吴晓玲处方点评与不合理用药干预.ppt

吴晓玲处方点评与不合理用药干预.ppt

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处方点评与不合理用药干预,广东省中西医结合医院药学部主任吴晓玲主任药师,不合理用药典型案例,检查诊断为上呼吸道感染的处方发现：

1、抗菌药物使用率：

三级医院79以上；二级医院85以上；基层医院95以上。

（发达国家10以下）2、平均抗生素使用率95.2，其中使用一联为56.9，二联为39.5，三联为3.6；3、门诊针剂使用率为65.7；4、肾上腺皮质激素使用率为31.2，某些医生高达90以上；5、解热镇痛药多联使用，一联76.9，二联12.5，三联5，化痰、平喘、止咳药四联用药25.3；6、中药注射剂使用率28.9，中西药联用60.2,案例解析,不合理用药与药物不良反应,WHO估计，约有1/3的病人是死于不合理用药。

抗生素等重要药物不合理使用率约为50,处方点评出台背景,不合理用药产生的不良后果,医疗安全隐患,药源性疾病不断上升,医药费用大幅增长,医患关系紧张,各级卫生行政部门和医院都开始反思内部机制的缺失，思考着该建立怎样的监督机制对不合理用药进行干预。

处方点评出台背景,处方点评在全国实施的情况,卫生部医疗质量万里行活动中药事管理工作的重点落实项目之一卫生部总结医院管理年及医疗质量万里行活动指出：

处方点评工作的开展对不合理用药起到了较好的干预作用。

列入卫生部2011年抗菌药物专项治理活动的重点落实项目之一世卫组织将2011年世界卫生日的主题确定为“控制抗菌素耐药性：

今天不采取行动，明天就无药可用”。

不合理使用抗生素是导致超级细菌出现的根本原因,主要内容,处方点评实施方法医院对不合理用药的控制策略我院处方点评工作经验处方评价表的设计与应用抗菌药物点评方法与典型案例分析中成药点评方法与典型案例分析中药注射剂点评方法与典型案例分析,处方点评的实施方法,处方点评的定义,2009年3月广东省制定的医院处方点评实施规范中处方点评的定义：

是指对门诊处方、住院用药医嘱的用药合理性进行评价，同时将评价结果以一定的方式反馈给处方者，并对不合理用药进行干预的系列工作。

2010年2月卫生部制定的医院处方点评管理规范（试行）的定义：

是指对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

什么是处方点评？

实施组织架构,广东省卫生厅医疗机构处方点评制度实施意见（试行）：

医院处方点评工作由主管药学或医疗工作的副院长牵头负责。

根据本医院的性质、功能任务、科室设置等情况，由药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会联合成立处方点评专家组。

医院处方点评专家组，由药学、临床医学、医院感染、临床微生物学、护理、医疗管理等多学科专家组成，处方点评专家组组长由药学部主任担任。

医院处方点评工作由药学部会同医务处（科）组织实施。

医院药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评具体工作。

处方点评工作小组可设在药学部临床药学科（室），小组成员主要由临床药学科（室）、药剂科中与审核处方相关工作的人员担任。

二级以上医院处方点评工作小组成员应当具备中级以上药学专业技术职务任职资格。

广东省卫生厅医疗机构处方点评制度实施意见（试行）：

明确了医院药事管理与药物治疗学委员会（处方点评专家组）职责明确了药学部及医务部职责明确了处方点评工作小组职责要求：

处方点评的实施机构应该具有对全院合理用药的行政管理和技术管理双重职能。

体会：

要明确实施机构工作职责,处方评价,处方评价表的设计：

单张处方评价；某类（种）药品评价处方评价范围的确定：

针对某种或某类药品的用药评价：

按用药目的不同对所使用的不同科室不同医生进行一定数量的抽查对医生的合理用药情况的评价：

按医生的不同对其一定数量的处方进行评价,重点（专项）点评范围的确定,广东省阳光用药管理规定：

通过计算网络技术对医疗机构的处方信息进行统计分类，对处方用药金额、处方用药种类、处方用药天数、每种药品医生处方用药量等设置最大限定值，对超过限定值或用药金额最大、超长天数处方和每日用药量超标处方，进行合理用药点评。

