职业病危害预评价表汇总.docx
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职业病危害预评价表汇总
建设项目职业病危害预评价表
指导意见（试行）
1适用范围
建设项目职业病危害预评价表适用于“职业病危害一般建设项目”及“不构成危险化学品重大危险源（且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源），不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目”：
（1）汽车加油站；
（2）总面积不超过9000m2的仓库。
其中甲类仓库总面积不超过750m2，乙类仓库总面积不超过2000m2；
（3）总容积不超过500m3的甲、乙类液体储罐区；总容积不超过5000m3的其他液体储罐区；
（4）生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。
该指导意见不适用于建设项目放射防护预评价。
2评价表格式要求
2.1标题与编号
评价表标题为“建设项目名称+职业病危害预评价表”。
评价表标题或评价内容应与批准文件和委托书一致。
如项目实际情况已与批文及委托书不一致，应及时变更批文及评价委托书调整。
评价表编号用单位代号-报告类型代号-年份-月份-序列号，单位代号2位数字，报告类型代号2个字母，年份4位、月份2位、序列号9位数，例如：
01YP201205000010001。
2.2封面
封面内容及格式符合标题与编号要求、封二为评价单位资质证书彩色影印件、封三为评价单位公正性声明及投诉电话（单位盖章），评价相关人员手签单（姓名、项目组职责、职称、资质证编号）及单位盖章。
3评价表编制
3.1建设项目基本情况
项目名称
拟建地点
建设单位名称
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
行业分类及代码
法定代表人
联系电话
传真
主要负责人
联系电话
传真
联系人
联系电话
传真
项目总投资概算（万元）
职业卫生投资概算（万元）
设计规模
劳动定员
项目类型
危险化学品建设项目：
□汽车加油站
□总面积较小的仓库
□总容积较小的储罐
□成套定型空气化工装置
（可复选）
□职业病危害一般的非危险化学品建设项目
储存设施规模
（涉及危险化学品建设项目的填写）
甲类仓库总面积㎡；
乙类仓库总面积㎡；
甲、乙类液体储罐总容积m3；其他液体储罐总容积m3。
建设项目概况：
编制说明：
包括产品方案和生产规模、项目组织及主要工程内容、建设施工工程概况等。
主要生产工艺简介：
编制说明：
包括生产工艺流程及设备布局、物料使用情况等。
1.生产工艺流程包括：
工艺技术及其来源、生产装置的生产过程概述、辅助装置、公用工程的工艺过程概述、生产装置的化学原理及主要化学反应，生产工艺及设备的先进性（机械化，密闭化、自动化及智能化程度）等；2.设备布局包括：
主要生产设备、辅助设备、公用工程设备的种类以及设备布局情况；3.物料使用情况：
生产装置、辅助装置、公用工程拟使用原料、辅料的名称及用量，产品、联产品、副产品、中间品的名称和产量，健康危害说明书（中文），物料储运情况。
3.2职业病危害因素识别与评价
1.职业病危害因素识别
编制说明：
按照划分的评价单位，在工程分析和类比调查的基础上，识别拟建项目生产工艺过程、生产环境、劳动过程中以及建设施工过程可能存在的职业病危害因素及其来源、职业病危害因素作业岗位、作业方式、接触时间及频度、接触人数等。
（通过列表进行说明，具体识别过程见附件）
2.职业病危害因素风险评价
编制说明：
根据各评价单元职业病危害因素的理化性质、侵入途径、对人体健康的影响（毒性、致敏性、致癌性等），并结合作业方式、接触时间及频度、预期接触水平等，对职业病危害风险作出评价结论，并确定项目职业病危害关键控制点。
（通过列表进行说明，具体危害因素预期接触水平、危害程度分析过程见附件）
