围肝门区域外科技术临床应用路径中国专家共识最新版.docx
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围肝门区域外科技术临床应用路径中国专家共识最新版
围肝门区域外科技术临床应用路径中国专家共识（最新版）
围绕肝门横沟（第一肝门）及周围的胆道疾病是胆道外科的难点与焦点，涵盖结石、肿瘤、炎症、损伤与先天性解剖异常等所有胆道的良恶性疾病。
由于特殊的解剖位置及特殊的病理生理学进程，导致临床上处理此类疾病具有手术难度大、风险高、围手术期并发症发生率与病死率高、预后不佳的特点。
临床上亟需能体现此类疾病诊治的共同规律的技术规范。
围肝门外科技术临床应用路径涉及术前评估与手术规划、术中再评估与手术操作及术后管理等的围手术期诊治全过程，对于提高围肝门胆道疾病诊疗的有效性和安全性具有重要意义［1］。
中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科学组邀请国内部分专家，经反复讨论，特制定本专家共识。
1 围肝门区域的解剖范畴与特点
围肝门区域是以进入第一肝门的脉管结构为中心，包含邻近肝实质和肝门板纤维结缔组织的立体解剖区域。
根据黄志强院士提出的“围肝门外科概念与实践”，其背侧边界（底部）是尾状叶，腹侧边界（顶部）是肝方叶，下缘是胆囊管汇入胆总管处，上缘是肝门横沟的顶端，右侧边界是P点，即右前右后胆管的分界点，左侧边界是U点，即左内左外胆管分界点（图1、图2）［2］。
此区域包含肝门板、脐板和胆囊板的一部分，以及出入第一肝门的肝动脉、门静脉、胆管和淋巴神经等结缔组织。
围肝门区具有解剖空间狭小、解剖位置深在、解剖显露困难、解剖变异复杂和解剖构型多样等特点。
文献报道肝门胆管的汇合方式至少存在6种（见图3）［3］；门静脉的汇合方式至少存在4种［4］（见图4）；根据Michels分型，肝动脉至少有10种不同的分型与汇合方式［5］；根据基于三维成像的CRL分型，肝动脉也可以分为9种分型［6］。
此外，三套脉管系统的空间构型也存在不同组合：
如正常情况下，右肝动脉走在胆管后方进入肝脏，但约8%的右肝动脉从胆管前面进入肝脏［7］。
除了肝门区脉管存在较多的变异与空间构型的变化外，在P点与U点处，二级胆管分支与进入左右半肝的门静脉与肝动脉的分支也存在不同的空间构型：
如在P点，肝右动脉与门静脉右支存在北绕型与南绕型的不同立体构象（见图5）［8-9］，P点位置也可因门静脉汇合方式的变异如门静脉右前支来自左支而向肝门移动；在U点，肝左动脉与门静脉矢状部之间的空间关系也可分为3类［10］（见图6）。
B3胆管与门静脉矢状部之间的垂直空间关系又可分为3类（图7）［3，11］。
上述解剖特点，尤其是三套脉管在进入第一肝门和进入肝段两个位置存在不同的空间构型的变化，导致：
（1）围肝门区手术须根据术前全面评估，制定个体化的手术路径与方案。
（2）解剖困难，易导致正常脉管的医源性损伤。
（3）胆肠吻合难度大。
（4）肿瘤性病变的根治性切除率低。
（5）手术并发症多，预后差。
建议1：
术前应充分评估与认识病人的围肝门区的解剖结构，重点关注解剖变异，在全面影像学评估的基础上，制定个体化的手术方式与路径，避免误伤正常的脉管结构。
2 肝板系统的解剖与临床意义
第一肝门处的胆管和血管周围的Glisson鞘的结缔组织相互融合增厚形成肝板系统，包括左右肝管汇合处上方的肝门板或门板（hilarplate）、胆囊板、位于门静脉左支脐部上方的脐板和覆盖静脉韧带的Arantius板（见图8）［12］。