对金额排序前十的抗菌药物以及辅助用药进行专项点评。

经验分享,用药方案评价内容,药物选用是否有指征药物选用是否恰当药物的用法用量是否正确疗程是否合理联合用药是否有指征、有意义药物间是否有不良的相互作用和配伍禁忌重复用药是否对药物不良反应及时做出判断和处理用药期间是否进行必要的监测药物的选用是否符合经济性的原则中西药物联用是否合理中药或中成药是否按辩证施治原则用药,处方点评的依据和标准,处方点评的依据和标准也是合理用药的依据药品说明书。

中国药典。

国家及卫生行政部门的有关法律、法规、规章，以及各类药物使用、技术规范和指导原则。

循证医学证据或专家达成共识的各项合理用药评价指标，经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会批准后作为合理用药的依据和标准。

超说明书的用药原则（专家共识）：

1、无同类可替代药品；2、用药目的不是试验研究；3、有循证医学的证据；4、向医院药事委员会申请备案并处方医生双签确认；5、患者知情同意。

按方法划分：

技术干预行政干预按时效划分：

事前干预事后干预特殊情况下：

重点点评法,用药分析与医生讨论用药方案与患者交流收集用药相关信息接受用药会诊,重点问题公示或通报对合理用药情况进行奖惩,不合理用药的干预措施,在院病历调剂处方与医生沟通参与方案制定,出院病历或处方填写处方评价表合理用药教育书面反馈意见,不合理用药的干预方式,在开展处方点评工作时，往往将以上几种方式联用，去实施对不合理用药干预的全过程，其中技术干预方式是基础，行政干预方式在我国目前的医疗模式下也不失为一种必要和行之有效的干预方式。

在这几种干预方式中，要更强调事前干预，以体现干预的及时性。

经验分享,建立相关的工作制度和流程规范,本院处方管理实施细则；药物不良反应监测报告制度；抗菌药物使用管理制度；基本药物使用管理制度；临床应用肾上腺糖皮质激素的用药原则；药师查房工作规范；药师会诊工作规范等等。

注意：

以上各项制度和规范要与医、护达成共识，并要让全院医、药、护人员都能了解、掌握。

处方的工作流程,处方点评效果评价与持续改进,部门自评：

每季一次医院整体评价：

每年一次,效果评价,持续改进,找出存在问题制定改进措施,效果评价与持续改进是处方点评必不可少的一项工作。

处方点评工作小组要定期提交效果评价报告，追踪全院不合理用药的改进情况。

效果评价报告经处方点评专家小组审核后，提交给医院药事管理与药物治疗学委员会制定下一步持续改进的工作计划。

效果评价每半年进行一次，效果评价的结果应该向全院反馈。

我院处方点评工作情况,处方点评工作的来源,临床药学合理用药的专项质控合理用药绩效考核,医院从1997年开始逐步建立了临床药师制。

目前共设专职临床药师5名，其中研究生以上学历4名、本科主管药师职称以上1名，按药理学分类对临床药师专业进行系统定向培养，根据专业不同分两组固定在不同的科室开展临床药师下临床，参与临床药物治疗工作。

