腹部闭合性损伤.docx

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腹部闭合性损伤

腹部闭合性损伤

腹部闭合性损伤常由外界暴力造成，受伤的方式有以下几种：

1、外力直接作用于腹前壁，将腹内器官向脊柱挤压。

可造成胃肠道的破裂、挫伤或肠系膜的撕裂伤，亦可造成肝、脾的破裂。

极少情况下因外力猛烈，被挤压的内脏向四周冲击，造成隔肌破裂，而使腹内某一脏器进入胸腔，形成膈疝。

2、外力作用于季肋部，造成肋骨骨折，骨断端向内移位，刺伤肝、脾等腹内脏器。

3、外力作用于腹部和盆腔，常伴有骨盆骨折，合并尿道、直肠、膀胱等器官损伤。

4、腹内脏器可因间接暴力而损伤，如高速行驶的车辆突然刹车时因惯性作用，某些脏器的固定部位发生撕裂伤，如肠系膜根部、空肠起始部等处。

一、伤员进入医院前急救措施

1、急救中心的值班护士接到120出车通知后，立即通知医师、护士、司机迅速出车，护士到达伤员损伤现场，首先观察受伤的方式。

2、观察伤员的全身情况，判断严重程度：

（1）护士观察病人时，要同时测量脉搏、血压。

若伤员处于精神紧张状态，面色苍白、出冷汗、皮肤发凉，无意识障碍，呼吸浅表急促，以胸式呼吸为主，测血压变化不大的情况下，护士配合医师由担架转运医院，途中护士要密切观察伤员的生命体征，开通气道，保持呼吸道通畅；建立静脉通道，补充血容量。

（2）若伤员出现呼吸困难，说明可能合并胸部损伤，护士应立即现场给予伤员氧气吸入。

（3）若伤员出现脉搏加快、变弱，血压下降，说明伤员有内脏出血，并且随着出血量的增加，可能伤员出现休克。

护士应就地迅速进行：

①给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，必要时采用气管插管；②开通静脉通道，补充盐水或糖水。

③执行医师的口头医嘱，给予血管活性药物等，如：

去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺。

3、转运病人的路途，伤员应平卧，足向车头，头部位于车尾，以免在救护车开动时的惯性作用使脑缺血；停车时护士要提醒司机要逐渐减速刹车，不要骤停。

担架搬运时也同样应以足部向前，上下坡（或楼梯）时要尽量保持平稳，勿使体位变动过大。

4、出诊护士要严密观察伤员的生命体征，病情变化、了解伤员的腹痛、恶心、呕吐、腹胀等情况。

5、护士在转运病人的途中，要注意安慰病人及家属，做好心理输导，减轻精神紧张状态。

二、伤员进入急救中心的急救措施

1、急救中心的值班护士在救护车出车后，立即做好迎接伤员的准备，备齐急救用物，器械、药物等。

2、值班护士听到救护车的鸣笛声，应迅速备急救车到停车位置准备迎接。

3、值班护士和随车医务人员共同将伤员送至急救中心抢救室，监测生命体征（TPBPR），检查呼吸道是否通畅，静脉输液是否顺利，简要了解伤情，重点观察体征，执行医师的口头医嘱和文书医嘱，进行初步处理。

4、医师在为伤员行全面细致地体检时或腹腔穿刺及灌洗术或治疗时护士必须当好医师的助手。

5、对伤情危重患者，护士一边予以紧急处理，一边及时通知有关医护人员进行抢救，必要时通知科主任。

需要手术时，要及时通知手术室，做好手术准备。

6、需要送伤员做辅助检查、化验、手术、住院时，护士应陪同至结束（一般是有跟随出车的护士）；具体步骤：

⑴需要做各项检查、化验等，护士应陪同检查结束，再送急救中心或住院病房。

⑵需要手术时，应迅速送至手术室，手术病人通道门口，再有巡回护士接病人入手术室。

⑶需要住院的病人急救中心的护士，应送病人到住院科室或重症监护病房，并与值班护士共同将伤员安排在舒适的病床上，再与值班护士进行伤员交接，完毕将属于急救中心物品和急救车送回急救中心，放回原处。