3.3职业病危害防护措施评价
1.职业病防护设施评价
（1）拟采取措施
（2）评价
编制说明：
按照划分的评价单元，针对项目运行与施工过程中可能存在的职业病危害因素发生（散）源或生产过程，分别介绍拟设置的职业病防护设施，并评价拟设置的防护设施的合理性和符合性。
（通过列表进行描述，具体防护设施的设计参数、评价过程等内容见附件）
2.个人使用的职业病防护用品评价
（1）拟采取措施
（2）评价
编制说明：
按照划分的评价单元，针对项目运行与施工过程中所存在的职业病危害因素的作业岗位，分别介绍拟配备的个人职业病防护用品，并评价拟配备的个人防护用品的合理性和符合性。
（通过列表进行描述，具体防护用品的型号、发放周期、评价过程等内容见附件）
3.应急救援措施评价（“职业病危害一般建设项目”可选填）
（1）拟采取措施
（2）评价
编制说明：
按照划分的评价单元，针对项目运行与施工过程中可能发生急性职业损伤的工作场所，介绍拟采取的相应的应急救援措施，包括应急救援预案和应急救援设施，并评价拟采取的应急救援措施的合理性和符合性。
（通过列表进行描述，具体应急救援措施的相关内容、评价过程等内容见附件）
3.4综合性评价
评价内容
评价依据
结果判定
备注
符合
不符合
1总体布局
2生产工艺及设备布局
2.1生产工艺
2.2设备布局
3建筑卫生学
3.1建筑物的间距
3.2采光、照明
3.3通风及空气调节
4辅助用室
5职业卫生管理
结果判定
备注
符合
不符合
5.1职业卫生管理机构
5.2职业卫生管理人员
5.3职业病危害因素监测制度
5.4职业健康监护管理制度
5.5职业卫生培训制度
5.6个人职业病防护用品管理制度
5.7其他职业卫生管理制度
6职业卫生专项投资评价
3.5评价建议与结论
1.评价建议
编制说明：
在对拟建项目全面分析、评价的基础上，针对项目职业病危害防护设施、个人使用的职业病防护用品、应急救援措施、总体布局、生产工艺及设备布局、建筑卫生学、辅助用室、职业卫生管理措施、职业卫生专项投资等方面存在的不足，综合提出控制职业病危害的具体补充措施。
补充措施应尽可能明确提出各类职业病防护设施、应急救援设施的设置地点、设施种类、技术要求等具体措施建议，以便供建设单位在编写职业病防护设施设计专篇时使用。
针对拟建项目施工过程的职业卫生管理，应根据职业病危害因素、防护措施等内容的分析与评价结果，从建设单位的发包、施工组织设计、防护设施与主体工程的施工过程以及施工监理等方面，提出原则性的措施建议。
2.评价结论
编制说明：
确定拟建项目的职业病危害类别；明确拟建项目在采取了项目设计和评价报告所提防护措施的前提下，是否能满足国家和地方对职业病防治方面的法律、法规、标准的要求。
3.6附件
序号
附件名称
1
评价要点
2
工程分析
3
类比调查分析
4
职业病危害因素识别与评价
5
职业病危害防护措施分析与评价
6
综合性分析与评价
7
建设项目批准、核准或者备案文件
8
建设项目评价委托书
9
专家评审意见
10
专家评审意见修改说明
11
附图：
区域位置图及周边单位示意图、总平面布置图、建筑物内功能分区示意图、设备布局图（可能）等，附图要求各个功能区及设备标识文字清晰可见。
说明：
1.附件名称可根据提供资料的实际内容修改；
2.评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护措施分析与评价、综合性分析与评价等的具体内容和要求可参见《市安全监管局关于印发建设项目职业病危害预评价报告指导意见等文件的通知》（沪安监职安〔2014〕3号）；
3.如是职业病危害一般的非危险化学品建设项目，评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护措施分析与评价等5个附件可不提供。
建设项目职业病危害控制效果评价表
指导意见（试行）
1适用范围