其中肝门板呈冠状位居于核心位置，为覆盖在左右肝管汇合部上方增厚的纤维结缔组织，下方与肝十二指肠韧带延续。
肝门板的上界毗邻左内叶S4；在右上方移行为胆囊板，右侧以纤维囊包裹右支门静脉蒂并延续于肝内的Glisson鞘。
其中门静脉右前叶支位于胆囊板的外上方头侧深面。
在右下方，右门静脉后叶支进入Rouviere沟内。
肝门板的左侧移行为脐静脉板（腹侧），分别包绕S2、S3和S4门静脉，在左上方延续于Arantius板（静脉韧带背侧）。
肝门板是一个立体的结构，结缔组织结构是脉管与肝实质的分界面，在肝门板的上方无重要的胆管或血管分支穿过，可以在肝门板与肝方叶之间进行分离，这是肝门板降低技术的解剖学依据。
在肝门板的下方，有门静脉发出进入尾叶与肝门板的静脉分支，在游离门静脉左右分叉时应注意解剖与结扎。
肝门板是手术时由肝外进入肝内的重要解剖标志，切开肝门板后可以进行二级肝门结构的鞘外分离，肝门结构显露方法有筋膜内入路（intrafascialapproach），经肝外（或内）筋膜外入路（extrahepaticorintrahepaticextrafascialapproach）和筋膜外经肝裂入路（extrafascialandtransfissuralapproach）［13］。
打开肝门板可以很好地显露入肝门的脉管结构，控制入肝的血流。
建议2：
应重视与熟悉肝门板的解剖在围肝门区手术中的重要作用，运用适宜的肝门板显露技术，能达到安全地控制入肝血流与更好处理累及肝门的胆道疾病的目的。
3 累及肝门的胆道疾病种类与共性特点
累及肝门的胆道疾病包括围肝门胆道肿瘤，包括肝门胆管癌、侵犯肝门的胆囊癌、侵犯肝门的肝内胆管癌等［14］、肝门胆管炎性狭窄、肝门胆管损伤与损伤性狭窄、中央型肝胆管扩张症和肝门胆管结石等。
这些胆道疾病有一些共同的临床特征和病理生理学特点：
（1）多数累及肝门的疾病之间存在相互联系与转归。
如肝门胆管狭窄合并结石能导致肝门胆管狭窄，而肝门胆管狭窄也会导致肝门胆管结石。
（2）具有相似的病理生理学表现。
累及肝门的胆道疾病易导致胆道阻塞，继发胆道感染和肝功能损伤，甚至引起肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝脏萎缩与增生综合征、肝门旋转病理生理学改变。
（3）临床表现相似，鉴别诊断困难。
如IgG4胆管炎与肝门胆管癌，胆囊颈管癌与肝门胆管癌等术前不易诊断明确。
（4）疾病的侵袭性与粘连性导致手术难度大。
围肝门胆道恶性肿瘤常侵犯肝动脉与门静脉，有些胆道肿瘤沿黏膜下呈弥漫性浸润的特点，导致R0切除率低。
良性疾病常因反复炎症或多次手术，也会导致肝门显露困难。
建议3：
应充分认识累及肝门的胆道疾病的共性临床特征与病理生理学改变，注意术前鉴别诊断与术中的再次鉴别。
4 围肝门疾病外科临床路径的范畴与意义
“围肝门外科技术体系”是围肝门区域外科技术临床应用路径的具体体现，以围肝门区域的解剖和组织胚胎起源为基石，以包括三维数字医学在内的精确的影像学评估为基础，以肝功能（含余肝体积）及全身状况评估为依据，以肝门充分显露为前提，通过由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径，完全敞开肝门后，充分显露病灶与肝动脉和门静脉的关系，通过术中再评估病灶的位置及其与肝动脉、门静脉的关系，制定合理的个体化的手术路径与方案，达到最大限度病灶切除、减少术中出血、保存余肝体积与功能、提高胆肠吻合与血管吻合的质量、降低围手术期并发症的发生率和病死率，以及提高病人存活率和生活质量的目标［15-18］。
