医疗新技术新项目申报.docx

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医疗新技术新项目申报

医疗新技术新项目申报

XXX医院医疗新技术/新项目

申请书

项目名称：

申请人：

所属学科：

所在科室：

联系电话：

传真：

电子邮件：

申请日期：

年月

填报说明

一、填写申报书前，请先查阅《广元市第二人民医院医疗新技术准入制度》《广元市第二人民医院医疗新技术管理制度》有关项目申请规定。

申报书各项内容，应实事求是，逐条认真填写。

表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

外来语应同时使用原文和中文表达。

第一次出现的缩写词，须标注出全称。

二、申报书文本采用A4纸，双面复印。

对篇幅不够的栏目可自行加页。

一式四份（至少一份为原件），由项目负责人所在单位审查签署意见后，报送医务科。

三、封面右上角“项目编号”由医务科填写。

四、下列人员不得作为申请技术项目研究的负责人提出申请，但可作为项目组成员参加研究：

—在读（含在职）研究生

—已离退休的科研人员

五、申请项目名称要确切反映申请期内的研究内容。

实施年限一般为1-3年。

申请者“专业”一栏是指所学的专业或长期从事研究的专业。

六、申请者所在科室应对申请人进行资格审查，对申报书内容进行审核，并保证在项目获得资助后做到以下几点：

1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；2）严格遵守管理办法；3）督促项目负责人按基金管理办法规定及时报送有关报表和材料。

七、申请者可因同类项目竞争等原因，提出不宜评议本项目的专家名单，密封于信封中，钉在申报书原件封面。

医教部将对此信息保密。

一、基本情况：

研究项目

项目名称

所属学科

技术水平

□世界先进□亚洲先进

□国内先进□院内空白

起止年月

自年月至年月

申请者

姓名

性别

□男□女

出生

年月

专业技术职称

学位

□学士

□硕士

□博士

专业

项目组

总人数

高级

中级

初级

博士后

博士

硕士

辅助人员

项目

组主

要成

员

（限4人）

姓名

年龄

专业

技术职称

项目分工

参加时间

签名

研究

项目

主要

内容

和意

义摘

要

300字

二、立项依据

1、项目的研究意义

2、国内外研究现状分析

3、描述项目的技术水平（世界先进、亚洲先进、国内先进或院内空白）及国内外技术应用、开展的情况。

4、附主要参考文献及出处、国内外研究、批准资料，如国内FSDA或国外FDA批准资料等。

三、研究内容

1.研究目标、研究内容和拟解决的关键问题

2.拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析

3.本项目的创新之处

4.年度研究计划及进展

5.预期研究成果

四、研究基础

1.与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩

2.已具备的研究条件，尚缺少的研究条件和拟解决的途径

3.申请者和项目组主要成员的学历和研究工作简历

五、申请者承担（负责或参加）新技术、项目的情况

批准号

项目名称

起止年月

负责或参加

进展或完成情况

对申请者负责的前一个已结题临床新诊疗技术、项目（项目名称及批准号）完成情况，后续研究进展，以及与本申请项目的关系加以说明。

如前一项临床新诊疗技术、项目与本申请技术、项目有关系，请另附该已结题技术、项目研究工作总结摘要（300字）。

六、合作单位（科室）的审查与保证

合作单位的审查意见与保证

同意参加合作研究，保证对参加合作研究人员时间及工作条件的支持、督促其按计划完成所承担的任务以及需要说明的其它问题

主任签字：

年月日

七、所在科室意见

（对申报技术与项目的意义、目标、内容、真实性和安全性等作出评价，并写明是否同意其申请。

）

主任签字：

年月日

八、专家评审意见

九、医务科意见

科长（签字）：

（公章）

二○年月日

十、医院伦理委员会意见