精益学科管理建设品牌专科.docx

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精益学科管理建设品牌专科

精益学科管理建设品牌专科

——恩泽医疗集团心胸外科学科建设与管理经验

【摘要】恩泽医疗集团心胸外科通过不断发展核心技术，建设胸部疾病微创治疗为特色的专科。

同时引进精益医疗理念来管理学科日常工作：

关注患者，改善就医体验；注重不良事件的发现与改进，提高质量与安全；注重人才梯队建设，加强科学研究，推动学科发展。

通过以上措施改进，在临床能力与科技实力方面取得了显著的成效：

2017年跻身全国三甲医院上报普胸外科手术量排名前三十，中国医院科技影响力胸外科排名全国百强。

【关键词】学科建设；精益管理

恩泽医疗集团心胸外科独立于1982年，心胸外科手术大，风险高，投入大，而且由于台州地处浙江东部沿海，经济发达，与上海，杭州交通便利，心胸外科患者流失严重。

作为地区级医院的心胸外科，平台的限制，科研薄弱，起点不高，发展缓慢。

如何用技术与服务吸引患者就医，如何在学科建设中脱颖而出，在临床与科研方面在省内，甚至国内占有一席之地，我们采取了以下改进措施。

不断发展核心技术，建设特色专科

学科的发展与竞争力的提升，离不开特色的核心医疗技术作为支撑[1]。

在打造这种核心的医疗技术的时候，目标应该是瞄准“人无我有，人有我强”，而且应该“与时俱进，不断创新”。

在上个世纪90年代，国内胸腔镜微创手术刚起步的时候，我们学科抓住了微创手术革新的机遇，认准胸腔镜手术作为学科建设的核心临床技术。

1995年学习并开展胸腔镜微创手术，跻身于国内较早开展的科室之一。

1997年我们科室朱成楚主任开始在国内率先开展全胸腔镜下食管癌手术，打响了该项技术的品牌。

在同年代，其他医院普通腔镜手术都开展不多，更不用说高难度的胸腔镜食管癌手术，正是这种“人无我有”，让我们学科的知名度迅速提升。

而在接下来的20年，我们也没有放松，而是始终保持了对该核心技术的专注与不断创新，从最早开展单纯胸腔镜食管癌手术，到2007年开展胸、腹腔镜联合食管癌根治手术，再到新辅助放化疗后的胸腹腔食管癌手术治疗中晚期食管癌，我们从单纯对于手术技术的追求，提高到对于恶性肿瘤患者个体化精准治疗、改善预后的疗效层面的追求，顺应了时代的发展，不断解决患者的实际问题，保持了在该领域的领先地位，进一步实现了“人有我优”，对于保持学科的知名度与学术地位的起到了非常重要的作用[2]。

时代是不断前进与变化的，核心技术也要与时俱进，适应疾病谱的变化。

近年来，由于胸部CT在体检中的应用，以及空气污染，吸烟等相关因素，肺结节的检出率非常高。

肺结节的及时正确处理成为早期肺部肿瘤治疗的重要环节，患者的需求量非常大，已成为心胸外科的主要病种之一。

我们紧紧抓住这个机遇，为了提高肺结节诊断的准确率，我们开展了肺结节多学科联合诊断（MDT）；采用64排CT肺结节三维重建大大提高了放射与病理诊断的符合率，提高了术前诊断准确率；对于深部肺结节术前精准定位、以及影像学定位软件Deepinsight的应用，极大保证了手术切除的精准性。

在微创手术方式上，我们常规开展单孔与多孔胸腔镜手术，开展包括肺叶切除，肺段切除，袖状切除以及全肺切除在内的所有术式。

2017年，我们共为1083位肺结节患者进行了手术治疗，得益于精准的术前诊断，肺部小结节手术肺癌阳性率高达87.4%。

相对于普胸手术，心脏手术病人更加容易流失，与省级医院相比，我们如何吸引心脏患者就诊？

也需要有自己的特色，我们确认的核心技术就是微创心脏手术。

2013年陈保富主任专门到德国进修学习心脏微创手术，回国后即开展了此项技术。

目前在常规胸骨劈开心脏手术的基础上开展了胸腔镜下房间隔缺损修补术，胸腔镜下二尖瓣置换术，胸腔镜下左房黏液瘤摘除术等微创项目。

这样可以避免胸骨劈开，减少术后疼痛，减少纵膈感染发生等。

不但使患者的呼吸功能得到很好的保护，而且小切口还减少了手术出血和伤口感染的机会，使术后并发症明显降低。

另外除正常修补材料外，无胸骨固定钢丝、骨蜡等异物滞留体内，避免术后因其所引起的切口感染、迁延不愈的潜在危险因素影响。

2017年我们在微创心脏外科方面又开展了一项新技术——食道超声引导下先心介入封堵术，以往需要劈胸骨才能矫治的大房缺、大室缺、动脉导管未闭，如今只需要一个2cm的切口就可以完成。

