非诉援助申请总表.docx
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非诉援助申请总表
序号
材料名称
页码
序号
材料名称
页码
1
法律援助申请表
2
申请人身份材料
3
声明书
4
谈话笔录
5
法律援助申请审批表
6
法律援助协议
7
授权委托书
8
调解笔录
9
人民调解协议书
10
法律援助案件结案报告表
11
法律援助接待服务评价表
12
法律援助案件评价表
（一）
13
法律援助案件评价表
（二）
14
卷内备考表（卷底）
本卷连同底面共页
卷宗目录
非诉讼调解法律援助自收到申请人的全部申请材料之日起7个工作日内进行审查，时间顺序安排如下：
时间顺序一：
可完成卷宗目录1、2、3、4项目
时间顺序二：
可完成卷宗目录5、6、7项目
时间顺序三：
可完成卷宗目录8、9、10、11、12、13项目
法律援助申请表
编号：
（关）援申字[]年第号
填表说明：
1、申请人应如实逐项填写，不得提供虚假或不实材料、隐瞒有关重要事项。
2、请使用钢笔按照栏目要求填写，或在适当□内打“√”。
申请人基本情况
姓名：
性别：
民族：
出生日期：
身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
住宅电话：
现居住地址：
邮政编码：
工作单位：
职业：
工作电话：
文化程度：
□文盲□小学□中学□大专以上
身体状况：
□健康□残疾□严重疾病
人群类别：
□残疾□老年□未成年□妇女□进城务工者□一般贫困者□军人军属□其他
曾否申请过法律援助：
□否□是（前次申请时间、地点、申请编号：
）
申请法律援助事项案由
□低保待遇□社会保险 □抚恤金/救济金□劳动报酬 □工伤待遇□其他劳动争议
□赡养/抚养/扶养 □国家赔偿□见义勇为□损害赔偿□婚姻家庭□其他
申请人在申请事项中的法律地位
民事/行政/仲裁：
□原告（申请人） □被告（被申请人） □第三人
刑事：
□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属
申请法律援助方式
□刑事犯罪嫌疑人代理□刑事辩护 □刑事被害人代理
□民事诉讼代理□仲裁代理□行政诉讼代理□非诉讼代理□公证证明
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中
□
侦查中□已起诉□一审中□二审中□重审中□再审中
申请人家庭人口：
人 月平均收入：
元/月 月基本开支：
元/月
申请人家庭自有物业建筑面积：
M² 使用状况：
□自用 □出租
申请法律援助的案情理由：
申请人：
（法定代理人） 年月日
声 明 书
声明人：
姓名 性别 年龄
住址
我因 一案向 法律援助中心申请法律援助，并已于 年 月 日向法律援助中心提交了下列材料：
1.身份证明（复印件）：
份 页
2.户籍资料（复印件）：
份 页
3.经济状况证明（原件）：
份 页
4.证据材料（复印件）：
份 页
5.其他材料（复印件）：
份 页
我保证向法律援助中心提交的以上所有材料都是真实的。
特此声明
声明人：
年 月 日
谈话笔录
询问人：
工作单位：
地点：
时间：
年月日
被询问人：
性别：
出生年月：
职业：
文化程度：
证件名称：
证号：
住址：
问：
为何人何事申请法律援助？
答：
问：
申请法律援助事项的主要案情事实和理由？
问：
法律援助是政府依法为经济困难的公民提供无偿法律服务的一项法律制度，有规定的案件范围和可以获得法律援助的经济困难标准。
（介绍援助案件范围和经济困难标准）申请人是否清楚了？
答：
问：
法律援助中心将根据你提供的材料依法进行审查。
如所提交的证件、证明材料不齐全的，应当在7个工作日内按要求做出补充或者说明，否则将视为撤销申请。
答：
问：
按照规定，援助中心负责受理法律援助申请的工作人员有下列情形之一的，申请人可以申请其回避：
（1）是申请事项的当事人或当事人的近亲属；
（2）与申请事项有直接利害关系。
申请人是否申请回避？
理由？
答：
问：