查房时每天与医生共同讨论用药方案；收集临床用药依据，向患者和医生提出合理用药建议；对用药疗效及不合理用药的改进情况进行追踪。

接受临床医生提出的用药会诊写查房记录及药师会诊记录，对重点病人建立药历,经验分享,工作来源

（一）：

临床药学,药师查房记录,科室：

查房时间：

2007.2.11主管医生：

查房药师：

经验分享开展处方点评的方法,重点病人药历,日期：

2007.1.11保存期：

长期,经验分享开展处方点评的方法,设立合理用药质控标准：

分门诊和住院两部分，抽查门诊处方：

由兼职临床药师负责，每月按每位门诊医生随机抽取10张，每季共30张，对照门诊合理用药质控标准进行评分抽查住院病历：

由兼职临床药师负责按管床医生每季抽查10份出院病历；每天专职临床药师查房发现的不合理用药问题交给兼职临床药师，对照住院合理用药质控标准进行评分结果反馈：

通过药师查房、电话和计算机网络将门诊处方和住院病历的合理用药质控结果反馈给处方者,建立合理用药考评制,工作来源

（二）：

合理用药专项质控,不合格处方标准：

1.上述第2.3.4.7中，其中之一错误即为不合格处方；2.余发现三个及以上错误者，为不合格处方。

院质控员：

质控日期：

2006年9月30日,门诊处方用药评价表,科室：

急诊科,处方种类（中或西）：

西,经验分享开展处方点评的方法,住院病历用药质控记录表,质控人：

林颖华质控数量：

50份,经验分享开展处方点评的方法,本季度抽查该医生总数：

50份；不合理使用抗菌药数：

2份,抗菌药物合理使用评价表,科室：

骨科,处方种类：

抗菌药物,经验分享开展处方点评的方法,1998年起医院对全院临床科室的药品比进行控制，设定控制指标，对超标者进行扣罚。

2003年起医院开始对合理用药进行绩效管理：

制定了合理用药考评内容与指标，并与医生效益工资挂钩（占15%）。

2008年开始引入合理用药奖励机制，对合理用药工作优秀者进行奖励，奖励基金占到医生效益工资的15%。

经验分享,工作来源（三）：

合理用药绩效考核,合理用药考核内容,无指征使用药物情况抗生素合理使用率联合用药的合理性辨证施治使用中成药的情况超常规用药的合理性药物不良反应报告制度执行情况执行药品管理制度情况药物分级使用情况病历中按规范记录所使用药物情况执行处方管理规范的情况药物治疗效果是否符合药物经济性原则,经验分享,合理用药考核指标,处方书写合格率；抗菌药使用合格百分率；门诊注射剂使用百分率；合理处方百分率；药品比；药物不良反应上报率；国家基本药物占处方用药的百分率；,一、考核指标：

1、门诊处方书写合格率达95。

每下降1，扣全科1的效益工资。

2、（处方、医嘱）合理用药合格率90。

每下降1，扣1的全科效益工资。

3、抗生素合理使用合格率88。

每下降1，扣全科1的效益工资。

4、门诊针剂使用率考核：

儿科、急诊等下限指标15；五官科、泌外门诊等下限指标5。

超过下限指标每高出1，扣全科1的效益工资。

5、严格执行药物分级使用管理制度，每发现违规一处扣责任人1分。

6、严格执行我院药物不良反应报告制度，每漏报一例扣责任人1分。

二、奖励：

1、合理用药质控合格率高于90，每上升1，奖1的效益工资。

2、抗生素合理使用合格率高于88。

每上升1，奖1的效益工资。

3、门诊针剂使用率每低于下限指标1，奖1的效益工资。

4、医护药人员按要求主动及时上报药物不良反应，每例奖50元。

5、辩证施治使用中药率达80，每上升5，奖2的效益工资,广东省中西医结合医院合理用药考核方案,经验分享开展处方点评的方法,处方点评在促进合理用药中的效果,取得的成效

（一）控制了药品费用的增长,成效,取得的成效

（二）提高了医生的合理用药意识，有效地保证了用药安全，促进了医院的合理用药,效果分析,2003年-2010年近8年临床药师合理用药建议统计图,效果分析,1997年至今临床药师接受医生用药会诊情况,总数：

1500例，其中接受外院疑难用药会诊6例采纳率：

99，均收到了较好的治疗效果,效果分析,医生对临床药师的接受情况,对182名医生的问卷调查结果:

有96%的医生认为药师对处方用药点评能帮助提高医生的用药水平有79%的医生愿意采纳药师的建议有85%的医生在遇到药疗效果不理想时，会考虑请药师会诊,效果分析,抗菌药物合理使用得到较好改善,全院抗菌药物占药品使用金额比例由2009年的19.00下降到2010年的16.85,我院处方点评模式对合理用药能起到积极的促进作用；能较好地对医生不合理用药进行主动干预；能有效减少药疗缺陷和医疗纠纷的发生；能为合理用药绩效考核提供数据来源；有利于在医生、药师与护士之间形成相互协调和制约的关系，实现医师与药师共同承担起合理用药的社会责任，有利于维护患者的利益；有利于医院的发展，有利于维护我国公共卫生事业发展的宗旨。

