全国优质服务基层行申报材料医院感染管理组织docx.docx

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3.5医院感染管理

c-1

新滩卫生院感染质控小组

为认真做好国家卫生健康委赴我省开展医疗机构感染防控问题,将全省医疗机构感染防控工作引向深入,推动感染风险治理营态化,经研究,决定开展全省医疗机构感染防控工作。

为提高我中心对院内感染的应对能力,从而达到有效的预防、及时控制和消除院内感染的危害,保障公众身体健康与生命安会,维护正常的医疗工作,结合我中心实际确保建设目标任务实现,现成立工作小组如下：

组长:

徐加书

副组长:

李艳红

成员:

占丽清韩逃刘飘红

占建峰兼任院感管理负责人

医院感染管理委员会的职责

1、医院感染控制科的主要职责:

（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准,拟定全院医院感染控制规划、工作计划,组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,经批准后,具体组织实施、监督和评价。

（2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

（3）负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境卫生、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定控制措施,并督导实施。

（4）对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析,提出控制措施,并组织实施。

（5）参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理,协助拟定合理用药的规章制度,并参与监督实施。

（6）对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。

（7）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态,并向全院通报。

医院感染流行。

乡镇卫生院感染管理制度

制定全院感染控制规划及管理制度,并组织实施

一、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用的消毒液进行采样监测,对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见措施。

三、组织召开医院感染管理小组会议,对有关医院感染问题进行讨论并提出对策。

四、负责医院人员的业务培训

五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况

六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测,凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品,消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”

产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

八、每季度检查卫生室一次,包括一次性卫生用品监测情况,毁形记录,各种无菌包内有无指示卡。

临床科室医院感染管理制度

一、按照消毒技术规范严格执行无菌技术操作。

二、发现感染病例,24小时内上报医院感染管理小组,有暴发流行趋势时应随时报告,

严格执行医疗废物管理制度,医疗垃圾应当及时分类收集并进行无害化处理。

四、合理应用抗生素。

力争控制在80%以下。

五、出现输液反应,应及时上报医院感染管理小组

六、执行标准化预防,做好双向保护,有被锐器刺伤后要立即处理,并报防保科备案。

七、被HIV.HBV污染后,严格执行卫生厅,《医疗机构利采供血机构预防和控制HNHB医源性感染消毒标准》。

c-2院感管理各项规章制度

一）门急诊消毒隔离制度

1、所有诊室必须设置流动水洗手设备。

2、各诊室应定时通风,诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁,被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

3、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。

听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒;血压计袖带每周由护土用消毒液进行擦拭消毒处理,体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

4、所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用。

做到一人一用一消毒或灭菌,并且清洁保存。

5、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、等要一人一用一消毒,用后立即用消毒液浸泡消毒,并干燥保存。

湿化瓶应每日更换湿化液。

6、无菌容器中的消毒液,由专人负责定期灭菌或更换。

碘酒、酒精等消毒液应密闭存放,每周更换二次,容器每周灭菌二次:

2%的戊二醛使用效期不得超过二周。

7、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

8、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按<中华人民共和国传染病防

治法>的规定,做到诊室、人员、时间、器械固定;肠道门诊应设立专用坐便器。

9、急诊留观病人发生医院感染时,应按要求于24小时内报医院感染管理小组。

10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按<医疗废物管理办法>规定收集、转运和最终处置,禁止与生活垃圾混放。

注射室消毒隔离制度

一、布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚,设置流动水洗手设备或手消毒液,每次注射前后应洗手或消毒手一次。

二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程,进行无菌操作前先洗手,衣帽整齐并且必须戴口罩。

三、注射时必须一人一针一管一用包括皮试）,用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内,同时注意个人职业防护,防止被针头刺伤。

四、室内用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次,每次30分钟以上;自然通风每日两次,每次30分钟,保持室内空气新鲜。

五、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放,每周更换二次,容器每周灭菌二次。

开启的无菌敷料罐等应每日更换。

六、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套。

无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。

对特殊感染病人应与一般病人分开注射,所用物品器械单独处理。

七、抽出的药液、启开的静脉用无菌液必须注明启用时间,超过4小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

