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高血压药物的临床应用
高血压药物的临床应用
董燕刘永红蒋琰
（山西省心血管疾病医院，太原山西030001）
【摘要】通过综述抗高血压药物的临床应用，对随机抽取的6331张处方中抗高血压药物的品种、金额、用药频度、日均费用等指标进行统计，分析本院高血压药物的临床用药情况,为临床合理使用该类药物提供参考。
【关键词】高血压；抗高血压药物；临床应用
TheClinicalPracticeofAntihypertensionDrugs
Student：
YanJiangInstructor：
YanDong
【Abstract】Thisarticlethroughsummarizingtheclinicalpracticeofantihypertensiondrugs,andTodrawanitematrandom6331prescriptions,theantihypertensivedrugsusedintheseprescriptionswerestatisticalanalysedinrespecttothekinds,expenses,DDDsandthedailycosts,andanalysethepresentsituationoftheclinicalmedicationofantihypertensivedrugs,soastoprovideareferencefortherationalapplicationofthisdrugs.
【Keywords】hypertension;antihypertensiondrugs;clinicalpractice
1引言
高血压是世界各国最常见的心血管疾病之一，严重威胁着人类的健康，如不加治疗常引起脑、心、肾的损害，是导致充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉瘤等血管疾病的发病率和病死率升高的主要危险因素。
高血压治疗的目的不仅仅是降低血压，更重要的是保护靶器官，降低心血管疾病的发病率、病死率和致残率，改善病人生活质量，延长患者寿命。
近年来，随着生活水平的提高，我国人群的发病率逐年增加，但治疗与控制水平却不尽如人意。
由于高血压的病因复杂，血压的调节与体内许多系统有密切关系，因此抗高血压药物可以作用于影响血压调节的任一环节而使血压下降。
抗高血压药根据其作用部位可分为：
利尿降压药、中枢性降压药、β受体阻断药、α受体阻断药、钙离子拮抗剂（CCB）、血管扩张药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素II（Ang
）受体拮抗剂等。
为了能够安全、有效、合理的治疗高血压疾病，因此对目前抗高血压药物在临床的应用进行评价，为该类药物的使用提供参考。
2常用抗高血压药的分类
2.1肾素—血管紧张素系统（RAS）抑制药
RAS功能失调可引起高血压,肾素—血管紧张素系统抑制药通过影响RAS发挥控制血压的作用。
2.1.1ACEI
ACEI主要通过
（1）阻止AngI转化为AngII，使血管舒张，血压下降。
（2）减少缓激肽的降解，使体内缓激肽升高，扩张血管，降低血压。
同时缓激肽有抗心肌肥厚和心肌纤维化的作用。
（3）减少醛固酮的释放，排Na+利尿作用[1]。
ACEI有较强的降压作用，在降压的同时，不伴有反射性心率加快，不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，而且能改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性，作用较其他降压药物为强，并且有些药物对肾脏也有一定的保护作用[2]。
因此ACEI类药物已被列为首选的抗高血压药物之一，适用于各种类型的高血压，高血压合并心衰患者、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防脑卒中复发。
但是由于血管紧张素转换酶被抑制,使缓激肽水平升高，引起的咳嗽及血管神经性水肿副作用，成为这类药物的缺点。