7、护士在送伤员做辅助检查、化验、手术、住院的路途中，不能间断吸氧和输液。

8、伤员由急救中心护士管理的整个过程，护士必须关心、体贴、安稳伤员，注意伤员及家属的心理护理。

三、伤员进入病房的护理措施

（一）重症监护病房

1、ICU护士接到急救中心或手术室的伤员转入信息后，首先准备相应的床单位。

2、患者入室即进行基本的交接班体检，重点了解以下情况。

（1）意识状态，瞳孔直径及对光反射，肢体活动状况等。

（2）体温、血压、脉搏、心电图、周围循环情况。

皮肤色泽、温度及完整度。

（3）呼吸状态、频率，吸氧情况。

（4）现有静脉通路及输入液体种类、滴入速度及药物。

（5）各种引流（导尿管，胃管，腹腔引流管等）的通畅度、量及颜色。

（6）药物过敏史、专科护理要求等。

3、严格执行ICU护理工作制度，根据病情决定一般监护和加强监护内容。

4、稳定病人的情绪，体会病人的心情，向病人解释每项监测的目的，消除其紧张情绪。

5、详细写好护理记录，护理小结，护理总结。

6、安置病人后向病人介绍主管医师及护士，与家属交谈，交待ICU病房监护特点、探视制度，留下联系电话及住址或病室外等候。

（二）普通病房

1、非手术护理：

伤员无手术指征或处于重危状态，不能耐受任何手术者。

（1）首先对伤员进行血压、脉搏、呼吸、体温的测试；关心、体贴、安稳病人，介绍科室及主治医生的情况，拉紧护患之间的关系。

（2）进行入院评估，找出护理问题，采取护理措施，严格执行护理程序。

（3）执行外科护理常规。

（4）严密观察患者血压、脉搏、呼吸、体温的变化。

（5）规范执行输血、输液的无菌技术操作程序，维持水、电解质平衡。

（6）执行医嘱，及早应用有效、足量的抗生素以控制感染；抗生素的应用做到现用现加，防止降低药效。

（7）遵医嘱实施胃肠减压、禁食；按照操作程序实施鼻饲法操作时，一定要检验胃管是否在胃内。

（8）遵医嘱应用止痛、镇静药时，应提醒医师，诊断未明者禁用止痛药物。

（9）注意体位引流和胃肠道功能的恢复，促使炎症早日局限、吸收。

2、手术护理：

伤员有明显内出血，应在积极纠正休克的同时及时手术止血或有明显内脏损伤征象者，需要立即手术探查腹腔或在非手术治疗、观察过程中，原有症状加重，腹膜炎有扩散趋势或经搬动、变换体位而引起病情迅速恶化者，亦应手术探查。

