医院感染检查标准.docx
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医院感染检查标准
一、病房医院感染管理质量考核标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
病区有医院感染管理监控小组，制定工作制度，
《医院感染管理监控手册》填写齐全、规范。
5
2
工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）
5
3
抗生素使用率<50%，细菌送检率>50%；医院
感染率<10%，漏报率<10%．传染病及死亡病
例无迟报、漏报现象。
20
4
无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。
无菌包内有指示卡，包布清洁。
10
5
配药室、治疗室、换药室清洁整齐，有清洁消毒制度，空气消毒有记录（空气消毒机、紫外线），紫外线强度监测每半年一次；卫生学监测有记录。
5
6
标准预防和无菌操作符合规定，手卫生制度落实到位。
10
7
抽出的药液、启开的液体应注明时间，不得超过2小时，溶酶不得超过24小时。
无菌包、无菌储槽有开启日期，不得超过24小时。
无菌持物钳及罐高压灭菌4小时更换一次。
碘伏（小瓶包装）应注明开启日期，7天内使用。
消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识；
15
8
使用中消毒液浓度符合规定标准，有标识，现场测试浓度；
5
9
湿化瓶、雾化吸入装置等清洗消毒后干燥保存；
5
10
病区整洁无污迹，无异味，患者的安置原则为：
感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对
集中，特殊感染病人单独安置。
5
11
不在病房及走廊清点脏被服，使用被服袋及被服车收集。
病人的被服应清洁，定期换洗，遇污染及时更换；病人出院时床单位应终末消毒。
5
12
病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，地面湿式清扫，拖布分开有标记，用后悬挂晾干备用。
5
13
医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记录完整；处置室内污物处置规范、整洁；
5
合计
100
二、产房医院感染管理质量考核标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
有医院感染管理监控小组，制定工作制度，消毒隔离制度，《医院感染管理监控手册>填写齐全、规范；
5
2
工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）
5
3
布局合理，符合功能流程洁污分开原则，分娩区、待产区、办公区、污染区标识明确，设有更衣室，严格分区管理：
5
4
产房温度24—26℃，相对湿度50%一60%。
设隔离待产室和隔离产房。
5
5
医务人员进入产房应严格执行无菌操作技术
规程，洗手、更衣：
工作人员无呼吸道及皮肤感染性疾病。
10
6
接送病人应用对接车，保持清洁，平车上铺防渗床单，一人一用一更换。
5
7
严格执行手卫生制度，手刷一人一用一灭菌。
5
8
灭菌包不超过30cm×30cm×50cm，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期和失效期。
一次性医疗用品除去中包装后放入无菌柜内。
10
9
每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中消毒液的监测记录。
10
10
待产室有防水床单，被服一人一用一更换。
用后应清洁消毒。
5
11
无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用
品，存放符合要求。
无菌包布干净无破损，无菌物品储存柜有消毒记录：
消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识。
15
12
使用中的消毒液浓度符合规定标准。
5
13
卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干
5
14
医疗废物分类收集，标识清楚，胎盘按病理性废物处置，日产曰清，交接记录完整。
10
合计
100
三、母婴同室医院感染管理质量考核标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
有医院感染管理监控小组，制定工作制度，消毒隔离制度，<医院感染管理监控手册》填写齐全、规范。
5
2
工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）。
5
3
病室及婴儿洗浴室清洁卫生，空气新鲜，定时通风，温度、湿度适宜。
5
4
产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离。
5
5
新生儿使用的被单、衣物、尿布和浴巾等物品必须一婴一用一消毒或灭菌。
5
6
婴儿用眼药水、粉扑、沐浴液、浴巾、浴垫等一婴一用，拆褓与包褓应严格区分，避免交叉污染。
10
7
床单位湿式清扫，一床一巾，母婴出院后其床单位应及时清洁、消毒。
10
8
工作人员无呼吸道、皮肤等感染性疾病。
5
9
探视陪护者应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间禁止探视。
每次探视结束后应开窗通风并进行相应的清洁消毒处理。
5
10
空气消毒有记录，每月有空气、物面、手及消毒液的监测；物表和医务人员手不得检出沙门氏菌。
10
11