体会,经验分享,处方点评的评价体系,合理用药的评价内容,药物选用有指征：

药物的适应症要与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的相符合。

药物选用要恰当：

要根据患者所患疾病、患者的自身综合情况以及药物的特征等综合因素选择最合适患者个体的针对性强的药物。

药物的用法用量正确：

药物使用的剂量、给药次数、给药间隔时间、给药途径、给药浓度和疗程既能达到应有的疗效，又能避免发生不必要的不良反应。

联合用药有指征、有意义：

联合用药指征：

提高疗效、减少药物不良反应发生以及控制多种疾病。

无意义多联使用：

作用机制、功效以及受体相同的同一类别活性成分的不同制剂同时使用；中成药具有处方相近、功能主治相同的不同制剂同时使用等。

配伍禁忌（体外）相互作用拮抗（体内）：

疗效降低或不良反应增加，有些甚至出现毒性反应等。

避免重复用药：

相同活性成分的不同药物制剂同时使用。

合理用药的评价内容,中西药物的联用合理：

中西药物的联用同样要符合联合用药的原则，避免出现药物间由于相互作用拮抗而带来的疗效降低和不良反应的增加。

中药、中成药按辨证施治的原则用药：

辨证施治是使用中药、中成药的基本原则，是指运用中医的诊断方法，对病人复杂的症状进行分析，综合判断为某种性质的证（症候），进而根据中医的治疗原则，确定相应的治法，症候与治法要相符合。

密切关注药物不良反应并及时做出判断和处理：

指合格的药品在正常的用法、用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应。

用药期间要进行监护：

与用药相关的检查要完善。

药物的使用要符合经济性的原则：

即选择成本效果最好的药物，以减轻患者的经济负担和节约有限的卫生资源。

处方评价范围的确定,针对某种或某类药品的用药评价：

按用药目的不同对所使用的不同科室不同医生进行一定数量的抽查对医生的合理用药情况的评价：

按医生的不同对其一定数量的处方进行评价,抽样方法,明确处方点评的范围。

处方点评范围取决于抽样方法和抽样率。

医疗机构药学部会同医疗管理部门，根据诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定本机构具体的抽样率和抽样方法。

门急诊处方抽样率不应少于总处方量的1，抽样绝对数不应少于100张；每月点评的病房医嘱单，其抽样率（按出院病例数计）不应少于1%，出院病历绝对数不应少于30份。

医院处方点评小组应当明确本机构处方抽样方法。

按随机方法抽取处方，填写处方点评个案反馈表（附件1）或专项点评评分表，同时填写处方点评工作表（附件2），对门急疹处方和病房（区）用药医嘱进行点评。

附表1处方点评个案反馈表,处方点评填写人：

_处方点评日期：

_,填表说明:

此表格用于点评门诊处方和住院用药医嘱的个案情况原始记录,专项点评处方评价表的设计,根据以上依据制定出拟评价的某个或某类药品合理使用的标准（规范）；根据使用规范选定评价指标；再通过对各项评价指标权重系数的设定（专家评分法）进行处方合理用药评分；,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准,合理不合理适应症有没有术前给药术前2h术前2hr或术后术中追加手术时间3h即追加手术时间4h未追加类切口不用或24h内停用时间24h术后给药I类切口用药48h内停用时间48hIII类切口用药37天时间7天药物选择正确不正确单剂量正确不正确每日给药次数正确不正确溶媒正确不正确联合用药有指征，二种有协同作用无指征，使用不正确用药途径正确不正确更换药品正确不正确,抽查骨科2009年三季度闭合性骨折处方总数：

60份；每位医生12份,抗菌药物合理使用评价表,科室：

骨科,处方种类：

抗菌药物,中成药处方评价标准,中药注射剂处方评价标准-1,中药注射剂处方评价标准-2,血栓通注射剂处方评价标准-1,血栓通注射剂处方评价标准-2,中药注射剂合理使用评价表,科室：

处方种类：

中药注射剂,卫生部处方点评工作表（附表2）,医疗机构名称：

点评人：

填表日期：

1、处方点评工作表,注：

1.有1无0；结果保留小数点后一位。

A：

用药品种总数；B：

平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：

使用抗菌药的处方数；D：

抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：

使用注射剂的处方数；F：

注射剂使用百分率=E/处方总数；G：

处方中基本药物品种总数；H：

国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：

处方中使用药品通用名总数；J：

药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：

处方总金额；L：

平均每张处方金额K/处方总数。

O：

合理处方总数P：

合理处方百分率：

O/处方总数,2.存在问题代码

（1）不规范处方：

1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（2）用药不适宜处方：

1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。

（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：

1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

处方点评结果统计及典型案例分析,处方点评不合理用药分类统计图,选药不当,无指征用药,用法用量不当,药物相互作用,药物不良反应,检查不完善,重复用药,经济性差,不符辨证施治,中西药物联用不当,分类与比例例数：

