室性心动过速的诊断与治疗.ppt

室性心动过速的诊断与治疗.ppt

《室性心动过速的诊断与治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《室性心动过速的诊断与治疗.ppt（60页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

室性心动过速的诊断与治疗,大连医科大学附属第一医院林治湖,心律失常新进展,概述,室性心动过速的定义室性心动过速的诊断室性心动过速的分类室性心动过速的治疗,室性心动过速的定义,Wellens:

起源于左、右心室频率=100次/分连续3个以上或程序刺激诱发的连续6个以上的期前收缩,加速性室性自搏性心律,诊断室速的几条心电图标准RBBB形，QRS0.14s；LBBB形，QRS0.16s平时有束支阻滞，心动过速时QRS呈另一种图形平时有Q波的心梗，出现宽QRS心动过速QRS多形性胸导全部呈正向或负向房室分离，融合，夺获特征性图型,室性心动过速的诊断,90%以上准确诊断，实际上VA分离，融合，夺获常不存在。

多种流程图，如Brugada等.,室房分离,夺获与融合波,体表心电图诊断室性心动过速,多形性室速-Tdp,体表心电图诊断室性心动过速,食道心电图诊断室性心动过速,室房分离室速,房室分离室速,食道心电图诊断室性心动过速,室房1:

1传导用快于心动过速的S1S1刺激夺获心室QRS变窄或变化较大室速QRS不变SVT伴束支阻滞,食道心电图诊断室性心动过速,S1S1刺激QRS无变化AVRT,宽QRS房室1:

1关系,食道心电图诊断室性心动过速,宽QRS房室1:

1,S1S1刺激QRS变窄室速,食道心电图诊断室性心动过速,室性心动过速的分类,根据VT时间和血液动力学特点持续性室速非持续性室速根据QRS波形态单形性室速多形性室速,TdP：

QT正常？

QT延长？

没有多于5个的恒定波形无明确的等电位线多个同步导联记录波形不同,多形性室速-TdP,QT不长的“TdP”发作前无QT延长无长的联律间期常规起搏不终止交感兴奋，VT更重I类药物有效,室性心动过速的分类,根据VT起源部位,右室室速左室室速,右室流出道室速,右室游离壁室速,左室间隔室速,左室游离壁室速,左室心尖部室速,室性心动过速的分类,根据VT发生机制分类,折返性室速CHD心肌病束支折返性室速IVT,并行性室速TdP异常自律性室速触发性室速,室性心动过速的分类,根据病因分类,特发性室速IRVTILVT病理性室速冠心病室速心肌病室速.,室性心动过速的分类,几种特殊VT的特点,ILVT发生于左室间隔高位QRS单形RBBB电轴左偏平时少有同形室早,几种特殊VT的特点,ILVT发生于左室间隔地位QRS单形RBBB电轴左偏平时少有同形室早,LBBB电轴下垂II、III、aVF呈R形I呈小M、R或W同形室早多运动易诱发,IRVT-发生于右室流出道,几种特殊VT的特点,IRVT-发生于右室流出道,几种特殊VT的特点,RBBB电轴下垂II、III、aVF呈R形同形室早多,几种特殊VT的特点,ILVT-发生于左室流出道,多见于扩张性心肌病平时心电图有室内阻滞，多呈LBBB临床表现凶险RFCA消融右束支,束支折返性室速,几种特殊VT的特点,心内电图：

H-RB-V-LB,束支折返性室速,几种特殊VT的特点,Lown分类,1.没有考虑到病人有无器质性心脏病。

2.心律失常是否影响到病人预后？

3.是否引起相关的临床症状？

4.不同时间，同一病人心律失常分级是否恒定？

依据频发和复杂程度进行分类,局限性,室性心律失常的等级分类,依据有无致命危险性分类,与决定采取的治疗策略有关。

对预后有指导意义。

Surawicz,Myerburg,优点,分类方法：

良性潜恶性恶性,室性心律失常的等级分类,依据有无致命危险性分类,良性室性早搏无症状持续性室速发病率:

年龄、心脏病无独立预后意义心脏病早期表现,潜恶性持续性室速通常为严重心脏病表现常不是“良性心律失常”的后果,恶性室颤通常为与先前心律失常无关的电意外可以是持续性室速发作恶化而来,室性心律失常的等级分类,依据有无致命危险性分类,良性无器质性心脏病人的室性早搏或非持续性室速病人无症状或有轻症状预后较好原则上不用抗心律失常药物如用：

症状性治疗,潜恶性器质性心脏病人的室性早搏或室速病人无症状或有轻症状占大多数治疗否？

后果如何？

如何治疗？

恶性持续性室速需紧急处理的室性心律失常可退变为室颤或室扑的室性心律失常导致严重血液动力学障碍的室性心律失常积极治疗预防发作,室性心律失常的等级分类,室性心动过速的治疗,治疗手段,药物治疗电转复介入与手术治疗,室性心动过速药物治疗,什么样的病人需要治疗,并非每一个室速病人均需要药物治疗治疗心律失常的病人,不是心律失常本身是否治疗取决于：

室速有无猝死危险是否引起血液动力学障碍:

血压下降,诱发和加重心绞痛和心功能不全是否引起临床症状,决定采取治疗时仍应考虑的问题,病人可能获得的利益和风险无心脏病,心功能正常,非致死性心律失常无症状-可不治疗有症状-缓解症状（不一定用抗心律失常药物）疗效判定-病人症状改善-单纯记数早搏频度和复杂程度?