围肝门外科技术涉及外科、放射科、内科、肿瘤科、介入科等多个学科，涵盖术前评估与规划、术中再评估与手术操作和术后管控等多个围手术期环节。
从累及肝门的胆道疾病特殊解剖特点出发，探索治疗此类疾病的共同手术路径，规范此类疾病诊治的临床路径与技术细节，有利于从总体上把握与认识围肝门区域胆道疾病的复杂性，变化性与困难性。
建议4：
运用多学科评估手段，从术前评估与规划、术中再评估与手术操作、术后并发症管控多个围手术期环节，规范围肝门外科手术的技术细节，在共性规律的指导下，制定个体化的手术方案。
5 围肝门疾病外科临床路径的实施步骤
5.1 术前准备
5.1.1 术前评估
（1）影像学评估。
每例病人术前均建议行超声、薄层增强CT、磁共振成像（建议做弥散加权序列，必要时做MRI增强）检查。
由于3种检查的特点不同，不可互相替代［19-21］。
有条件的单位，还可行三维重建。
为提高影像学评估的准确性，应在影像学检查完成后再行胆道引流，以减少经皮经肝胆管引流（PTBD）管或胆道支架的伪影对影像学评估的影响。
PET-CT主要用于排除腹腔与远处转移及在良恶性疾病鉴别困难时使用。
影像学评估须包括：
①肝门胆管、肝动脉与门静脉的正常解剖及变异。
②病灶位置及分布范围。
③病灶与肝动脉、门静脉的关系。
④肝门旋转与肝门深度。
⑤P点与U点的解剖结构。
⑥肝脏是否存在萎缩与增生。
⑦各肝段体积。
⑧是否合并肝内其他病变。
⑨肝十二指肠韧带是否存在曲张静脉等。
建议5：
应选择适宜的影像学评估手段进行全面的影像学评估，判断肿瘤的可切除性，制定手术方案。
术前胆道引流应在影像学评估之后进行，有条件时可行三维重建，以提高影像学评估的直观性。
（2）肝功能评估。
肝功能评估主要包括Child-Pugh评分和终末期肝病评分模型（MELD）评分［22］。
术前MELD评分＜9，术后肝功能衰竭发生率较低，Child-Pugh评分C或MELD评分＞11的病人术后肝功能衰竭的发生率显著增加［23-24］。
肝脏储备功能评估主要应用吲哚菁绿15min滞留率（ICG-R15）指数和ICGk值，具体参见《肝切除术围手术期管理专家共识（2017）》和《精准肝切除术专家共识》制定的标化必需功能性肝体积比（RES）设定的肝切除安全限量［19，25-26］。
一般认为对于梗阻性黄疸的病例，预留肝脏的功能性肝体积应不小于全肝体积的40%［27］。
在参照指南标准时，应考量病人的年龄和原有的基础肝脏疾病，尽量保留足够的余肝体积，以避免术后肝功能衰竭或小肝综合征。
对于乙肝病人，即使肝功能正常，但HBVDNA＞105仍应先行抗病毒治疗至HBVDNA＜103再手术［28］。
（3）系统性评估及手术风险评估。
系统性评估包括其他重要器官功能评估、营养状况、体能状况及合并疾病的评估等方面。
病人应采用欧洲营养学会推荐的营养风险筛查2002评分表（NRS2002）进行营养状况评估，并进行美国麻醉医师协会（ASA）分级评分和体能评估［美国东部肿瘤协作组活动状态评分（ECOG-PS）］［29］。
NRS-2002≥3的病人须行围手术期营养支持。
ECOG-PS评分3～4分的肝切除病人，应慎重考虑手术［26］。
建议6：
术前应对病人心、肝、肺、肾等重要器官功能及营养状况进行评估。
积极治疗合并疾病，重点评估肝功能及余肝功能与体积，预估手术风险。