目前常用的药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利和雷米普利。
各药具体参数见表1。
表1ACEI类药物具体参数
通用名卡托普利依那普利贝那普利培哚普利
商品名-----福天乐洛汀新雅施达
规格（mg）255104
适应症高血压原发性高血压各期高血压高血压
心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭
用法用量25mgTidPo5mgQdPo20mgQdPo4mgQdPo
口服吸收率75%以上68%至少37%65%-70%
起效时间15min20min1h2h
2.1.2Ang
受体拮抗剂（ARB）
ARB选择性的与AT1受体结合，从而使血压降低，其机制：
（1）与Ang
竞争受体而无内在活性，直接抑制Ang
的生物活性，如缩血管作用、交感神经兴奋作用、增加醛固酮释放等；
（2）降低脑内RAS活性，增加压力感受器敏感性；（3）抑制血管平滑肌的增殖[3]。
ARB对心力衰竭、保护肾功能、延缓肾病进展、逆转左室肥厚、抗血管重塑的作用都与ACEI相似或更强,且无明显ACEI副作用。
适用于因ACEI副作用而不能耐受、高血压合并心力衰竭、肾脏病变及糖尿病患者。
ARB降压作用平稳,可与大多数降压药物合用（包括ACEI）[4]。
目前临床应用的药物主要有氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，各药具体参数见表2。
表2ARB类药物的具体参数
通用名氯沙坦厄贝沙坦替米沙坦缬沙坦
商品名科素亚安博维美卡素代文
规格（mg）501508080
适应症原发性高血压原发性高血压合原发性高血压轻、中度原发
并高血压的
型性高血压
糖尿病肾病
用法用量50mgQdPo150QdPo80mgQdPo80mgQdPo
不良反应轻微且短暂眩晕恶心呕胸痛流感样症状病毒感染中性
吐等眩晕关节痛粒细胞减少
氯沙坦与ACEI和CCB药物相比：
日服一次50-100mg氯沙坦的降压疗效显著强于日服一次50-100mg卡托普利。
日服一次氯沙坦50mg的降压疗效和日服一次依那普利20mg的降压疗效类似。
老年高血压患者（≥65岁），在12周治疗后，氯沙坦50-100mg日服一次的降压疗效与非洛地平缓释剂5-10mg相同.ARB与氢氯噻嗪的固定复方制剂,氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg（商品名海捷亚）降压的起效时间从单药氯沙坦的3周提前到1周，降压幅度也明显增加。
厄贝沙坦150mg/氢氯12.5mg（商品名安博诺）从厄贝沙坦单药的起效2周提前到1周，血压降到<90mmHg的反应率由单药的71%上升到86%，明显提高了达标率。
由于降压机制上的互补及合理的药物结合，明显提高了降压疗效并减轻了副作用[5]。
2.2钙离子拮抗剂（CCB）
CCB是一类对Ca²+经细胞膜上的慢通道进入细胞内具有选择性阻滞作用的药物。
自20世纪60～70年代CCB进入临床应用以来，目前已有40多个品种在临床得到广泛应用，是常用的抗高血压一线药物。
2.2.1对心肌的作用
（1）负性肌力作用：
CCB阻滞Ca²+内流，胞质内Ca²+浓度降低，心肌收缩力减弱而呈负性肌力作用。
二氢吡啶类药物扩张外周血管作用较强，引起外周血管阻力降低，使血压降低明显，反射性引起交感神经兴奋，从而抵消直接的负性肌力作用，甚至可能出现心肌收缩力增强现象。
（2）负性频率和负性传导作用：
CCB可减少Ca²+内流，既降低自律性，减慢心率，又减慢房室传导，延长有效不应期，呈负性频率和负性传导作用。
二氢吡啶类的负性频率作用可被其扩血管作用所引起的反射性心率增快抵消。
地尔硫卓类、维拉帕米类能延长房室结不应期并延缓其传导[6]。
（3）保护缺血心肌作用：
CCB能阻滞Ca²+内流，防止细胞内钙超负荷，保护线粒体功能，减少ATP消耗，抑制自由基产生和脂质过氧化，保护细胞膜功能，因而对缺血心肌有保护作用。
（4）抗心肌肥厚作用：
CCB能抑制Ang
、去甲肾上腺素、内皮素Ι等内源性物质的促生长作用，防止或逆转左心室肥厚；同时其负性肌力作用可舒张心肌，使左室舒张期顺应性增加，改善心室充盈，增加冠状动脉储备，减少室性心律失常的发生率，维持左室泵功能。