如为致死性室速-防止猝死为目的采取积极有效的治疗手段如用药物-客观评价，单凭经验治疗不可靠药物无效可能需要手术治疗或ICD,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,经验治疗,盲目性很大无致死性心律失常可采用有致死性可能的室速,不安全“美国，凭经验治疗，导致病人意外死亡的人数超过航空史上所有空难人数与朝鲜、越南战争死亡人数总和”,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,Holter,无创伤有局限性持续性室速多为阵发性，不一定记录到评价方法常是靠室早的多少和复杂度依据:

临床有持续性室速者平时有频繁的早搏有效治疗室早的药物可有效地预防室速,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,Holter,实际上,有持续性室速或室颤者35-50%,Holter记录无复杂室早药物或手术有效控制室速,室早并不减少控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量缺血性心脏病,扩张性心肌病者Holter记录到室早的频度和复杂度并不能直接预测持续性室速和猝死室早在同一病人不用药时不同时日不同,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,运动实验,发现致死性室性心律失常作用很有限,电药理学,心梗后室速电药理学筛选治疗随访1.5-2年有效药物,70-90%无室速认为无效,60-80%复发,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,电药理学,电程序刺激可诱发不能诱发药物A程序刺激经验治疗不能诱发能诱发性药物B药物A程序刺激不能诱发能诱发药物C药物B程序刺激不能诱发药物C,室性心动过速药物治疗,药物治疗的评价手段,电药理学,不能诱发-不能用此方法评价有创伤,可能多次诱发恶性心律失常,有一定危险性耗资，耗时有不一致处用药不能诱发-好用药仍能诱发-不一定不好,如胺碘酮有文献比较报道,电生理筛选用药未发现效果优于-阻滞剂Wellens等认为在于电生理筛选方法本身,局限性,室性心动过速药物治疗,药物治疗推荐的原则,良性潜恶性恶性HolterHolterEPSEPS无症状有症状无症状有症状IaIcIII不需要治疗解释和/或III类-弱安定剂（有待试验）无效-无效症状明显Ic类,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钙离子拮抗剂,效果最差异搏定适用：

QT正常、短联律间期TdP、IVT大多数情况下不好，可能恶化如不肯定诊断，不应用,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,受体阻滞剂,中等度作用适用于：

浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、儿茶酚胺增高的室速先天性长QT的TdPCHD-非直接抗心律失常方面作用,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钠通道阻滞剂,机制：

阻断钠通道，抑制最大0期除极速度（Vmax）传导减慢单向阻滞转为双向阻滞终止或预防折返型VT特点电压依赖频率依赖状态依赖结合与分离特点,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,钠通道阻滞剂,电压依赖静息电位水平低时，药物对Vmax降低明显利多卡因：

心脏正常细胞（）低氧、缺血、部分去极化细胞的钠通道（）频率依赖心率快时药物对Vmax抑制作用强如奎尼丁,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,状态依赖,Na+Na+Na+激活阻断剂失活阻断剂静息状态阻断剂奎尼丁利多卡因特点：

特点：

特点：

每次除极结合在平台期结合静息亲和力大每次复极部分解脱对心房作用差长间歇后Vmax逐步达到稳态稳定阻断与RR中毒可用快速起搏治疗心率快时明显间期有关对整个心脏起作用,室性心动过速药物治疗,钠通道阻滞剂,不同药物作用地位及机制,Fast-inFast-out快入快出药物（FIFO）Slow-inSlow-out慢入慢出药物（SISO）慢入快出药物（SIFO）-无实用价值快入慢出药物（FISO）-蓄积，有毒性,其它分类,IB类利多卡因：

发生早、联律间期短的室早和快室速,IA类、IC类奎尼丁、氟卡胺：

联律间期短、长均有效,室性心动过速药物治疗,钠通道阻滞剂,药物离子通道主要状态的亲和性依赖性动力学Na+Ca+AI电压频率作用恢复利多卡因FIFO慢心律FIFOTocainideFIFO双异丙吡胺FIFO苯妥英钠FIFO普鲁卡因酰胺SISO氟卡胺SISO心律平SISO胺碘酮SISO奎尼丁SISO索他罗尔硫氮卓酮SISO异搏定SISOA激活阻断剂；I失活阻断剂；现无资料,常用药物受体分类,不同药物作用地位及机制,无致命危险、无血液动力学影响的室速如病人能耐受长期治疗，80%可控制对有致命危险或致死的室速效果较差不能用于终止室颤可用于预防室颤复发、终止室速、控制室速心室率,远期效果,钠通道阻滞剂,室性心动过速药物治疗,不同药物作用地位及机制,III类药物,迄今为止，抑制致命危险室速的最有效药物（胺碘酮、索他罗尔）,优点：