5.1.2 术前减黄 相关文献指出，对于黄疸时间长，或伴有胆管炎、营养不良、血清胆红素＞200μmol/L须行大范围肝切除的病人，应予术前胆道引流［23，30-31］。
术前减黄方式应根据病人的情况，主要包括经皮经PTBD和内镜下胆道引流。
国外前瞻性随机对照研究发现减黄方式对术前引流相关严重并发症无影响，56%经过内镜逆行鼻胆管引流（ENBD）或内镜下胆管支架引流（EBS）的病人仍须再次行PTBD引流，而先经PTBD引流的病人仅4%须再行ENBD或EBS引流［32］。
特别是对于总胆红素（TBil）＞150μmol/L的BismuthⅢa和Ⅳ型肝门胆管癌，PTBD较内镜下引流具有更好的预后［33］。
日本学者考虑到长时间PTBD减黄导致窦道种植转移的风险，提倡ENBD减黄。
鉴于术前ENBD或EBS减黄要充分引流每一支肝内胆管有一定技术难度，且易引起逆行性胆道感染。
一旦出现ERCP严重并发症也会影响原有疾病的治疗，且ENBD减黄会引起肝十二指肠韧带水肿，加大手术难度，故建议仍行PTBD减黄，尤其对于良性疾病，应根据梗阻胆管的部位，左右肝管是否相通选择穿刺引流的胆管。
若左右肝管不通，建议行双侧肝脏胆管引流，有利于术中根据再评估结果调整手术方案，若行双侧减黄困难，至少应行保留侧肝脏胆管的引流。
减黄至TBil正常需较长时间，一般在TBil＜80μmol/L［26］，结合其他肝功能指标及白蛋白等，可考虑手术。
建议7：
对于术前TBil＞200μmol/L拟行半肝以上大范围切除，建议行双侧肝脏PTBD引流减黄至TBil降至80μmol/L后手术。
5.2 麻醉与术中操作 围肝门区手术时间长，操作复杂，应注重外科医生和麻醉医师的密切配合。
手术过程中应进行“目标导向液体治疗”麻醉模式，尽量避免过量扩容导致组织间隙水肿。
在肝实质离断时应限制补液总量、采用低中心静脉压，以减少肝静脉出血。
麻醉全过程应保持核心体温≥36℃，避免低体温对病人的影响［34-36］。
建议8：
鉴于围肝门手术时间长，出血量大，手术不可控因素多等特点，应根据病人具体情况制定麻醉方案。
5.2.1 肝门显露与手术路径
（1）胆道恶性肿瘤易侵犯肝门结缔组织与血管，良性病变可因反复炎症刺激形成炎性浸润，反复多次的胆道手术导致组织粘连或瘢痕形成等均会导致肝门显露困难，无法充分显露肝门胆管与病变部位，且易造成肝动脉与门静脉的医源性损伤。
应根据疾病特点与术前影像学评估，制定适宜的手术路径。
（2）肝门板降低技术是最常用的肝门显露技术，一般情况下胆管前壁与肝门板之间没有重要血管，可以沿胆管Glisson鞘和肝方叶的包膜之间进行解剖，以充分显露肝门部胆管汇合部，正常情况下可显露2cm左右被肝方叶遮挡的肝外胆管组织。
对于胆管分叉低的病人，按此途径可完全显露左右肝管分叉汇合部。
（3）对于左右肝管汇合部高的病人，仅行肝门板降低技术无法完整显露病灶和病灶上方的正常胆管，可采用顺逆结合的肝门显露路径（见图10）。
顺向为肝外向肝门解剖即由十二指肠向肝门解剖直至病灶下缘，对于恶性肿瘤，顺向解剖时须骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴脂肪组织，但不离断肝的血管。
逆向为肝内向肝门解剖即沿Cantlie线经由肝实质敞开肝门，逆向暴露肝门的过程类似于Miyazaki等［37］报告的transhepaticanteriorapproach。
有研究指出，这种手术方式可显著降低术后肝功能衰竭的概率［38］。
（4）采用顺逆结合完全敞开肝门后，有助于术中重新评估病灶范围、病灶与血管的关系，有助于病灶与受累血管的安全切除与重建，并为胆肠吻合提供足够的吻合空间。