如果法律援助申请被批准，援助中心将与受援人签订法律援助协议，明确各方的权利义务，安排法律服务人员无偿提供法律服务。
办理法律援助案件的人员提供法律援助时不得收取任何财物，请你监督。
答：
问：
案件审理机关收取的立案、办案费用以及调查取证时其他单位收取的相关费用应由受援人自己承担。
但受援人可以凭法律援助中心的给予法律援助决定书向有关部门申请减免或者缓交。
答：
问：
在实施法律援助过程中，受援人有权了解法律援助工作进展情况；有证据证明法律援助人员未适当履行职责的，可以要求法律援助机构更换。
同时受援人有义务全面如实陈述法律援助事项事实相关的情况，及时提供有关证据材料，协助法律援助人员调查案件事实。
答：
问：
所有援助律师已经公示，你可以自行选定或委托法律援助中心指派本案律师。
答：
问：
其他有无补充？
答：
请阅读笔录，如无异议在下面签名。
被询问人签名：
年月日
法律援助申请审批表
编号：
（关）援申字[]年第号
申请人：
申请事项：
代理 受理申请时间：
年月日
申请人经济状况
申请人家庭月平均收入：
元/月
是否达到当地最低生活保障标准：
□是□否 经济困难证明：
□有□无
案件情况
案件来源：
□当事人申请 □人民法院指定 □公安机关转交 □检察机关转交
□社会组织转交 □法律服务机构转交 □上级机关指定 □其他来源
民事/行政法律援助事项案由：
□国家赔偿□低保待遇 □社会保险 □劳动报酬 □工伤待遇 □其他劳动争议
□赡养/抚养/扶养 □抚恤/救济金 □见义勇为 □损害赔偿 □婚姻家庭□其他
刑事法律援助案件受援人分类：
□盲聋哑残疾人□未成年人□可能被判处死刑的□一般贫困者
法律援助工作方式：
□刑事代理□刑事辩护□民事诉讼代理
□仲裁代理□行政诉讼代理□非诉讼调解
案情概要
审查意见
审查人：
年月日
审批意见
签名：
年月日
法律援助协议
编号：
（关）援协字[]第号
甲方（受援人）乙方：
南京市下关区法律援助中心
住址地址：
下关区姜家园6号
电话电话：
58591519
甲方因一案（事项）向乙方申请法律援助。
乙方经审查，认为甲方符合法律援助条件，决定为甲方提供无偿法律援助。
现双方达成协议如下：
一、乙方指派律师事务所为甲方提供法律援助。
二、乙方应根据案件的具体情况，安排合适的承办人员尽心尽责地维护甲方的合法权益。
乙方指派的承办人员因故中途不能执行职务时，乙方应另行指派人员接替，并告知甲方。
三、甲方应当如实向乙方及乙方指派的承办人员提供案件的真实情况和有关证据材料。
四、有下列情形之一时，甲方及乙方指派的承办人员应及时向乙方报告。
经审查核实的，乙方应当终止向甲方提供法律援助：
（一）甲方的经济收入状况发生变化，不再符合法律援助条件的；
（二）案件终止审理或者已被撤销的；
（三）甲方又自行委托律师或者其他代理人的；
（四）甲方有捏造或隐瞒事实、弄虚作假行为，骗取法律援助的；
（五）甲方要求终止法律援助的。
五、甲方委托乙方权限为下列第项（可多选）。
（一）一般非诉讼代理
（二）一般诉讼代理
（三）代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解。
六、本协议自签订之日起生效，到本案本审终结止（即裁判/调解/和解/撤销诉讼时止）。
七、本协议一式三份，由甲、乙方及承办法律服务机构各持一份。
甲方：
乙方：
下关区法律援助中心（公章）
法定代理人：
年 月 日
法律援助协议
编号：
（关）援协字[]第号
甲方（受援人）乙方：
南京市下关区法律援助中心
住址地址：
下关区姜家园6号
电话电话：
58591519
甲方因一案（事项）向乙方申请法律援助。
乙方经审查，认为甲方符合法律援助条件，决定为甲方提供无偿法律援助。
现双方达成协议如下：
一、乙方指派律师事务所为甲方提供法律援助。
二、乙方应根据案件的具体情况，安排合适的承办人员尽心尽责地维护甲方的合法权益。
乙方指派的承办人员因故中途不能执行职务时，乙方应另行指派人员接替，并告知甲方。
三、甲方应当如实向乙方及乙方指派的承办人员提供案件的真实情况和有关证据材料。
四、有下列情形之一时，甲方及乙方指派的承办人员应及时向乙方报告。