多种作用安全度相对较高可预防致死性心脏事件,室性心动过速药物治疗,抗心律失常药物的致心律失常作用,1987年CAST实验结果重视抗心律失常药物的致心律失常作用CAST后有什么问题？

是否有普遍意义？

还是IC不作为恶性室速的首选药物是否其它I类药物会有此现象？

其它类抗心律失常药物是否有此现象？

如何防止梗塞后猝死？

室速到底应如何治疗？

.,室性心动过速药物治疗,抗心律失常药物的致心律失常作用,Horowitz,Zipes,Morganroth,Naccarelli,Velebit,提出以下标准,致心律失常作用的定义与标准,简单标准：

平均每小时室早较用药前增加4倍平均每小时成对室早或室速数量增加10倍用药后首次出现持续性室速,室性心动过速药物治疗,出现药物治疗前没有的心律失常缓慢心律失常（累及SAN、AVN、希浦系统）室上性早搏及室上性快速心律失常室早非持续性室速持续性单形室速持续性多形室速TdPVf,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,24小时Holter心律失常频度增加室早增加用药前平均每小时室早标准150x1051100x5101300x4300x3非持续性室速发生频度增加x10/h,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,自发的持续性室速或Vf明显难以控制或不能终止无休止性室速抗心律失常药物治疗开始或增加剂量后即猝死,此标准不包括以下4种情况：

心梗后72小时新的抗心律失常药物治疗或新剂量开始30天抗心律失常治疗已终止伴有电解质紊乱或急性心肌缺血,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准,室性心动过速药物治疗,诱发新VT用药前非持续VT，用药后持续VT用药前稳定单形VT，用药后多形室速或Vf诱发VT的频率加快用药前诱发VT血液动力学稳定，可起搏终止；用药后诱发VT需电击治疗诱发无休止室速诱发VT所需的方案简单诱发持续性室速或Vf而死亡,抗心律失常药物的致心律失常作用,致心律失常作用的定义与标准-EPS,室性心动过速药物治疗,体外电转复,适用病人,药物治疗不能很快纠正室速或血液动力学受到严重影响室速发作后病情危急：

AMI、严重低血压、急性肺水肿,方法,如病情允许，向家属及病人必要的解释取得配合，签字心电监护，静脉通路维持下进行术前用药：

安定、阿托品、利多卡因同步功能检测,室性心动过速的治疗,电极位置：

前后位：

胸骨左缘2、肋间-左肩胛骨下。

电能减少50%，潜在并发症少。

前尖位：

胸骨右缘2、3肋间-心尖部尖后位：

心尖部-右后肩胛角。

右位心，起搏器？

能量：

20WS-200WS，一般用100WS80%病人用100WS成功，安全。

实际工作中常较高能量：

尤其血流动力学不稳定者,高能量一次转复,方法,室性心动过速的治疗,体外电转复,射频消融,适用病人,BBRVT100%IVT90%冠心病室速心肌病室速,不满意,化学消融激光消融,室性心动过速的治疗,介入治疗,参见RFCA专题,ICD,I类：

ICD治疗是必要的，没有不同意见发作一次以上由持续性VT或Vf引起的晕厥或心脏骤停幸存者并且不能预测其它治疗方法能有效地预防再次晕厥反复发作有血流动力学改变的持续性VT或Vf药物治疗无效或不能耐受不适合导管消融或外科手术治疗尽管应用抗心律失常药物治疗EPS仍能诱发有血液动力学改变的VT或Vf,室性心动过速的治疗,介入治疗,ICD,II类：

ICD治疗是需要的，存在不同意见VT或Vf经药物治疗暂时有效，难以预测远期效果。

晕厥原因不明EPS可诱发持续VT或Vf对晕厥无其它原因解释药物不能防止复发。

室性心动过速的治疗,介入治疗,ICD,III类：

大多数意见认为ICD治疗是不需要的由AMI、药物中毒、电解质紊乱等可逆原因导致的持续性VT或Vf反复发作原因不明的晕厥EPS不能诱发持续性VT有其它方面禁忌症,室性心动过速的治疗,介入治疗,室性心动过速的治疗展望,寻找更理想的药物,满意抗心律失常的作用无致心律失常作用较轻的负性肌力作用较少的心外毒性作用部位特异,电治疗方法更完善,ICD：

I，II，III，IV代，功能更完善,手术治疗更成熟,手术治疗标测指导下的心内膜切除术,室性心动过速的治疗展望,