建议9：
根据疾病特点选用适宜的肝门显露方法，顺逆结合的肝门显露手术入路可以在不切除肝实质的情况下，最大限度地暴露肝门胆管、显露病灶。
5.2.2 术中再评估 对于肝门胆管癌等恶性胆道肿瘤，术前对胆管受累范围是否侵犯肝动脉与门静脉以及肿瘤是否播散常存在误差。
术中再评估是通过术中探查（腔镜探查或剖腹探查）、术中超声及影像学检查（胆管造影等）和快速冰冻切片等手段再次对病灶性质、位置和累及范围等进行评估。
尤其是通过顺逆结合的肝门显露途径，在不离断任何一支入肝血管的前提下敞开肝门，直视下再次评估病灶的范围、病灶与肝动脉及门静脉的关系、病灶距P点与U点的距离，决定最终手术方案。
文献［39］报道，至少1/6的术前影像评估认为可切除的肝门胆管癌病人在术中判定为原位进展期或其他不可切除状态。
腹腔镜探查可使25%的术前影像评估可切除的肝门胆管癌病人避免剖腹探查［38］。
肝门敞开再评估后发现不可切除，可将左右半肝对拢缝合或行姑息性胆肠内引流。
建议10：
重视术中运用多种手段进行再评估，排除远端转移，尤其是重视在保证左右半肝血供完整性前提下，敞开肝门进行病灶位置与范围的再评估，以修正术前制定的手术方案。
5.2.3 病灶处理 应在肝门完全敞开，病灶与周围血管、肝门板关系完全明确的情况下实施病灶处理。
对于恶性病灶，应坚持“整块切除”（en-bloc）与“不碰触肿瘤”（no-touch）的原则，先离断十二指肠侧胆管，并顺向骨骼化清扫肝十二指肠韧带淋巴组织，在明确目标胆管切除界线后，充分离断门短静脉，以便完整切除受累肝门板与肝实质。
病灶的切除应包含整个受侵犯肝门板及累及的肝组织（含尾状叶），病灶切除范围与术式应依据各肿瘤相关指南，所有胆管切缘及肝切缘均建议送术中冰冻切片病理学检查，以确保R0切除。
对于胆管良性狭窄，应准确判断胆管狭窄的位置，解剖出狭窄胆管上方正常的胆管，并将狭窄环切开（切除），肝门胆管各分支予以整形。
对于中央型胆管扩张症，应明确扩张胆管分布的范围，实施相应的手术［40］。
建议11：
病灶的处理应在肝门完全敞开的前提下进行，恶性病灶的处理应遵循整块切除与无瘤原则，胆管良性狭窄应彻底切除或切开，解剖出狭窄上方的正常胆管行胆肠吻合。
5.2.4 血管处理 围肝门区手术应注意对肝动脉与门静脉的保护、防止血管误伤对减少术中出血及术后肝功能不全、肝脓肿、胆肠吻合口漏等十分重要。
对于肝动脉受累及的围肝门胆道肿瘤，在能达到R0切除的前提下建议保留侧肝脏的动脉应切除后重建［41］。
肝动脉切除重建可利用原动脉两端对端吻合。
倘若切除受累肝动脉段后两断端相距较远而无法直接吻合，应利用自体血管或供体动脉移植重建肝动脉，万不得已时行门静脉动脉化。
40%的肝门胆管癌病人有单侧门静脉浸润［42］。
病人保留侧肝脏的门静脉受侵，当能达到R0切除时，应切除重建，门静脉切除重建并不增加病人的围手术期病死率和并发症发生率［43-46］。
门静脉切除重建应充分离断门静脉通向尾状叶与肝门板的细小分支，受累门静脉侧壁切除易导致门静脉狭窄或肿瘤残留，宜慎重使用。
在高水平的肝胆外科中心，对于肝动脉、门静脉同时受累及的围肝门胆道肿瘤，行肝动脉、门静脉联合切除重建可改善病人长期预后［46］。
血管吻合应保持内膜光滑，防止血栓形成，尤其是肝动脉与门静脉同时切除吻合更应注意，可请血管外科医生协同手术。
建议12：
围肝门区手术应充分认识肝动脉与门静脉解剖变异，注意术中保护，防止误伤。
保留侧肝脏的肝动脉如需切除必须重建，应慎重把握肝动脉与门静脉同时切除的指征，提高血管吻合质量，防止术后血管栓塞。
