）强化训练效果。
4）充分利用反馈在运动控制中的作用。
组成：
上肢功能、口面部功能、仰卧-床边坐起、
坐位平衡、站起与坐下、站立平衡、步行。
分部训练：
•①分析缺失的成分
•②针对性反复训练，配合语言视觉反馈及手法指导
•③与正常运动结合，逐渐正常化
•④在正常的环境中练习。
（六）强制性使用运动治疗-CIMT
•限制使用健侧上肢、强制性反复使用患侧上肢
•治疗对象：
慢性脑卒中患者的上肢治疗
•患者条件：
伸腕10°，拇指掌侧或桡侧外展10°，其余4指中任意2指的掌指和指间关节可以伸10°。
没有平衡障碍，能自己穿戴吊带，能安全地戴着吊带走动。
无严重的认知障碍，无严重合并症，无严重的痉挛和疼痛
（九）运动处方
－－运动项目
•耐力性项目：
医疗行走、健身跑、骑自行车、游泳、登山、跳绳、上下楼梯等
•力量性项目：
器械医疗体操、抗阻训练
•放松性项目：
医疗步行、医疗体操、保健按摩、太极拳、气功
•矫正性项目：
脊柱畸形矫正操、呼吸操、腹肌锻炼操；骨折后的功能锻炼
－－运动治疗量
•治疗强度：
心率控制在极量心率的60-80%；耗氧量：
最大耗氧量的40-60%；主管感受舒适或稍气促，呼吸节律不紊乱
•治疗频度：
每日或隔1-2日一次。
•治疗时间：
训练部分通常维持20-30分钟
•注意事项：
掌握好适应症，循序渐进，持之以恒，个别对待，及时调整
（十）西式关节松动技术
•关节舒整术（mobilization）
－－利用摆动、滚动、滑动、旋转、牵引等手法在关节的生理运动和附属运动范围内完成的一种被动运动
•缓解疼痛，防止关节退变
•改善关节活动范围
•增加本体反馈功能
关节松动术的临床应用
•I、II级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；III级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬；IV级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。
•适应症：
①关节疼痛、肌肉紧张及痉挛；②可逆性关节活动降低；③进行性关节活动受限；④功能性关节制动。
（十一）牵引疗法
牵引疗法是应用外界给予的牵引力，使挛缩及粘连的纤维组织产生塑性延长，扩大关节活动范围，增大椎间隙，达到改善血液循环、减轻神经根受压、解除肌肉痉挛、缓解疼痛的治疗技术。
临床上常用牵引疗法为脊柱牵引。
颈、腰椎牵引适应症：
1.颈椎牵引：
颈部肌肉痉挛，颈椎退行性椎间盘疾病，颈椎椎间盘突出或脱出，颈椎神经根刺激或压迫，颈椎退行性骨关节炎，颈椎椎间关节囊炎，颈椎前后纵韧带病变。
2.腰椎牵引：
腰椎间盘突出，腰椎退行性椎间盘疾患，腰椎关节功能障碍或退行性骨关节炎，腰椎肌痉挛或紧张等。
（十二）中国传统的康复治疗技术
1.针灸疗法；
2.推拿疗法；
3.气功疗法；
－－DaoYin（TaoistTradition）导引术
1）SittingKungFu（坐功）
2）StandingKungFu（站功）
4.传统运动疗法。
－－五禽戏、八段锦、易筋经、太极拳
（十三）思考题
•如何进行肌力训练？
•NDPF有哪些具体方法，有何共同特点？
•关节松动术的分级、生理作用及临床应用？
•牵引疗法的作用有哪些？
1、运动疗法的内容有那些？
2、徒手检测法肌力分几级？
3、增强肌力训练的方法有哪些？
4、等速抗阻训练有何特点？
5、何为关节活动范围，如何改善关节活动范围？
6、神经促进技术有哪些代表性的方法及共同特点？
7、Brunnstrom将脑卒中后偏瘫分为哪几期？
8、关节松动术分几级？