约591例,中药注射剂不合理用药分类情况,超适应症,浓度配制不当,选药不符合辨证施治原则,溶媒选用不当,用量不合理,违反用药禁忌,中西药物联用不合理,中药间联用不合理,疗程不合理,分类与比例例数：

约128例,中成药不合理用药分类情况,超适应症,选药不符合辨证施治原则,用法用量不合理,违反用药禁忌,中西药物联用不合理,中药间联用不合理,疗程不合理,分类与比例例数：

约65例,案例分析,对不合理用药干预成功案例技术干预案例,【案例2】某患者，入院诊断：

1、胃溃疡；2、抑郁伴失眠。

入院后，使用奥美拉唑阿莫西林克拉霉素三联治疗，用药后，患者出现头晕、焦虑、失眠加重，易激动，并伴有恶心呕吐，停用克拉霉素，改为甲硝唑，患者症状得到缓解。

【点评】奥美拉唑与克拉霉素合用时两者血药浓度都上升，可增加中枢神经系统及胃肠道不良反应的发生。

特别在患者有精神症状的情况下，更易发生，容易与患者原发病相混淆。

【用药建议】注意药物不良反应与原发疾病症状的区别。

几年来，我院对可能出现或已出现的药物不良反应点评干预成功的案例共达5000多例，有效地减少了药源性疾病的发生，同时帮助医生加深了对药物不良反应的认识，在提高了医生用药水平的同时，也得到了医生的信任，深受医生欢迎。

过敏体质使用中药注射剂致不良反应案例分析,【案例】患者既往有青霉素、四环素过敏史，入院诊断：

肾性高血压3级极高危。

给予（0.9%氯化钠250ml葛根素注射液10mlq.d.静滴，用于改善血液循环，第二次用药10分钟后，患者全身出现针尖样、红色皮疹，伴有瘙痒感，其它症状无特殊，考虑药物过敏反应，即予停药，并给予抗过敏处理，1小时后红疹渐消退，瘙痒减轻。

【分析】患者为高度过敏体质，应尽可能避免使用中药注射剂。

副作用相似的中西药联用致严重不良反应案例分析,【案例】患者，中医诊断：

痹症着痹，西医诊断：

腰椎间盘突出症。

住院治疗，入院时查血常规正常，治疗予红花注射液20mlq.d.静滴，活血化瘀布洛芬缓释胶囊0.3gbidpo雷尼替丁胶囊保护胃粘膜，联合用药22天后患者出现胃部不适，第23天出现血尿，复查血象：

血红蛋白76g/L（减少）、血小板16*10e9/L（减少），立即停用红花注射液及布洛芬，并予加强止血、护胃、输血小板治疗，患者4天后病情好转，复查血小板值：

31*10e9/L、血红蛋白84g/L。

【分析】红花具有抗凝血、抗血栓作用，布洛芬具有显著的抗血小板聚集作用，布洛芬与血小板聚集抑制药同用时，增加出血的危险。

因此，尽量避免红花与布洛芬长时间联合用药，同时注意减少布洛芬的剂量。

中西注射剂联用未间隔时间发生配伍变化,【案例】患者，中医诊断：

咳嗽风热犯肺，给予痰热清注射液及环丙沙星注射液静滴，滴注痰热清注射液后，接瓶续滴乳酸环丙沙星氯化钠注射液，输液管内立即出现絮状沉淀，考虑药物间发生配伍相互作用，立即更换输液管，2小时后继续滴注环丙沙星注射液，患者未出现明显不良反应。

【点评】痰热清注射液与乳酸环丙沙星氯化钠注射液联用时应间隔两小时使用。

2007-2010年50例中药注射剂ADR与不合理用药相关性分析,需要积累、需要耐心、需要沟通、需要支持。

体会,