2.2.2对平滑肌的作用
血管的张力和收缩力在很大程度上取决于细胞对Ca²+的利用。
血管平滑肌的肌浆网发育较差，血管收缩时所需要的Ca²+主要来自细胞外，故血管平滑肌对CCB的阻滞作用很敏感。
CCB能明显舒张血管，主要舒张动脉血管，包括冠状动脉和肾、脑、肠系膜及肢体动脉，因而可增加冠状动脉血流量及侧支循环量，改善心绞痛的症状。
由于CCB对钙通道的抑制作用具有电压依赖性，因此对痉挛性收缩的血管扩张作用更强。
2.2.3对动脉粥样硬化的作用
CCB能明显减轻Ca²+离子超载引起的动脉壁损害，抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白质合成，增加血管顺应性，抑制脂质过氧化，保护内皮细胞。
2.2.4适应症
CCB的急性或慢性给药均有明显降压效果，适用于各型高血压，无耐药性，降压呈剂量依赖性，不引起直立性低血压，血压愈高降压效力愈强，但血压下降一般不低于正常水平[7]。
特别对于低肾素型高血压效果良好，但不同制剂的适应证稍有不同。
还可用于防治心绞痛，治疗心肌梗死和充血性心力衰竭。
临床常用药物Ιa类（二氢吡啶类）：
硝苯地平、左旋氨氯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平。
Ιb类：
地尔硫卓。
Ιc类：
维拉帕米。
各药具体参数见表3。
表3CCB类药物的具体参数
通用名
硝苯地平
氨氯地平
左旋氨氯地平
非洛地平
商品名
伲福达
络活喜
施慧达
波依定
规格（mg）
20
5
2.5
5
适应症
高血压，心绞痛
高血压，变异性心绞痛，慢性稳定性心绞痛
高血压，心绞痛
高血压，心绞痛
不良反应
踝、足与小腿肿胀，头痛，脸红，眼花等
潮红，疲劳水肿，眩晕，头痛，腹痛，恶心等
头痛，水肿，疲劳，失眠，恶心腹痛，面红等
头痛，潮红，周围性水肿，心动过速，心悸等
禁忌
对硝苯地平过敏者禁用
对二氢吡啶类药物或本品过敏者禁用
对二氢吡啶类钙拮抗剂过敏的病人禁用
对非洛地平及本品中任何成分中任一成分过敏者、失代偿性心衰、急性心肌梗死非稳定型心绞痛患者及妊娠期妇女
备注1伲福达应用先进的缓释技术从根本上改变了硝苯地平原本的药代动力学特征，显著减少了不良反应、治疗效益明确提高。
2H0T研究发现波依定对1-2级高血压具有良好的疗效，并能降低心血管事件发生率，常用剂量2.5-5mg／dH[6]。
2.2.5不良反应
CCB对脂质、糖代谢及电解质均无不良影响，耐受性、依从性良好，CCB主要不良反应是血管扩张所致的头痛、颜面潮红及踝部水肿、反射性心率增快，发生率小于10%，部分需停药。
便秘、牙龈增生等较少见[6]。
2.3利尿降压药
利尿剂自50年代进入临床作为基础降压药至今仍为临床常用。
其主要用于轻中度高血压,尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。
其可能的作用机制为初期抑制肾小管对钠离子和水的再吸收利尿排钠，减少血容量，使心输出量降低而降压。
持续用药数周后，血容量、体内钠总量和心输出量渐趋正常，主要通过血管平滑肌内钠离子含量降低，钠、钙离子交换减少，细胞内钙离子浓度降低，减弱小动脉平滑肌对去甲肾上腺素及Ang
等加压物质效应，从而使血管扩张而降压[7]。
利尿降压药对痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。
小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应[7]。
临床上常用药物：
噻嗪类药物氢氯噻嗪，磺胺类药物吲哒帕胺,袢利尿药呋塞米。
（1）噻嗪类药物应用最为普遍,以氢氯噻嗪为最，单独应用的降压疗效与其他降压药物相似，常用量氢氯噻嗪12.5-25mg口服，每日1次。
噻嗪类利尿剂毒性较低，但长期较大剂量应用可引起电解质紊乱、高尿酸血症、高脂异常、高血糖及血中尿素氮增高等；
（2）吲哒帕胺：
利尿作用很弱，但降低血压作用甚佳，该药临床用于1-2级高血压患者，单药疗效达69%，口服2.5mg／d，疗效不满意者可增加至5mg。