始终保持活力，保持核心技术的先进性，是我们学科建设的基础。

引进精益医疗理念，管理学科日常工作

精益医疗是一种以日本丰田汽车制造系统（ToyotaProductionSystem,TPS）为出发点的一种管理方式，其经营重点是基于创造顾客最高价值为出发点，故强调减少浪费，提升效率，以需求拉升为基础的一种服务模式。

将此精神和方法借用在医疗服务上的管理称之为精益医疗管理（LeanManagement）[3]。

我们根据学科的战略目标，在科内达成共识，按照患者，安全与质量，学习成长以及财务四个相关维度，每个维度讨论并制订了核心驱动指标，所有指标上墙，每月举行战略墙会议，追踪分析指标的变化，并且用质量改进的工具找出背后的原因，群策群力，加以改进，最后实现目标。

患者维度：

关注患者，改善就医体验

患者体验，必须建立在专科临床技术之上，但不仅限于此[4]。

在工作实际中，我们发现，在外科医生眼中手术做得成功的患者，最后出院体验其实并不一定好，这其实与术后康复过程的好差非常相关。

临床中我们体会到，胸外科手术由于其部位与解剖结构的特殊性，患者术后疼痛较为明显，即时在胸腔镜微创手术广泛开展的现在，患者仍然会出现较明显的术后疼痛。

疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量，而且这种控制不佳的急性疼痛还会演变成慢性疼痛，迁延不愈。

为了改善患者体验，我们牵头建立了由麻醉医师、外科医师、护理与其他相关人员组成的术后急性疼痛管理团队，用精益的方法改善术后疼痛的严重程度。

从2015年开始，我们实施并优化了个体化的多模式疼痛方案，将手术后中度以上静息疼痛的患者比例从18%降至1%以下，同时运动疼痛从81.82%降至6.73%。

同时提高了术后24小时下床率（89.3%）。

大大提高了术后疼痛治疗质量，提高了患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。

心胸外科手术的另外一个特点是围术期手术对于心肺功能的不良影响。

这是影响患者舒适度的主要因素之一。

我们重视术前、术后康复训练，2017年心胸外科配备了专门康复师，目前住院手术的95%以上的患者均能接受正规的心肺康复训练，不仅加快了患者术后康复，还使部分无法耐受手术的患者重新获得手术机会。

同时也缩短了术后康复的时间，减少患者住院费用、缩短住院时间。

使患者术后能够更快地回归正常工作与生活，回归家庭与社会[5]。

2017年，台州医院、恩泽医院心胸外科共提供54603人次门诊服务，收治4091名住院患者，全年一共实施了2018例次的手术治疗，其中四特类手术占总手术量的79%。

与2016年相比，门诊量增长43.9%，手术量增长28.7%，出院人次增长25.3%。

对于患者吸引力的快速提高，除了与胸外科专业技术提升相关，还与我们全面关注患者，努力提升患者体验，积极引进并实施加速康复息息相关[6]。

质量安全维度：

注重不良事件的发现与改进

医疗质量是学科建设中非常重要的部分。

除了常规的质量保障体系，我们在医疗质量的改进方面的特色举措是关注所有的不良事件，用精益的方法，不断提高医疗质量。

我们的学科非常关注手术并发症，非计划再次手术，以及非计划再入院等严重不良事件，也关注患者就医体验中的不满意，医疗过程中的小失误与差错。

这些医疗不良事件，都被我们视为宝贵的财富、改进的机会，恩泽医疗中心有完善的不良事件上报系统，鼓励医务人员及患者及时上报不良事件，接到后及时分析，并利用精益质量管理的理念与工具，加以改进[7]。

其中对于严重不良事件例如手术并发症同行评议率达到了100%，科室常规举行医生护士在内的集体会议，有时候还外请其他相关科室，围绕手术指征、手术技术，麻醉管理、ICU管理、并发症处理措施等技术层面，以及核心医疗制度，流程管理、重大病情变化关键决策等非技术层面展开讨论。