关节松动术有哪些治疗作用？
第4章语言功能评定与治疗
一、基本概念：
*言语（speech）
是表达语言的一种方式，即通过呼吸、咽喉、鼻、口腔、舌等器官的协同运动，用说话的方式表达出来。
言语行为是一种综合力很强、表现力很丰富、很集中的大脑现象。
*语言（language）
是由抽象的词语，按一定的逻辑排列形成词汇，以说话、书面、手势和表情等方式，表达一种思维、理论、行动和需要的内容，从而进行交流。
是人类的交流工具。
Ø失语症（Aphasia）是指患者正常获得语言后，因某种原因使得语言区域及其相关区域受到损伤，因此而产生的后天性语言机能障碍。
Ø构音障碍（dysarthria）是由于中枢或周围神经或两者损伤而引起言语肌控制紊乱所引起的一种言语障碍。
言语肌本身有萎缩、纤颤或协调不良；呼吸、语声、共振、发音、韵律等多种言语基本过程均可受累。
Ø语言交流障碍（communicativedisorders）
是指通过口语或书面语言或手势而传达个人的思想、感情、意见和需要这种交流能力方面出现的缺陷（主要包括说、听、写）。
Ø言语治疗（speechtherapy）又称言语矫治、言语训练或言语再学习，是指通过各种手段对有言语障碍的患者进行针对性治疗，即使患者恢复正常说话从而进行交流的能力的治疗。
二、正常人的语言处理过程
（一）言语形成的模式：
三环节；
1.输入（input）：
视觉、听觉、触觉→光线、声波、各种知觉→神经信息→鉴别、联系→输入中枢神经系统综合分析区。
2.综合（integration）：
综合、比较→整合处理
3.输出（output）：
概念的形成→神经信息→发音器官、手部肌肉、表情肌的运动→构成语言、写出文字、手势和表情→表达思想、感情、意见和需要的目的。
（二）人脑的语言区域：
语言区包括说话、听话、书写和阅读4区。
1、运动性语言中枢：
额下回的后部（Brodmann44、45区），又称Broca区。
2、听觉性语言中枢：
位于颞上回后部（22区）。
3、书写中枢：
位于额中回后部（8区）。
4、视觉性语言中枢：
位于顶下小叶的角回（39区），又称阅读中枢，靠近视区
三、言语障碍的种类
（一）按言语组成要素分：
1.声音异常：
与喉炎、声带增厚或麻痹等有关。
（1）音质异常（气息声和鼻音过重等）；
（2）音量异常（过大或过小）；
（3）音调异常（过高、过低、突变）。
2.构音异常：
常见于构音障碍或构音器官结构异常。
3.语言异常：
常见于脑血管病变后失语症。
4.流畅度异常：
如口吃、重言症等。
（二）按照造成语言障碍的原因分：
1.先天性；2.后天性；3.器质性；4.功能性；5.其它
（三）按言语障碍的性质判定：
根据言语行为的解剖生理学基础，以及言语行为的心理学结构来判定言语障碍的性质。
1、失语症和构音障碍；
2、功能性言语障碍；
3、非中枢性言语障碍。
四、失语症的分类与检测
（一）失语症的分类：
目前尚无一致认可的失语分类方法。
1、Benson（1979）分类
2、改良波士顿失语症诊断分类
3、Schuell分类
4、我国的分类
（二）国外常用的语言功能检测方法
●霍尔斯特德——威浦曼（Halstead-Wepman）失语症筛选测验；
●斯浦林——本顿（Spreen-Benton）失语症测验；
●代币（Token）测验；
●明尼苏达（Minnesota）失语症测验；
●波士顿（Boston）诊断性失语症测验；
●西方失语成套测验；
●世治澄子失语症检测；
●构音障碍评测法。
Benson（1979）提出的失语症分类为大多数失语学家所接受，即：
（1）外侧裂周围失语综合征：