建设项目职业病危害控制效果评价表适用于“职业病危害一般建设项目”及“不构成危险化学品重大危险源（且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源），不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目”：
（1）汽车加油站；
（2）总面积不超过9000m2的仓库。
其中甲类仓库总面积不超过750m2，乙类仓库总面积不超过2000m2；
（3）总容积不超过500m3的甲、乙类液体储罐区；总容积不超过5000m3的其他液体储罐区；
（4）生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。
该指导意见不适用于建设项目放射防护控制效果评价。
2评价表格式要求
2.1标题与编号
评价表标题为“建设项目名称+职业病危害控制效果评价表”。
评价表标题或评价内容应与批准文件和委托书一致。
如项目实际情况已与批文及委托书不一致，应及时变更批文及评价委托书调整。
评价表编号用单位代号-报告类型代号-年份-月份-序列号，单位代号2位数字，报告类型代号2个字母，年份4位、月份2位、序列号9位数，例如：
01KP201205000010001。
2.2封面
封面内容及格式符合标题与编号要求、封二为评价单位资质证书彩色影印件、封三为评价单位公正性声明及投诉电话（单位盖章），评价相关人员手签单（姓名、项目组职责、职称、资质证编号）及单位盖章。
3评价表编制
3.1建设项目基本情况
项目名称
拟建地点
建设单位名称
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
行业分类及代码
法定代表人
联系电话
传真
主要负责人
联系电话
传真
联系人
联系电话
传真
项目总投资概算（万元）
职业卫生投资概算（万元）
设计规模
劳动定员
项目类型
危险化学品建设项目：
□汽车加油站
□总面积较小的仓库
□总容积较小的储罐
□成套定型空气化工装置
（可复选）
□职业病危害一般的非危险化学品建设项目
储存设施规模（涉及危险化学品建设项目的填写）
甲类仓库总面积㎡；
乙类仓库总面积㎡；
甲、乙类液体储罐总容积m3；其他液体储罐总容积m3。
建设项目概况及试运行情况：
编制说明：
包括项目名称、性质、生产和投资规模、建设地点、建设单位、项目组织及主要工程内容、项目试运行情况等。
三同时审查意见落实情况：
主要生产工艺简介：
编制说明：
包括生产工艺流程及设备布局、物料使用情况等。
3.2职业病危害因素评价
3.2.1职业病危害因素接触情况
单元
名称
岗位
名称
作业点*
危害因素
接触情况
方式*
人数
时间*
说明：
1.作业点：
如一个岗位可能涉及多个作业点，应逐一分行列出。
2.接触方式：
巡检、自动化操作、机械化操作、手工作业。
3.接触时间：
可分为h/d、h/w。
3.2.2职业病危害因素检测分析
3.2.2.1检测结果汇总
检测结果汇总表
序号
检测项目
检测岗位数
合格岗位数
合格率（%）
检测超标点汇总表
序号
检测项目
超标岗位
超标原因
整改措施
3.2.2.2职业病危害因素接触程度及关键控制点分析
单元名称
岗位
接触职业病危害因素
接触情况
毒性特点
与对健康影响
所致职业病
检测浓度/强度
作业方式
接触时间
频率
人数
3.3职业病危害防护措施评价
3.3.1工程防护设施评价
单元名称
作业点
防护设施
匹配性
评价*
形式
评价*
效果
评价*
名称
数量（台）
说明：
1.匹配性评价：
主要评价数量上的匹配；
2.形式评价：
如通风设施罩口设置的评价；
3.效果评价：
根据罩口风速、控制风速、有害因素环境浓（强）度等作出综合评价。
3.3.2个体防护用品评价
序号
岗位名称
配置品种
型号
发放周期
现场岗位人数
现场佩戴人数
备注
3.3.3应急救援设施评价
单元名称
作业点
危险因素
应急救援设施设置
设施名称
数量或规格
完好数量
评价
说明：
应急救援设施评价内容，“职业病危害一般建设项目”可选填。