无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用
品，存放符合要求。
无菌包内有指示卡，包布清洁。
消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识。
15
12
使用中的消毒液浓度符合规定标准。
5
13
不得在病房、走廊清点脏被服，使用被服袋和被服车密闭收集；被服应清洁，按规定时间换洗，遇污染应及时更换。
5
14
卫生沽具分室使用，有标记，用后悬挂晾干。
5
15
医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记录完整。
5
合计
100
四、手术室医院感染管理质量考核标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消
毒隔离制度，《医院感染管理监控手册》填写
齐全、规范：
5
2
布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，
无菌区、清洁区、污染区标识明确，严格分区
管理。
5
3
手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。
进
入手术室要更衣，帽子应遮盖头发，口罩应遮
盖口鼻；外出时应更换外出衣及鞋；手术衣被
污染时，应急时更换。
10
4
接送病人平车应使用对接车并保持清洁，平车
上铺防渗床单，一人一更换。
5
5
麻醉导管及面罩等一人一用一消毒（或一次性
使用）；手刷一人一用一灭菌。
10
6
严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能
超过2人；手术间的门应随时关闭。
5
7
灭菌包体积不超过30cm×30cm×50cm，金属包不超过7kg，敷料包不超过5kg。
包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期和失效期，包布干净无破损。
10
8
无过期的无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；使用中的消毒液浓度符合规定标准。
10
9
每月进行空气、物表、手、消毒液及灭菌器械
的监测。
5
10
紫外线、空气消毒有记录（照射时间、累计时间
、签名）强度每半年监测一次。
5
11
手术间回风口每日清洁一次，初效过滤网每半月清洁一次，高效过虑网定期更换，并有记录。
5
12
无菌物品储存柜有消毒记录。
5
13
隔离手术应在隔离手术间进行，有标识，手术
通知单上有记录。
10
14
卫生洁具分区使用，有标记，用后清洗消毒悬挂晾干；处置室内污物处置规范、整洁。
5
15
医疗废物分类收集，标识清楚，做到每台清，专人收取，交接记录完整。
5
合计
100
五、ICU医院感染管理质量考核标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消
毒隔离制度，《医院感染管理监控手册》填写
齐全、规范：
5
2
工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离
及防护知识（提问医护人员）；
5
3
医护人员进入工作区时必须更换专用工作服、
鞋，戴工作帽，外出时更换外出服及鞋。
患有
感染性疾病时应暂停在室内工作。
5
4
室应保持整洁，定时通风换气（2-3次／曰/30
分钟），使用动态空气消毒机进行空气消毒，每曰3次、每次不少于2小时，必要时随时消毒。
10
5
严格执行手卫生制度。
须配备速干手消毒剂。
检查、治疗、护理病人前后应洗手或手消毒；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套。
10
6
严格探视制度，特殊情况需要探视时，只允许
一人入室，入室应更衣、换鞋，时间不超过三
分钟，患有感染性疾病者不得进入。
5
7
呼吸机输入及输出管道、氧气、雾化吸入装置
等器具应定时更换，一人一用，用后应先消毒
再清洗，干燥后备用。
10
8
仪器设备、地面、墙面、门窗等物体表面：
应保持无尘和清洁，每日用清水或消毒液擦拭，如有血液或体液污染时，应立即用lOOOmg／L含氯消毒剂擦拭消毒。
5
9
每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中消
毒液的监测记录。
10
10
严格执行无菌操作和职业防护技术，吸痰时应
做好防护，吸痰管一用一更换。
10
11
无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用
品，存放符合要求。
消毒容器（碘伏、酒精瓶）
每周消毒更换2次，有标识。
10
12
使用中的液浓度符合规定标准。
5
13
卫生洁具分开使用，有标记，用后悬挂晾干
5
14
医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记录完整。
5
合计
100
六、注射、输液、换药室医院感染管理质量考核标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消
毒隔离制度，院感登记本项目齐全、规范。
5
2
布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清
楚。
5
3
医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌
操作规程。
5
4
无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依
次放入柜内即左放、右取。
一次性物品去除包
装分类摆放。
10
5
注射、输液、换药应一人一针一巾一带一碗，
每操作一人均应洗手或用快速手消毒剂消毒