启封的棉签包有效期24小时。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理进入治疗室人员必须衣帽整齐,操作前应洗手、戴口罩。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品,严格分开放置。

使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、室内每日用紫外线空气消毒机消毒室内空气每日1次,每次30分钟以上:

自然通风两次，每次30分钟，保持室内空气清新鲜。

四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间,超过4小时不得使用;启封抽各种溶媒超过24小时不得使用。

五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）;用后针头立即放入锐器盒内,针管及一次性输液器应放入专用容器内,其它医疗垃圾严格按<医疗废物管理办法>进行分类收集,凡不能回收的圾由后勤部统一进行处理。

新滩乡卫生院医疗废物分类管理制度

1.临科务人员要严格按照《疗度物管理条例》《医疗机构医归废物办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2.护士长负责木科室医务人员有关废管到识的训、指导、监督和管理。

3.护士长要加强对本科室医疗废物的管理,防止发生医疗废物泄漏丢失、买卖事件。

4.在进行医疗废物分类收集中,医务人员要加强自我防护、防止职业暴露。

5.临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6.医疗废物不得与生活垃圾混放,感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不得混和收集。

少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应在标签上注明。

医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色,生活垃圾包装袋为黑色。

7.盛装医疗废物前,应对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查,确保无破损、渗漏。

8.盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表有警示标识。

盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,采用有效的封口方式进行封口。

确保封口的紧密、严实,然后在每个包装袋（箱）上粘贴警示标识不同类别医疗废物的中文标签文标签的内容、科室、日期医疗废物类别。

9.包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10.隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。

11.图谱的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或字说明。

12.每天医疗废物交接完毕后,科室人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13.科室工作人员按照规定时间与医疗废物专职接受人员履行医疗废物资质、登记、并签名。

医疗废物登记本等资料保存3年医疗废物

内部交接登记制度。

①医疗废物运送人员应当对收集的医疗废物进行登记,登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。

登记资料保存三年以上。

②医疗废物运送人员在接收医疗废物时,应外观检查医疗废物的包装与标识,并盛装于周转箱内或桶内,不得打开包装袋取出医疗废物。

对包装破损、包装外表污染时应当重新包装。

对拒不按规定对医疗废物进行包装的,运送人员应当立即向感染管理科报告。

③实行危险废物转移联单管理,《危险废物转移联单》一式两份,每月一张,上饶市金川医疗废物集中处理处置中心的医疗废物运送人员和

我院医疗废物管理人员交接时共同填写,其联单分别保存,保存时间为五年。

一次性使用无菌医疗用品管理制度医院所用一次性使用无菌医疗用品必颚统次性使用无以疗用品只能用。

2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处的监督检查职责医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室各案,即《医器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》,建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度医院设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度,按期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,禁止与其它物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

5.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标识不符合标准,包装有破过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用,并按规定详细记录现场情况,必须及时留取样本送检,均应及时报告医院感染管理办公室发观不合格产品或可品时应线并及不得自行作退、换货处理。