包括运动性失语（Broca失语）、感觉性失语（Wenicke失语）和传导性失语（Conduction失语）。
（2）分水岭（边缘带）失语综合征：
包括经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语和经皮质混合性失语
（3）皮质下失语综合征：
包括丘脑性失语和基底节性失语。
（4）命名性失语症又称健忘性失语症
（5）完全性失语症或称球性失语症。
（6）失读
（7）失写
（三）国内常用的语言功能检测方法
•
（1）波士顿（Boston）诊断性失语症测验
•
（2）西方失语成套测验
Ø国内较常用的语言功能评测有河北省医院失语症汉语评测法，北京医院失语汉语评测法，中山医科大学简化失语症汉语评测法。
Ø我院用的失语症测验是中国康复研究中心失语症检查（CRRCAE），它是参考了日本的标准失语症检查和以中国北京地区40名成人测试为基础制成的试案。
此检查由30个分测验组成，分为九个大项目（听、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算）。
在大多数项目中采用6级评分标准。
汉语失语检查法
检查内容包括六个方面：
Ø口语表达
Ø听理解
Ø阅读
Ø书写
Ø神经心理学检查
Ø利手
汉语失语症检查表包括：
Ø听理解
Ø复述
Ø口头表达
Ø出声读
Ø阅读
Ø抄写
Ø描写
Ø听写
共8项内容，满分为1454分。
构音障碍评定
●定义：
构音障碍是指由于发音器官神经肌肉的器质性病变而引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等，产生发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍。
●症状及分类
–麻痹性构音障碍
–锥体外系性构音障碍
–小脑性构音障碍
–混合性构音障碍
●评定方法
1.构音器官评定
2.构音评定
五、言语治疗的目的和原则
*目的：
提高患者的语言理解和表达能力，促进心理和感情的调整，提高信心。
*基本原则：
早期开始、及时评定、患者及其家属积极配合主动参与、循序渐进、综合训练、多种形式和方法、及时给予反馈。
1、进行语言评估：
确定患者说、读、听、写的障碍程度和病变范围，制定有针对性的治疗方案；
2、口语训练是言语治疗的基础：
坚持“听、视、说、写”四者并重，以口语为主，坚持天天学和练；坚持发音器官锻炼与说话相结合
3、结合读写和认知等多种训练配合言语治疗：
在口语训练的同时，配合相同内容的朗诵和书写，以强化训练。
坚持多种形式锻炼，应先易后难，循序渐进，以提高趣味性；
4、坚持集体训练和个人训练相结合：
以个体化为原则，治疗内容适合患者的文化水平及生活情趣，所选用的题材有趣，先易后难，循序渐进。
医院治疗和家庭训练相结合，指导和帮助家属学会与患者语言交流的方法。
5、注意掌握治疗时机：
急性期有失定向等错乱时不宜治疗，当患者对周围有反应并能坚持30min以上时刻开始。
6、建立良好的医患关系和治疗环境。
•制定具体治疗方案
•强化正确反应，纠正错误反应
•重视认知康复
•个体化治疗
•创造良好的医患关系及环境
六、*失语症的预后：
1、训练开始期：
越快越好。
2、年龄：
越年轻越好。
3、轻重程度：
轻度好。
4、原发疾病：
脑损伤范围小，无再卒中的好。
头部外伤比脑血管障碍的预后好。
5、合并症：
无合并症的好。
6、利手：
左利或双利的比右利的好。
7、失语类型：
表达障碍比理解（接受）障碍改善好。
8、教育史：
受教育在12年以上的好。
9、智能水平：
智商高的患者要比智商低的患者好。
10、自我改正能力：
