医联体会员单位申请表.docx
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医联体会员单位申请表
“医联体”会员单位申请表
填表人：
时间：
单位名称（公章）
单位性质
负责人
姓名
职务
座机
电子邮箱
联系人
姓名
职务
座机
电子邮箱
单位概况
年门
诊量
2021年
年门诊
收入
2021年
2021年
2021年
2021年
2021年
科室
设置
情况
牙椅数
病房有无
医师
人数
医师职称结构
护士人数
人员具体情况
姓名
专业
职务
职称
其他
“医联体”发展建议
民办非企业单位（法人）登记申请表
单位全称
登记证号
登记日期
业务主管单位
填表须知
一、本表应认真填写，所填内容须准确无误。
二、本表请用蓝色或黑色墨水填写，字迹要清晰、工整，也可使用喷墨或激光打印机打印。
三、本表内的时间、号码一律用阿拉伯数字填写。
四、申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。
表内填写不下的内容，可另加A4纸的附页。
申请单位需提交的其它材料
一、业务主管单位的许可证或批准文件复印件（副本）。
二、场所使用权证明。
出具房产证（尚未办理房产证的，出具购房合同）复印件和房屋租赁合同、协议或同意使用证明，租借期必须在一年以上。
三、验资报告。
验资报告是指法定的社会验资机构对设立民办非企业单位注册资金的真实性、合法性进行审验后出具的报告。
民办非企业单位在申请登记时的注册资金必须经过会计师事务所验资并出具验资报告，开办资金应符合登记管理机关和业务主管单位的要求。
四、章程（打印）。
按章程范本制定，须经全体董（理）事会成员或校委会成员签字。
五、举办单位法人证书复印件。
六、授权委托书。
经办人非单位法人代表的，须持有法人代表签字的授权委托书。
登记申请书
民政局：
为了，
（明确承诺不以营利为目的），拟举办民办非企业单位，现将有关内容申报如下：
1、单位名称：
2、单位详细住所：
3、业务范围：
4、开办资金：
万元，资金来源其中：
国有资产元。
经业务主管单位审查同意，依据民办非企业单位登记管理的有关法律规定，提出登记申请。
申请表中的各项资料均真实有效无任何虚假，如有不符，举办方愿承担一切法律责任。
（举办单位盖章）申请人签字：
年月日
单位
从业人员数
执业人员数
举办单位情况
举办单位名称
单位负责人签字
举办者情况
姓名
出生
年月
政治
面貌
人事关系所在单位
签字
拟任单位领导成员情况
姓名
出生
年月
性
别
政治
面貌
人事关系所在单位
拟任
职务
电话
法定代表人基本情况
姓名
性别
民族
近期
一吋
免冠
照片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号码
技术职称
家庭住址
人事关系所在单位
本人简历
何年至何月
在何地区何单位
任（兼）何职
法定代表人身份证复印件粘贴处
（新版身份证需复印正反两面）
内设机构情况
机构名称
地址
电话
拟任机构负责人
住所情况
产权单位
用房面积
租（借）期限
通过章程的会议情况
会议名称
时间
应到人数
实到人数
同意人数
反对人数
弃权人数
依据有关法律、法规的规定，以上填报内容属实，本人愿意担任该单位的法定代表人。
法定代表人签字：
年月日
法定代表人人事关系所在单位意见
兹证明具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，并同意其在担任法定代表人。
特此证明。
（盖章）
年月日
业务主管单位审查意见
（印章）
经办人：
负责人：
年月日
登
记
管
理
机
关
审
批
意
见
受理意见
承办人：
年月日
审核
负责人：
年月日
批准
首席代表：
年月日
登记证号
领证日期
领证人签字
发证人签字
银行帐号与组织机构代码备案
帐户名称
银行帐号
开户银行名称
开户时间
组织机构代码
税务证号
印章备案
印章启用时间
领章人签字
备
注
员工请假申请表
部门
姓名
申报时间
假别
请假事由
时间
批准人
部门经理签字
总经理签字
注：
1、假别指:
事假、病假、婚假、丧假、产假、年休假等;
2、此单存人力资源部，作为考勤依据。
员工请假申请表
部门
姓名
申报时间
假别
请假事由
时间
批准人
部门经理签字
总经理签字
注:
1、假别指:
事假、病假、婚假、丧假、产假、年休假等；
2、此单存人力资源部，作为考勤依据。
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