会上“火药味十足”，与会医务人员无关乎年资、无关乎岗位级别，都可以直接指出事件中存在的问题，并参与探讨产生的原因以及解决的方法。

总结每一次经验教训，从而制定改进措施并监督落实，尽可能减少再次发生类似不良事件及并发症。

学习成长维度：

注重人才梯队建设，加强科学研究

人才是学科发展的基础，积极优化人才队伍建设直接关系到学科的兴旺[8]。

在培养技术人才队伍方面，我们采取了以下措施：

1）早在开展微创手术的初期，我科就逐步建立了胸腔镜技术准入制度，通过严格的培训，资格认证管理，有计划地培养了一大批熟练掌握微创技术的中青年骨干，充实了学科队伍。

2）最近3年来，我们通过精益医疗战略墙指标中的每位医生主刀例数统计，来推动年轻医生自己学习成长，也激励高年资医生对于年轻医生的辅导帮助与培养。

这样的措施可以实现科室人才培养的可持续发展。

我科现共有医生25名：

其中主任医师6名，副主任医师5名，主治医师8名，住院医师6名，形成合力的人才梯队。

3）我科依赖恩泽医疗集团各项人才引进的政策，通过各种途径吸纳高学历人才，同时鼓励岗位成才，自己培养人才。

一大批中青年医师获得出国深造或接受研究生教育的机会，中青年医师中拥有硕士以上学位者已经达到76%。

截止目前，我们拥有硕士导师3名，在站博士后2名；博士学位3人，在读博士2名，硕士学位14名。

在科学研究方面，我们采取了一下措施：

1）我们将科研方向进一步细分为肺癌的基础与临床研究、食管癌的基础与临床研究、肺大泡的基础研究、胸腔镜微创外科的基础与临床研究等极大方面，做到人人参与，而且目标领域明确。

2）每月举行科内的科研会议，学习相关研究领域的最新进展，并汇报我们学科自己的课题研究情况，相互支持，提出建议。

每年年初将科室人员年度的文章，课题计划上墙，做出进度表，监督实施，做到计划落地。

3）紧紧围绕临床问题开展研究，围绕我们的核心技术开展重点研究。

结合我们微创食管癌手术的核心技术，于2009年牵头与上海中山医院、重庆医科大学附属医院、华西医院、西京医院等几家国内大医院胸外科成立“临床食管癌微创手术协作组”，开展协作及相关的临床研究。

2011年我科《全腔镜联合放化疗技术治疗中晚期食管癌方案的建立及临床应用》获得浙江省重大科技专项课题，充分论证了食管癌全腔镜技术微创治疗的近远期优势：

减少患者术后疼痛，利于患者术后快速康复；按每位患者不同机体状态、不同病理类型、临床分期把手术、放疗、化疗等有效方法有选择地加以科学、合理、恰当地综合应用，可以提高患者远期生存率，使局部中晚期食管癌患者获益。

总之，通过上述系列举措切实推进学科人才培养及科学研究方面的发展，近年来成果显著。

在临床能力与科技实力方面取得的成果

2017年，我们学科一共完成1637例次胸腔镜手术，普胸手术的腔镜率高达89.3%。

心脏大血管手术年均手术量200余台，涉及复杂先天性心脏病矫治、心脏瓣膜置换、升主动脉置换、冠状动脉旁路移植术等。

并在省内较早开展胸腔镜下房缺修补、二尖瓣置换术、胸腔镜房颤射频消融术。

朱成楚教授、陈保富教授发展并推广了恩泽心胸外科的技术，应邀到上海、广州、江苏、福建、河南、陕西等10余省市20余家三甲医院行腔镜联合食管癌手术演示指导；到金华、衢州、温州、丽水等省内20余家医院指导食管癌手术。

将我们的技术几乎传遍了浙江省每一个角落和全国多个省市。

2017年在全国三甲医院上报普胸外科手术量排名中，我们位于第26名。

2017年，我们在国际学术期刊上发表了7篇SCI文章，发表国内一级文章2篇；在研课题15项，新立项9项，其中国家自然科学基金1项，省自然科学基金1项，集团重大课题1项。

《全腔镜联合放化疗技术治疗中晚期食管案方案的建立及应用》课题，其相关成果，获得“台州市科技进步奖一等奖”。

台州医院心胸外科入选2017年度“台州市科技创新团队”。

2017中国医院科技影响力胸外科排行，我们学科排名第87名。

参考文献：

[1].采士俊.用新理念统领医院学科建设[J]，中国医院，2017，21

（2）：

41-43.

[2].徐幻,等.加强医院学科建设构筑核心竞争能力[J]，医学研究生学报，2009，22（11）：

1195-1196.