能注意到错误并自我改正的比给其指出了错误仍拒绝改正的预后好。
11、性格：
比较现实，无慢性抑郁状态，外向性格者好。
12、欲望：
患者及家属的训练欲望高的好。
七、失语症的言语治疗常用方法
（一）失语症治疗的组织和治疗方式
1、“一对一”的训练
2、自主训练
3、集体训练又称小组训练
4、家庭训练
（二）治疗环境
1、环境要求
2、器材和仪器
3、训练前的准备
（三）训练注意事项：
1、时间安排
2、注意疲劳
3、训练目的要适当
（四）失语症治疗方法
1、传统方法（traditionalapproaches）：
又称直接法：
是针对患者听、说、读、写等某一言语技能或行为，利用组织好的作业进行训练。
Ø强调反复的感觉刺激及强化，建立正确的言语模式
Ø基础是神经系统的功能代偿及重组（可塑性）
2、实用法（pragmaticapproaches）:
又称间接法，是着重交流能力的改善，目的在于恢复患者现实生活中的交流技能的方法。
Ø着重交流能力的改善
Ø功能性交流
Ø泛化：
实现治疗到现实的应用
3、代偿法（compensatoryapproaches）:
非言语交流方式的利用和训练。
手势语、画图、交流板或交流手册、电脑
Ø主要是针对重度失语者
八、临床常用的言语治疗方法
1、失语症刺激疗法（Schuell’sstimulationapproach）：
是多种失语症治疗方法的基础，是应用最广泛的方法之一。
刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础，以治疗师与患者之间刺激-反应的相互作用为治疗模式，最大程度地促进失语症患者的语言再建和恢复。
包括：
认知刺激法（cognitivestimulation）、去阻滞法（deblocking）、操作或工具条件反射（operant/instrumentalconditioning）
（1）训练课题的选择
①根据失语程度选择不同的训练课题：
对轻症者可制定直接改善其机能的目标，而对重症者则重点放在活化其残存机能或进行试验性训练。
对重症失语症先改善听理解方面的问题，中度者重点在说话和写字，轻症者则是改善其书写机能，一般最先出现的是听理解的改善，说和写哪个先改善因人而异。
②不同类型失语症训练课题的选择：
例如：
Broca失语：
构音和写字障碍→→改善声音控制能力。
Wernicke失语：
错语等发音障碍→→改善听理解力（自我监视发音）。
（2）训练程序
①指出图片：
利用听理解。
②复述：
复述单词、句子、文章。
③称呼：
进行唤语训练，出示图片问“这是什么”，患者回答。
④读解、书写训练。
⑤失语症实际训练。
⑥再评价：
经过一个时期训练后，再评价，以决定是否继续训练及修改训练方针。
（3）刺激法的原则：
①适当的语言刺激：
根据失语症的类型和程度，反复使用患者容易接受的和蔼的语言。
②多种途径的语言刺激：
多种输入途径，例如：
给予听刺激的同时给予视、触、嗅等刺激（如实物），它比单一刺激（如彩色图片）的正确反应率高。
③反复刺激：
一次刺激得不到正确反应时，反复刺激可提高其反应性。
④刺激引起患者某些反应：
患者对刺激产生诸如用手指示、复述、读音、说话、写字等反应，由刺激→反应→刺激反馈回路，促进下一个反应。
⑤对患者反应强化的选择：
Schuell的正强化观点，即当患者对刺激反应正确时，要鼓励肯定（正的强化）。
⑥矫正刺激：
得不到正确反应的原因，多是刺激方式不当，刺激不充分，但要注意在矫正刺激过程中有时会引起患者的不满。
2、程序教学法（programmedinstructionapproach）：
也称程序操作法（programmed）