长期应用宜检测血K+浓度[8]，是一理想长效降压药,最适用于单纯收缩期高血压；（3）呋塞米的利钠排钾作用很强，主要用于高血压伴有肾功能不全者，或有钠潴留而噻嗪类利钠作用不明显,20-40mg口服,每日1-2次。
2.4肾上腺素受体阻断药
β受体阻滞剂非选择性β受体阻滞剂和选择性β1受体阻滞剂均可降低血压，而β2受体阻滞剂则无降低血压作用，表明阻滞β1受体与降压密切相关。
其降压作用机制可能与下列因素有关：
（1）β受体阻滞剂抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排血量减少，如持续给药，外周阻力降低，血压下降，β受体阻滞作用与其降压作用之间存在分离现象；
（2）阻滞交感神经，抑制去甲肾上腺素的释放；阻断肾脏β受体，抑制肾素释放；（3）压力感受器的再建等。
β受体阻滞剂的降压作用机制不是通过单一机制起作用，而是多种因素作用的结果[8]。
β受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压，尤其静息时心率较快（>80次/分）的中青年患者或合并心绞痛时。
β受体阻滞剂特别适用于对高血压病人卒中和冠心病（包括心性猝死）的一级预防,心肌梗死后的二级预防，降低心律不齐的发生率[7]。
目前临床常用药有具有β1选择性作用的美托洛尔、比索洛尔等，因对β2受体阻滞不明显而对支气管收缩和外周血管收缩较轻，比较适合于长期使用,剂量分别为美托洛尔25-50mg,日服2次；比索洛尔2.5-10mg，日服1次。
3常用抗高血压药物统计方法与结果
3.1统计方法
从2008年1-5月山西省心血管病医院门诊药房处方中随机抽取6331张，按照高血压药物通用名统计6331张处方中抗高血压药物的购进金额、用药频度（DDDS）、日均费用（DDDC）。
其中药物限定日剂量（DDD）参照《新编药物学》，结合药品说明书和临床实际用量而定。
用药频度（DDDS）=总用药量/该药DDD值；药品日均费用=药品金额总数/该药的DDDS。
3.2统计结果
见表4、表5。
表4各类抗高血压药物的用药频度和销售金额
药物类型品种DDDSDDDS排序总销售金额（元、%）DDDC（元）
CCB853088194970.78（35.9）1.79
β受体阻断药349372240656.74（15.3）0.82
利尿降压药32132435096.55（1.90）0.24
ARB513286476864.17（29.0）5.79
ACEI411069521096.86（8.20）1.90
复方制剂25644625650.95（9.7）4.54
表5各种抗高血压药物的用药频度和销售金额
药品名称规格DDD用药总量DDDSDDDS排序DDDC
（mg）（mg）（mg）（元）
美托洛尔片252510064004025610.44
左旋氨氯地平片2.52.5405601624423.12
吲达帕胺片2.52.521515860630.55
氢氯噻嗪片2525198600794440.02
硝苯地平缓释片2040213960534951.49
替米沙坦片8080330640413366.29
非洛地平缓释片5517150343074.14
美托洛尔缓释片9595355110373884.96
厄贝沙坦氢氯噻嗪片150150463800309295.93
依那普利胶囊55154003080100.79
厄贝沙坦片1501504357502905115.56
氯沙坦钾氢氯噻嗪片50501276002552122.87
氯沙坦钾片50501107502215137.15
氨氯地平片55108152163146.04
培哚普利片4479401985154.36
缬沙坦胶囊80801351201689167.02
贝那普利片10109290929173.73
硝苯地平控释片303025080836185.51
4讨论
4.1从表1中可以看到CCB和β受体阻滞剂是我院抗高血压药的主要用药品种，占总用药频率的66.6%，其中CCB用药频率最高，销售金额最多。
CCB的降压效果明显，副作用少，品种多，可选择性广，是抗高血压的首选药物之一。