c-3新滩乡卫生院质量与安全管理目标

一、医院质量与安全管理目标

1、逐步推行全面质量管理,建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保障体系。

2、强化科室及个人的自主质量管理,确保医疗护理安全降低医疗纠纷发生率,杜绝医疗事故发生。

3、加大临床路径实施力度,规范诊疗行为。

4、规范手卫生管理,提高依从性;预防控制医院感染,降低院感发生率。

5、加强输血管理,确保输血安全。

6、严格落实核心制度。

7、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

8、不断提高患者满意度,提升医院社会效益。

二、质量与安全管理指标

（一）医疗质量与安全指标

1、政府指令性任务完成率100%

2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

3、不良事件上报率100%,及时率100%

4、医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%

5、法定传染病报告率为100%,传染病报告及时率100%

6、非计划再次住院（手术）率同比下降

7、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特

殊治疗履行患者告知率100%

8、各种申请检查单书写合格率100%

9、医嘱、处方合格率≥95%

10、院内急会诊到位时间≤10分钟,普通会诊到位时间≤24

11、临床路径入组率≥50%,入组完成率≥70%

12、甲级病案率≥90%,无丙级病历

13、出院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%,患者出院后

7日归楷率100%

14、床位使用率≤93%

15、平均住院日≤10天

16、急诊危重患者抢救成功率≥80%,住院危重患者抢救成功率≥84%

17、入出院诊斷符合率≥95%

18、手术前后诊断符合率>95%

19、择期手术患者术前平均住院日≤3天

20、住院产妇死亡率≤0.02%,剖官产率<40%,非医学需要剖宫产率≤5%,纯母乳喂养率≥80%（妇产科）

21、麻醉死亡率≤0.02%

（二）护理质量与安全指标

1、查对流程执行错误发生例数为0

2、护理不良事件漏报例数为0

3、护理投诉发生例数为0

4、在岗护理人员年度考核覆盖率为100%

5、在岗护理人员年度考核合格率为100%

6、护理文书书写合格率≥98%

7、重点环节交接正确率≥98

8、非难免压疮发生率

9、住院患者难免压疮发生率≤0.14%

10、住院患者跌倒/坠床发生率≤0.11‰

11、用药错误发生率≤0.11%

12、新生儿产伤发生率0

13、患者对护理工作满意度≥98%

（三）医院感染质量与安全指标

1、医院感染发病（例次）率≤8%

2、医院感染现患（例次）率≤10%

3、医院感染漏报病例0

4、I类切口手术部位感染率≤1.5%

5、抗菌药物治疗前病原学送检率:

非限制级≥30%,限制级50%,特殊使用级≥80%

6、手卫生知识知晓率100%,手卫生依从性≥80%,洗手正确率≥95%

7、血管内导管相关血流感染发病率≤5%‰

8、呼吸机相关肺炎发病率≤20‰

9、导尿管相关泌尿系感染发病率≤10‰

（四）药事质量与安全指标

1、药品收入占医院总收入比例≤37%

2、基药、常药使用率≥80%

3、门诊处方抗菌药物比例≤20%

4、抗菌药物使用率:

门诊患者≤20%,急诊患者≤40%,住

5、住院患者抗菌药物使用强度40DD以下

6、I类切口预防性抗菌药物使用率≤30%,品种选择合理率100%,给药时机合理率100%,使用疗程合理率100%

（五）门诊质量管理指标

1、门诊及时开诊比例≥80%

2、门诊病历书写合格率≥90%

3、申请单书写合格率100%

4、大型X线设备检查阳性率≥50%

5、CT、MRI检查阳性率>60%

（六）行管、后勤管理指标

1、监控设备设施完好率100%

2、特种设备完好率100%

3、计量器具100%有计量检测合格标志,100%在有效期内

4、急救类、生命支持类装备完好率100%

c-42020年医院感染培训计划

一、培训目的

为了不断强化全体工作人员对预防医院感染的认识及知识水平,把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中,从而减少医院感染的发生,提商医疗护理质量,保证医疗安全。

二、培训对象

院感管理专职人员、医护、医技人员及后勤工作人员、后勤保洁人员

三、培训形式

院感科根据去年院感培训情况巩固培训成果,持续执行科级培训及院级培训,增强感染防控意识及水平。

四、培训内容

（1）院感管理专职人员及感控小组成员参加有关国家级、省市级医院感染管理知识培训,及时掌握医院感染防控的最新信息动态,

（2）医护、医技人员为重点培训对象,针对医务人员手卫生意识薄弱及多重酎药菌感染现状进行消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、多重酣药菌感染防控措施、医疗废物分类收集转运等知识

（3）后勤保洁人员重点进行消毒液配置方法、保洁用具分区使用保洁用具清洁消毒方法、医疗废物分类收集转运等知识培训

（4）针对新进医护人员,在上岗前进行医院感染管理知识进行岗前培训,重点为院感概念及诊断标准、消毒隔离制度、手卫生、个人职业防护等。

院感培训会议

c-5

相关人员知晓本部门岗位院感职责