Ø把发出声音到形成实用词句之间，分成若干步骤，再制订出具体的计划，以达到完成言语的恢复。
Ø按具体内容分：
听理解训练、阅读训练、言语表达训练、书写训练、计算能力的训练、空间结构障碍的训练、辅助疗法：
如针灸、药物等。
Ø其强调强化才是修正言语行为的手段。
3、交流效果促进法（PACE，promotingaphasicscommunicationeffectiveness）：
也称功能性交流（functionacommunicationtreatment）
Ø目的：
是利用接近实用交流的对话结构、信息，在治疗人员与患者之间双向交互传递，使患者尽量调动自己的残存能力，以获得实用的交流技能。
Ø方法：
将一叠图片正面向下扣置于桌面，治疗师与患者交替摸取，但不让对方看见图片的内容，然后运用各种表达方式（如呼名、迂回语、手势语、指物、绘画等）将信息传递给对方，接受者通过重复确认、猜测、反复询问等方式进行适当反馈、治疗师可根据病人的能力提供适当的示范。
PACE的评价
评分内容
5首次尝试即将信息传递成功
4首次传递信息未能令接受者理解再次传递即获成功
3通过治疗师多方询问或借助手势、书写等代偿手段将信
息传递成功
2通过治疗师多方询问等方法，可将不完整的信息传递出来
1虽经多方努力，但信息传递仍完全错误
0不能传递信息
U评价不能
注意事项
●个体化
●循序渐进
●主动性
九、常用构音障碍言语治疗的程序
1.松驰疗法：
降低言语肌的紧张性。
方法：
调整身体姿势，取舒适放松体位，做缓慢深呼吸，肩、颈、头部（包括舌、下颌等）缓慢放松运动。
2.呼吸训练：
方法：
呼吸训练前调整好姿势，采取鼻吸气，口呼气，逐渐延长呼气时间，鼓励腹式呼吸。
呼气时可采用吹口哨的方式，但不必发声，也可用吹气球、吹薄纸片等重复10次。
Ø注意呼吸控制可降低咽喉部的肌紧张。
Ø呼气的适当控制，不但是正确发音的关键，而且也是语调、重音、节奏形成的先决条件。
3.发音器官运动训练：
（唇、舌、软腭运动）
1）咳嗽、清嗓练习：
连续咳嗽发声2-3次，反复进行10次左右。
2）缩嘴、鼓腮的颊部练习：
用一手的拇指和食指挤压鼓起的双颊，作反复鼓腮、挤压、缩嘴练习。
3）舌的练习：
（前伸、后缩、上举、上卷、向两侧运动）。
前伸时要求抵上下唇，再抵左右颊部；横卷、竖卷舌，在口腔内舌沿牙齿转动，弹舌“的答”作响。
每一动作重复10次。
4）叩牙、咬唇练习：
作切牙、磨牙、叩牙，左右侧叩牙，各反复10次；然后下牙咬上唇，上牙咬下唇，也各重复10次。
5）唇运动（张开、闭合、前突、后缩）；
6）软腭运动：
训练时面对镜子，以使患者便于模仿和纠正动作。
4.发音训练：
Ø以发元音开始，深吸气后，尽量发一个长元音，如“啊a：
”“i：
”
Ø张口发“啊”音，圆嘴发“嗷”音，噘嘴发“乌”音
Ø训练患者长短控制、音量控制、音调控制、共鸣
5.吹口哨练习：
尽量吹出声音，调整不同气流，使之发出不同声音。
每次吹口哨要逐渐延长发声时间，每声重复6-10次。
6.言语速度控制训练（节奏训练）：
当患者言语有失韵律时，可以利用节拍器，控制速度，由慢开始逐渐变快。
重音、语调、停顿练习。
7．语调训练：
患者通过四声训练和复述高声曲折调语句，可改善失常语调，使语句富有感情色彩。
8．音辨训练：
目的是提高患者对音的分辨能力。
可利用复读机录音回放，让患者辨出错音，不断纠正。
9、言语清晰度的训练：
单音训练、言语速度控制
十、小结：
1、几个最基本概念：
speech，language，Aphasia，dysarthria，speechtherapy
2、言语-语言组成的四大要素：
升级会员 