双手。
10
6
抽出的药液、启开的液体必须注明时间，不得
超过2小时。
溶酶打开后不得超过24小时。
无菌包、无菌槽应有开启日期，不得超过24
小时。
无菌干燥镊子及容器4小时更换一次。
开启的碘伏（小瓶包装）须注明开启日期，使
用<7天。
消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消
毒更换2次，有标识。
20
7
治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层
为污染区，治疗车上应配有快速手消毒剂。
5
8
感染病人与非感染病人应分室或分台治疗。
每
日更换床单，有污染时随时更换。
10
9
紫外线、空气消毒有记录；紫外线灯管每半年监测一次，有合格记录
10
10
使用中的消毒液浓度符合标准，无过期的无菌
物品、消毒剂和一次性医疗用品。
5
11
卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干。
5
12
医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交
接记录完整。
5
合计
100
七、消毒供应室医院感染管理质量考核标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消
毒隔离制度，《医院感染管理监控手册》填写
齐全、规范：
5
2
工作人员进入各区应更换专用工作服，戴帽
子、换鞋，进入包装区和消毒区应戴口罩。
10
3
压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进
行化学监测、每月进行生物监测。
每日进行一
次BD测试（134℃3.5～4分钟）有记录。
15
4
灭菌物品应有灭菌标志：
包括物品名称、灭菌
日期、失效日期、操作人代码、灭菌器锅号、
锅次，专室专柜存放。
15
5
器械的清洗流程符合规定，传染性的污染器械
必须先消毒，后清洗再灭菌。
10
6
检查器械的清洗质量，无锈、无污渍，功能完
好；包布一用一洗，无破损。
10
7
使用中的消毒液应达到有效浓度。
符合规定标
准；无过期的无菌物品、消毒剂及化学指示物
等。
10
8
下送下收车辆应洁污分开，有标识，每日清洗消毒，分区存放。
10
9
各室每日空气消毒、有记录；清洗有记录。
5
10
每月进行空气、物表、手及灭菌物品的监测，
有记录。
5
11
卫生洁具分室使用，有标记，用后清洁、消毒、
晾干备用。
5
合计
100
八、检验科医院感染管理质量考核标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消
毒隔离制度，《医院感染管理监控手册》填写
齐全、规范：
5
2
工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离
及防护知识（提问医护人员）。
5
3
布局合理，工作区与生活区分开；有消毒间，
各区域之间应有标识，工作区内整洁无杂物。
5
4
工作人员进入工作区应穿工作服、戴帽子，必
要时穿隔离衣、戴口罩、手套及防护眼镜。
10
5
操作台及物体表面、地面每日用lOOOmg/L的
“84”消毒液擦拭2次。
5
6
采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操
作前均应洗手或消毒手。
10
7
启开的溶酶不得超过24小时；开启的碘伏（小
瓶包装）须注明开启日期，使用<7天；消毒
容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有
标识。
10
8
无过期的灭菌物品、一次性医疗用品、消毒剂
和试剂等，使用中消毒液浓度符合规定标准。
10
9
菌种、毒种的管理应按照《中华人民共和国传
染病防治法》和《生物安全管理条例》执行。
10
10
使用中的标本应妥善保存，避免暴露在空气中
污染环境。
5
11
废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液等，
必须就地消毒／灭菌后，按感染性废物处理，
有记录。
10
12
使用后的吸管、试管、玻片等一次性检验用品
均应先消毒再按感染性废物处理，锐器应放入
防渗漏的利器盒内。
5
13
每季度进行环境卫生学监测，有记录。
5
14
医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交
接记录完整。
5
合计
100
九、一次性无菌医疗用品管理考核标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
一次性无菌医疗用品必须由采购部门统一采
购，使用科室不得自行购入和使用。
10
2
医院采购一次性使用无菌医疗用品时必须验
证，国产产品：
必须有“医疗器械生产企业许
可证和／或经营许可证、医疗器械注册证”等；
进口产品：
应有“医疗器械注册证”等。
10
3
建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记账
册：
记录产品名称、型号、规格、数量、单价、
产品批号、消毒日期、失效日期、出厂日期、
卫生许可证号以及订货与到货时间、供需双方
经办人签名。
10
4
每次进货，采购部门必须进行质量验收，订货
合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业和
经营企业相一致。
10
5
设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立库房
管理制度和出入库房登记制度。
5
6
物品应存放在阴凉干燥、通风良好的货架上，
距地面≥20cm;距天花板≥50cm:
距墙壁≥5
cm.