4.2从表2中可看到目前使用的CCB主要是长效制剂，硝苯地平缓释片和硝苯地平控释片都具有降压效果长效、平稳、强大、服用方便、患者依从性好等优点，硝苯地平控释片依靠先进的控释技术使血药浓度在24小时内处于相对稳定状态，硝苯地平缓释片可在体内持续释药6-8小时，体内无蓄积作用，虽然硝苯地平控释片作用时间长于缓释片，但日均费用是缓释片的近4倍，而二者治疗高血压的药效相当，患者多用于缓释片。
4.3CCB氨氯地平具有良好的药代动力学性质，其半衰期为35小时，每日一次，解决了患者服药依从性，连续给药7—8天后血药浓度达到稳定，副作用少而轻。
CCB左旋氨氯地平的DDDS排序比氨氯地平高了12位。
由研究证明,在活体中,左旋体的药效是右旋体的784～1000倍,5mg的氨氯地平与2.5mg的左旋氨氯地平药效相当，但左旋氨氯地平的副作用减少，并且不经过肾脏，可以安全地用于肾功能不全者[9]，而日均费用又比氨氯地平少将近一半。
4.4美托洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，对于高血压患者，本品可明显降低直立位、平卧位及运动时的血压，作用持续24小时以上，且不会引起电解质紊乱，已基本取代普奈落尔等β受体阻断药，被临床广泛应用。
在统计数据时发现临床上多选用美托洛尔和CCB左旋氨氯地平联合用药，且美托洛尔DDDC仅有0.44元，因此美托洛尔DDDS排序占居第一。
但应用此类药物时,要注意在停药时,应逐渐减量,以免有“反跳现象”发生。
病人开始服用此类药时一定要多注意观察病人的心率,血压的变化,嘱咐病人要按时服药,不能突然停药[10]。
4.5吲达帕胺属于非噻嗪类利尿降压药,具有钙拮抗和利尿双重作用，且钙拮抗作用大于利尿作用。
降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量。
降压时，对心排血量、心率及心率影响小或无，长期使用很少影响肾小球过滤或肾血流量，且不影响血脂及碳水化合物的代谢。
其半衰期为14-18小时，一天只需用药一次，患者服药依从性增高，适用于轻、中度高血压患者。
由此可见，吲达帕胺是一类强效、长效、不良反应小、服用方便且价格便宜（DDDC为0.55元）的抗高血压药，因此其临床用药频率位居第三。
4.6ARB的日均费用是5.79元，ACEI的日均费用是1.90元，前者比后者多了近3倍，但ACEI的用药频率却排在ARB之后，这是因为ACEI虽然具有保护心肌,改善心脏收缩和舒张功能的作用,对逆转左心室肥厚的效果较好,在降压的同时还能纠正心力衰竭,并且对靶器官有保护作用,还能改善糖代谢,降压作用强,长期用药不产生耐药性[11]，但ARB作用与其相似，又不会引起下肢水肿、咳嗽等不良反应，并具有对抗心脏与血管重构等特点。
【参考文献】
[1]王明远,马建慧,陈虹.肾素-血管紧张素系统药物的研究进展.西北药学杂志.2006.21（3）:
144
[2]陈秋岑，胡世文，杨承建，樊一桥.抗高血压药物的研究进展和临床应用.
现代医药卫生.2006.22（20）:
3133
[3]余振球.掌握抗高血压药物的应用（三）.中国社区医师.2007.23（18）:
15
[4]冯建辉,周俊亮.高血压药物治疗进展.2007.18
（1）:
63
[5]郭玲，王丽华，李霞，李红.RAS系统抑制剂治疗高血压的研究进展.社区医学杂志.2006.4（6）:
40
[6]余振球.掌握抗高血压药物的应用
（二）.中国社区医师.2007.23（17）:
14
[7]华琦,刘力松.高血压的药物治疗.《中国临床医生》.2006.34（10）:
9
[8]余振球.掌握抗高血压药物的应用
（一）.中国社区医师.2007.23（16）:
13
[9]韩华清,贾桂仙,邬冬梅,赵耿明.施慧达治疗原发性高血压30例疗效观察.临床医药实践杂志.2006.15（12）:
896
[10]苏彩秀.我院门诊特保处方中抗高血压药使用分析.海峡药学.2006.8
（1）:
163
[11]黄敏,刘晖,冼志莲.门诊降压药物应用调查分析.现代医药卫生.2006.22（14）:
223
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