（1）、手术前：

决定病人手术时，护士应为伤员做好术前准备，包括备皮、各种药物过敏试验、术前用药等。

（2）、手术中：

护士要关心体贴病人，观察病情变化，器械护士和巡回护士要做到与手术医师配合默契；并做到及时与家属取得联系，给予安稳。

（3）、手术后：

执行外科手术后护理常规。

⑴、手术后去枕平卧6－8小时，血压平稳后，根据医嘱及病情决定平卧位或半卧位，有利于呼吸和引流。

⑵、生命体征的观察：

手术后回病房须即刻测量血压、脉搏、呼吸，以后定时按手术病人要求连续观察，平稳后改一日二次。

对手术吸收热的病人，要注意观察。

⑶、禁饮食，肠蠕动恢复后，遵医嘱拔胃管，逐渐给予流质饮食、半流质饮食、普通饮食。

⑷、各种引流管必须保持通畅，妥善固定，严密观察引流液的性质和量，并记录，有异常及时通知值班医师。

密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，观察有无腹痛，腹胀并给予及时处理。

⑸、手术后出血的观察：

严密观察伤口及各种引流管、敷料有无出血现象，如有异常及时通知主治医师。

⑹、维持水、电解质平衡，保持静脉输液畅通，观察并记录出入量，按时小结及总结。

⑺、镇静止痛：

适当应用止痛药，向病人做好解释工作，不可频繁使用。

⑻、加强口腔护理，保持皮肤清洁，保持被褥平整、舒适，防止褥疮发生。

⑼、做好心理护理，注意与病人沟通，使病人有良好的心态康复出院。

⑽、及时写好护理记录单，规范护理文书，提供法律依据。

腹部开放性损伤

腹部开放性损伤包括单纯腹壁伤及穿透性腹部伤。

一、腹壁损伤：

伤口达腹壁某一层，但未穿透腹膜，故不与腹膜相通。

（一）、医院前急救措施

1、院前急救程序参照腹部闭合性损伤，伤口用无菌敷料简单包扎。

2、根据伤情或医师的口头医嘱决定吸氧、输液。

3、途中密切观察病情变化，路途不平时，可用双手扶于伤口的两侧，以减轻疼痛和伤口损伤加重。

（二）、伤员进入急救中心处理措施

1、伤员进入急救中心的护理程序参照腹部闭合性损伤。

经检查排除穿透伤之后，即可行伤口的清创缝合。

创缝合时应注意按解剖层次逐层缝合。

2、单纯的腹壁伤，如不需要住院护士应向伤员交待清楚回家后的注意事项，如：

用药方法、保持敷料干燥、定期到医院换药、注意休息等。

（三）伤员住院后护理措施

1、参照腹部闭合性损伤实施护理程序，找出主要护理问题，实施护理措施，评价护理结果。

2、伤口每周换药2—3次，保持敷料干燥。

应用抗生素类药物输液时，做到现用现加，输液顺利。

3、应用一般护理记录单书写，做到及时、整洁、工整。

二、穿透性腹壁伤：

此类伤员，均有一处或数处可见腹部伤口与腹膜腔相通，或已贯穿腹部前后壁，伤口内有血液或胃肠道内容物外溢，或有某一内脏脱出。

多合并有内脏或大血管损伤，受伤早期多出现严重的出血及休克，晚期常发生弥漫性腹膜炎。

（一）医院前急救措施

1、参照腹部闭合性损伤出车。

2、到达现场后，首先观察伤员的意识状态，出血及休克。

给予氧气吸入，建立静脉通道，快速输液，增加血容量。

3、禁忌用任何器械探查伤口，脱出的内脏应以无菌敷料适当包扎，不应送回腹腔，以防增加感染机会或内脏继续脱出。

4、测试伤员的脉搏、血压；执行医师的口头医嘱，应用抗休克药物。

5、伤员死亡率的高低与治疗时间的迟早直接有关，即迅速抬病人至救护车。

6、转运病人的路途，伤员应平卧，头侧向一侧，防止呕吐物进入气管，引起窒息。

7、密切观察伤员的病情变化，安稳病人，给予关心和爱护。

8、护士尽量用双手扶于伤员腹部无菌敷料的左右两侧。

（二）伤员进入急救中心的急救措施

1、急救中心的急救程序参照腹部闭合性损伤。

2、伤员进入抢救室，值班护士应立即监测生命体征，密切观察病情变化。

执行医师的口头医嘱，同时联系有关科主任。

3、如为内脏损伤而无明显内出血征象，护士应积极配合医师对伤员进行抗休克治疗，同时通知手术室，待一般情况有所改善后进行手术。

4、大量内出血的伤员、应在抗休克治疗的同时争取时间手术探查。

5、护士必须将气道内分泌物及时吸出，保持呼吸道通畅；保证吸氧，输液顺利。

6、转送伤员至做各种检查及手术室的路途护理参照腹部闭合性损伤。

7、手术室护士接到急诊手术通知后，应立即做好各种手术准备，迎接急诊手术。

8、手术结束后，手术室护士应安全将病人送往ICU或外科病房，按照护理程序为病人实施整体护理，做好监护。

9、病房护士、尤其是ICU的护士，必须时刻根据病情和生命体征的变化，作出综合判断，详细记录。

10、加强出入量的记录，保持液体平衡。

注意引流管的通畅、性质及量。

11、病房护理程序参照腹部闭合性损伤，做好基础护理，注意与患者及家属思想交流的技巧。