5
7
科室使用一次性无菌医疗用品前，应检查小包
装有无破损、失效以及质量安全方面的问题。
10
8
使用中若发生热源反应、感染或其他异常情况
时，应立即停止使用，及时留取标本送检，按
规定详细记录，同时向采购部门、药剂科、院
感办报告并采取有效措施。
10
9
医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立
即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部
门，不得自行作退货或换货处理。
10
10
一次性使用无菌医疗用品应按每批次进行生
物学监测，有记录。
5
11
一次性医疗用品库房应每日进行空气消毒，并
有记录。
5
12
每月10日前将上月购进的一次性使用无菌医
疗用品登记表送交院感办。
5
合计
100
十、抗菌药物应用管理考核标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
科室应合理使用抗菌药物，临床科室应力争将
抗菌药物的使用率控制在50%以下。
10
2
检验科每季度定期公布主要致病菌及药敏试
验的统计报告。
10
3
药剂科应定期向临床医务人员提供抗菌药物
使用的信息；定期进行合理用药的点评。
10
4
临床医师使用抗菌药前应及时留取标本送检，
并结合细菌培养和药敏试验结果合理选用抗
菌药物：
细菌送检率应>50%。
10
5
护士配合医师做好各种标本的留取和送检
工作，感染病例的细菌送检率应达到80%。
10
6
临床护士应根据抗菌药物的药理作用、配伍禁
忌和配制要求，准确的执行医嘱，控制好静脉
给药的速度，并观察病人用药后的反应。
10
7
临床医师应严格执行抗菌药物的管理规定，严
格掌握联合用药和预防用药的指征。
10
8
医师在使用抗菌药物时，注意给药方案、剂量、
疗程，给药的方法、时间、途径等应合理。
5
9
已明确的病毒性感染，一般不使用抗菌药物
5
10
发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用
抗菌药物。
10
11
严格掌握抗菌药物的皮肤、黏膜局部用药。
5
合计
100
十一、医疗废物管理质量考核标准
考核项目
检查方法
考核标准
㈠科室设有医疗废物监控员，并将医疗废物管理纳入到日常管理工作中。
1．查人员设置情况。
2．查医疗废物日常管理记录。
1．科室未设管理监控员，扣1分。
2．科室未将医疗废物管理纳入日常管理工作，或无工作记录的，追究科室负责人的管理责任，扣罚科室当月总奖金的1%。
（二）及时分类收集医疗废物情况
1．现场查看医疗废物分类、收集、消毒、封扎及包装物是否符合规范要求。
2．查医疗废物交接登记。
1．科室未及时按要求分类收集、封扎医疗废物，包（盛）装物无警示标识、未进行清洁和消毒的，追究科室监控员责任，扣罚科室当月总奖金的0.5%。
2．无医疗废物交接登记或登记不全的，扣罚科
室当月总奖金的0.1%。
3．医疗废物与生活垃圾混放的，扣罚科室当月
总奖金的0.5%。
4．传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物未使用双层包装物、未及时消毒密闭的，扣罚科室当月总奖金的1%。
5．医疗废物不按规定的时间交接，私自运送或
在非收集点堆放的，追究科室监控员责任，扣罚科室当月总奖金的0.5%。
㈢医院内部收集、运送、暂时贮存情况。
1．现场检查内部收集流程。
2．现场检查暂时贮存场所。
1．使用专用密闭车辆、按规定的时间（上午9点，下午3点）、规定的路线进行内部收集、运送至暂贮库房。
违反流程的扣罚科室当月总奖金的0.5%。
2．工作完毕，对运送车辆进行清洗、消毒。
暂贮库房每日用“84”消毒液lOOOmg／L喷雾消毒2次。
未进行消毒的，扣罚当月总奖金的0.01%。
㈣人员培训、职业安全防护工作。
1．查科室对所有工作人员和新入院的病人进行医疗废物的分类、收集、防护的宣教工作记录。
2．查安全防护用品配置。
3．提问相关法律、专业技术、安全防护及紧急处理等知识。
1．未进行培训、无培训记录的，扣罚科室当月总奖金的0.5%。
2．科室未提供安全防护用品的，扣罚科室当月总奖金的0.1%。
3．缺乏相关法律法规知识、未掌握专业技术、安全防护及紧急处理知识的，限期学习、熟悉掌握，并扣罚当事人当月奖金的2%。
十二、医务人员卫生手考核评分标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
当手部有血液或其他体液等肉眼可见污物时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
3
2
手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
3
3
直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
3
4
接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
3
5
穿脱隔离衣前后，摘手套后,进行无菌操作、接触清洁,无菌物品之前,接触患者周围环境及物品后、处理药物或配餐前。
12
6
接触患者的血液、体液、分泌物及被传染性致病微生物污染的物品后,直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
6
7
取适量的速干手消毒剂于掌心。
2
8
严格按六步揉搓步骤进行揉搓。
30
9
揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
2
10
在流动水下，使双手充分淋湿。
取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
2
11
认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。
3
12
1、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
5×6
13
在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
1
合计
100
十三、感染性疾病的消毒隔离措施
（一）消毒：
1．开窗通风，有防蝇设施，如纱窗、纱门。
2．无人时可采用紫外线照射消毒，每日两次，每次1小时。
3．有人时可采用动态空气消毒机消毒，必要时采用3%过氧化氢30ml／m3进行喷雾消毒，相对湿度60%-80%，室温下作用30分钟。
（二）物体表面、地面的消毒：
室内所有物体表面、地面受到病原微生物污染时，必须进行消毒。
消毒方法：
用lOOOmg/L（1:
50）“84”消毒液擦拭物体表面、地面，每日两次，作用30分钟。
如遇污染时随时消毒。
（三）人员手的清洁与消毒：
手的清洁与消毒是切断接触传播的重要措施。
在接诊或护理病人后、脱去防护用品前后，应用流动水，洗手液洗手1分钟，再用速干手消毒剂（洁芙柔凝胶）按六部洗手法揉搓1分钟。
．
（四）病人排泄物、呕吐物的处理：
1．诊室置加盖容器，装足量的2
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