医疗新技术、新项目申报表.doc

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医疗新技术、新项目申报表

项目名称：

项目负责人：

申报科室：

申报日期：

填表说明

1．医疗新技术项目是指：

医院、科室（含个人）未开展过的项目。

2.该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目。

3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹要求工整、清晰易辨。

各栏空格不够时，请自行加页。

4．外来语要同时用原文和中文表达。

首次出现的缩写词须注出全称。

5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。

6．本申请表由科主任签署意见后报医务科。

项目

名称

项目

水平

A.国际先进水平B．国内先进水平√C．省内先进水平D.其他（）

项目

负责人

性别

出生年月

专业技术职称

学历

学位

完成该项目的主要成员

姓名

性别

年龄

专业技术职称（务）

承担的主要任务

签名

申报项目

的理论依据、工作

基础及计

划投入

申

报

项

目

的

国

内

外

现

状

国

内

外

现

状

省

内

现

状

申效

报益

项和

目经

的济

社效

会益

44

可能出现的困难及解决方案

科

室

意

见

科主任签字：

年月日

医

务

科

意

见

医务科科长：

年月日

学

术

委

员

会

意

见

学术委员会主任：

年月日

业

务

院

长

意

见

副院长签字：

年月日

院

长

意

见

院长签字：

年月日