3.4布局与建筑卫生学评价
1.总体布局评价
2.建筑卫生学评价
3.5职业卫生管理评价
管理制度名称
建立
完善
落实
1.职业病危害防治责任制度
2.职业病危害警示与告知制度
3.职业病危害项目申报制度
4.职业病防治宣传教育培训制度
5.职业病防护设施维护检修制度
6.职业病防护用品管理制度
7.职业病危害监测及评价管理制度
8.建设项目职业卫生“三同时”管理制度
9.劳动者职业健康监护及其档案管理制度
10.职业病危害事故处置与报告制度
11.职业病危害应急救援与管理制度
12.岗位职业卫生操作规程
参照《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）等要求，对建设项目职业卫生管理情况进行调查分析，作出符合性评价。
3.6职业健康监护评价
1.职业健康检查结果分析
健康监护类别
岗位/工种
危害因素
应检
人数
实检人数
目前
正常
其他健康
损害
复查
人数
禁忌证
人数
2.职业禁忌证、需复查人员、疑似职业病和职业病病人的处置
3.7职业病危害评价不符合项汇总
项目
判断
不符合项简要说明
1布局评价
1.1总体布局的功能分区及其方位
1.2建筑物内功能分区及其方位
1.3设备布局
2建筑设计卫生
2.1防尘建筑设计
2.2防毒建筑设计
2.3防高温建筑设计
2.4防噪声建筑设计
2.5自然通风
2.6全室机械通风
2.7空气调节
2.8采光照明
2.9生活辅助设施
3工艺与设备先进性分析
3.1自动化水平
3.2密闭化程度
3.3设备材质及特殊要求（如泵/阀）类型
4职业卫生检测
4.1检测结果分析
4.2不合格点整改情况
4.3关键控制点分析
5职业卫生防护设施
5.1岗位防护设施设置
5.2应急救援设施设置
5.3个体防护用品配置及使用
6职业卫生管理
6.1职业卫生管理机构和人员设置
6.2职业病防治规划、实施方案及执行
6.3职业卫生管理制度与操作规程及执行
6.4职业病危害因素定期检测制度及执行
6.5职业病危害告知落实
6.6职业卫生培训制度及执行
6.7职业健康监护制度及执行
6.8职业病危害事故应急救援预案及演练
6.9职业病危害警示标识及中文警示说明的设置
6.10职业病危害申报
6.11职业卫生档案管理
6.12职业卫生防护经费使用
7职业健康监护
7.1体检机构资质
7.2受检率
7.3项目与周期
7.4复查人员、禁忌证、疑似职业病人及职业病人合理处置
判断：
符合、部分符合、不符合；
简要说明：
对于判断结论为部分符合或不符合的结论，要作出简要说明。
3.8措施与建议
1.整改性建议
2.持续改进性建议
3.预防性告知
3.9评价结论
1.职业病危害风险分类
2.综合结论
3.10附件
序号
附件名称
1
建设项目评价委托书
2
专家评审意见
3
专家评审意见修改说明
4
建设项目批准、核准或者备案文件
5
建设项目职业卫生“三同时”的备案、审核、审查批复文件
6
建设项目的背景及评价概况
7
工程分析
8
职业病危害调查与评价
9
职业卫生管理调查与评价
10
项目建设施工期职业病危害控制效果评价
11
职业病危害因素检测报告
12
职业病防护设施检测报告
13
建筑卫生学检测报告
14
总平面布置图
15
功能及设备布局图
16
应急救援设施布局图
说明：
1.附件名称可根据提供资料的实际内容修改；
2.建设项目的背景及评价概况、工程分析、职业病危害调查与评价、职业卫生管理调查与评价、项目建设施工期职业病危害控制效果评价等的具体内容和要求可参见《市安全监管局关于印发建设项目职业病危害预评价报告指导意见等文件的通知》（沪安监职安〔2014〕3号）；
3.如是职业病危害一般的非危险化学品建设项目，建设项目的背景及评价概况、工程分析、职业病危害调查与评价、职业卫生管理调查与评价、项目建设施工期职业病危害控制效果评价等附件可不提供。
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