经审查核实的，乙方应当终止向甲方提供法律援助：
（一）甲方的经济收入状况发生变化，不再符合法律援助条件的；
（二）案件终止审理或者已被撤销的；
（三）甲方又自行委托律师或者其他代理人的；
（四）甲方有捏造或隐瞒事实、弄虚作假行为，骗取法律援助的；
（五）甲方要求终止法律援助的。
五、甲方委托乙方权限为下列第项（可多选）。
（一）一般非诉讼代理
（二）一般诉讼代理
（三）代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解。
六、本协议自签订之日起生效，到本案本审终结止（即裁判/调解/和解/撤销诉讼时止）。
七、本协议一式三份，由甲、乙方及承办法律服务机构各持一份。
甲方：
乙方：
下关区法律援助中心（公章）
法定代理人：
年 月 日
本委托书一式四份，委托人、法律援助中心、承办法律服务机构各持一份。
交审理一份。
调解笔录
时间地点
事由参加人
被调查人：
笔录：
当事人（签名）调解员（签名）
参加人（签名）记录人（签名）
人民调解协议书
编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式2份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）
（人民调解委员会印）
调解员（签名）年月日
法律援助案件（事项）结案报告表
编号：
（关）援结字[]年第号
填表时间：
年月日
承办单位
承办人
承办人
分类
□法律援助机构律师□社会律师□公证员
□基层法律服务工作者□社会法律援助志愿者
案由
受援人
审理机关（案号）
审级
指派日期
开庭日期
裁判日期
援助形式
□诉讼□非诉讼□仲裁□公证□其他
案情及
承办情
况报告
（可附页）
承办
结果
民事：
□胜诉□败诉□调解或和解□撤诉
刑事：
□全部采纳□部分采纳□未采纳
行政：
□胜诉□败诉□撤诉
其它：
□终止援助
备注
交表时应附：
⑴会见笔录/阅卷笔录；⑵主要证据材料；⑶民事/行政诉状；⑷代理词/辩护词；⑸庭审笔录；⑹裁判文书的原件或复印件：
⑺法律援助工作征询意见表
法律援助案件接待服务评价表
（受理审查、法律咨询服务）
为持续改进法律援助工作，请您对我们的服务进行评价。
谢谢！
一、方便程度（例如电话是否容易接听，场所是否易于访问，服务设施是否适宜）
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
二、服务态度（接待工作人员服务态度）
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
三、工作效率（业务处理是否及时、快速）
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
四、信息提供（解答问题和提供的资料是否清晰、明了）
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
五、您对法律援助服务有哪些具体的意见和建议？
签名：
年月日
法律援助案件评价表
（二）
（结案阶段）
为持续改进法律援助工作，请您对我们的服务进行评价。
谢谢！
六、方便程度（容易联系案件承办人和法律援助机构职员）
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
七、服务态度（案件承办人服务态度）
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
八、服务效率（例如援助人员是否在规定和约定的时间办理援助事项）
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
九、信息提供（援助人员是否及时解答您的询问，提示和分析法律风险，告诉相关权利义务及注意事项，通报案件进程）
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
一十、您对法律援助服务有哪些具体的意见和建议？
签名：
年月日
升级会员 