5.2.5 肝门整形
（1）病灶切除后，肝门区残留多支胆管开口，根据就近原则应用5-0或6-0PDS线将其拼合整形成1～2个胆管开口再行胆肠吻合。
由于吻合空间的限制，整形的胆管尽量不要＞2个胆管开口。
为避免整形时遗漏某支胆管，胆管离断时应逐一牵引标记并离断。
（2）胆管良性狭窄，应在肝门完全敞开、切除狭窄环后，将剩余胆管予以拼合整形。
左右肝管汇合部存在时，可利用切开左肝管横部予以整形吻合。
汇合部和左右肝管开口处的良性狭窄，可沿左、右肝管前壁纵行切开，切除狭窄环后，胆管后壁用5-0PDS线对拢缝合，形成新的汇合部后壁（见图11）。
建议13：
胆管良性狭窄，应根据狭窄位置与范围选择适宜的整形方式。
肝门部多支胆管开口，应予可吸收线整形成1~2个胆管开口行胆肠吻合。
5.2.6 胆肠吻合 胆肠吻合应建立在正常胆管切缘上。
根据胆管壁的厚度、质地选择适宜大小的缝针与适宜粗细的可吸收缝线。
应坚持“黏膜对黏膜”的吻合原则，一般选用胆肠端侧吻合（胆端肠侧）。
根据胆管的直径，选择连续或间断吻合。
保证吻合口血供无张力、Roux袢保持在60cm左右，以防止肠内容物反流［47］。
利用前文的肝门显露技术与肝切技术，能逐支精确解剖并离断肝门胆管，有利于提供足够的胆管吻合边界和空间。
是否放置支撑管需要根据吻合的质量、组织条件及术者的经验等进行综合考量。
即使吻合口径较细，只要胆管断端血供良好、瘢痕组织修剪干净并且吻合满意，一般均无须放置支撑管。
建议14：
胆管吻合应坚持黏膜对黏膜的吻合原则，根据管径、管壁厚度与质地，选用可吸收线行连续或间断吻合，一般不提倡放置支撑管。
5.2.7 引流 围肝门区手术创面大，通畅的引流能减少腹腔积液，预防腹腔感染。
引流管应放置于肝创面与胆肠吻合口后方的最低位，不要压迫肝动脉与门静脉。
术后应定期复查B超或CT，以判断腹腔有无积液。
在术后无胆漏、出血等情况下，尽早拔除引流管，以免继发腹腔感染。
建议15：
围肝门区手术术后应常规放置有效的腹腔引流。
术后应常规CT平扫判断引流效果。
在无胆漏与腹腔积液的情况下，术后应尽早拔除引流管。
5.2.8 并发症管控 术后早期应注意血流动力学的平稳和液体管理。
术后应定期检测肝功能指标、凝血指标和血小板等，注意腹腔积液的情况，及时评估Child-Pugh评分和MELD评分，如评分逐渐升高应警惕术后肝功能不全［26］。
术后并发症处理应坚持“预判性管理”的理念，注意合理使用保肝药和注重营养支持［26］。
胆漏是最常见的并发症，分为肝创面漏和胆肠吻合口漏。
术中应注意仔细结扎肝细小的Glisson鞘，高质量完成胆肠吻合。
术毕仔细检查肝创面与胆肠吻合口，放置有效引流。
术后胆漏应及时引流防止胆汁积聚引起腹腔感染。
腹腔感染应在明确感染病灶位置的前提下，充分引流并选用敏感抗生素。
须及时诊断半肝切除导致的胸腔积液和胆漏导致的胃瘫。
6 结语
围肝门胆道外科技术是一种涉及术前评估与规划、术中再评估与操作和术后管理的综合技术规范，是基于围肝门区域的整体解剖特点，围肝门胆道疾病的共性临床特征、共性手术方式和共性技术难点提出的一套临床路径与诊治规范。
准确合理使用此技术规范能提高围肝门胆道疾病治疗的预见性、可控性与安全性，有助于提高围肝门胆道疾病治疗的有效性、安全性及可操作性，将一个复杂、危险与变化的围肝门手术变得相对简单、安全与可控。
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